儿童抗过敏药物的应用及严重.ppt

儿童抗过敏药物的应用及严重过敏反应的处理 新会区妇幼保健院方文 CompanyLogo 内容 CompanyLogo 过敏性疾病 CompanyLogo CompanyLogo 过敏进程 CompanyLogo 儿童过敏性疾病的诊断 完整的过敏原特异性诊断应该包括 1 病史及临床表现2 皮肤试验3 体外实验只有三者一致时才能做出准确的特异性诊断 不能单凭一两项即做出过敏原的诊断 CompanyLogo 过敏性疾病的治疗原则 1 避免接触过敏原2 教育与管理3 药物治疗4 免疫治疗 脱敏治疗 CompanyLogo 抗过敏药物 1 针对化学介质的药物 抗组胺药 白三烯拮抗剂2 肥大细胞膜稳定剂 酮替芬 色甘酸钠3 控制或拮抗过敏反应靶组织或靶器官的病理反应 平滑肌痉挛 2受体激动剂 茶碱类 抗胆碱类 组织水肿 钙剂 路丁 高渗葡萄糖 麻黄素等 肾上腺素 4 多种复合机制 肾上腺皮质激素 全身或局部 5 针对IgE的药物 抗IgE抗体6 中药 CompanyLogo 组胺和抗组胺药物 组胺是介导过敏反应的重要介质之一 以预防方式主要存在于肥大细胞和嗜碱细胞的颗粒中 引起细胞脱颗粒释放组胺的原因 过敏原与特异性IgE结合过敏毒素的作用多种物理和化学因素直接刺激 CompanyLogo 组胺和抗组胺药物 通过不同的受体介导 H1 与过敏反应相关H2 与胃酸分泌相关 组胺的作用 小血管扩张 血管通透性增加 平滑肌收缩 外分泌活动亢进 刺激感觉神经 抗组胺药的作用机制 与组胺竞争H1受体 对H2受体则无作用 故严格地说应称为H1受体拮抗剂 CompanyLogo 组胺和抗组胺药物 抗组胺药只适用于以组胺为主要炎症介质的速发型变态反应性疾病 新一代抗组胺药的特异性强 只作用于组胺受体 对其他受体的作用较弱 传统抗组胺药的特异性差 除组胺外对其他受体也有作用 故在其他领域也有作用 麻醉 抗晕动 抗焦虑 抗抑郁等 抗组胺药的非H1受体效应 抑制介质释放等 CompanyLogo 组胺和抗组胺药物 根据其对中枢神经系统的作用分类 第一代抗组胺药 氯苯那敏 扑尔敏 苯海拉明 异丙嗪 赛庚啶 酮替芬等 第二代抗组胺药 非镇静类抗组胺药氯雷他定 西替利嗪 咪唑斯汀 特非那丁 阿司咪唑等 第三代抗组胺药 改良第二代抗组胺药 CompanyLogo 第一代抗组胺药物 传统抗组胺药或镇静类抗组胺药 多为亲脂性的小分子化合物 易透过血脑屏障作用于中枢H1受体而产生明显的镇静作用 2 3小时起效 还具有抗胆碱能 镇吐等作用 用于感冒复方药物 如扑尔敏 代表性药物有 氯苯那敏 苯海拉明 异丙嗪 赛庚啶 酮替芬等 WHO警告非那根不能应用于2岁以下儿童 CompanyLogo 第二代抗组胺药物 非镇静类抗组胺药 由于其不易透过血脑屏障 嗜睡副作用较第一代明显减弱或消失 起效快 一小时内起效 代表性药物 氯雷他定 西替利嗪 咪唑斯汀 特非那定 阿斯咪唑等 CompanyLogo 第三代抗组胺药物 此类药物多为第二代抗组胺药物的活性产物 主要体现为中枢镇静作用进一步减弱 服药量减少 与第二代疗效近似 一般认为该类药物具有明确的抗炎效能 无中枢镇静及心脏毒性作用 其代谢不依赖细胞色素P450酶 代表性药物 地氯雷他定 左西替利嗪 非索那定等 CompanyLogo 抗组胺药的儿童药代动力学特征 在儿童这个特殊人群所进行的抗组胺药药代动力学研究很少 尤其是在婴幼儿 目前临床应用的40余种抗组胺药中 仅10余种有儿童的相关研究资料 其中多数为第二 第三代抗组胺药 第一代抗组胺药虽然仍广泛用于儿童 但对其在儿童的药代谢动力学特点了解甚少 一般认为有以下共同特征 CompanyLogo 抗组胺药的儿童药代动力学特征 口服易吸收 1 3h达血药浓度高峰 服药后2 3h起效 较第二 第三代抗组胺药慢 儿童半衰期和作用持续时间较成人短 所有第一代抗组胺药均需在肝脏经细胞色素P450酶代谢 因此同时合用P450酶底物 如红霉素 酮康唑等 或抑制剂可以使抗组胺药在体内蓄积而产生不良反应 CompanyLogo 抗组胺药的儿童药代动力学特征 第二 第三代抗组胺药的代谢与第一代不尽相同 儿童口服容易吸收 1 2h达到血峰浓度 多数在服药后1h内起效 作用持续时间长达24h 大部分第二 第三代抗组胺药经肝脏首过代谢 需P450酶的参与 但西替利嗪 左西替利嗪和非索非那定则不经肝脏而主要以原型通过尿 粪便排泄 CompanyLogo 抗组胺药物的联合使用 一种效果不好 可以换用另外一类 必要时可以两种合用 如肝代谢 氯雷他定 肾排泄 西替利嗪 第一代可以和第二代合用 CompanyLogo 抗组胺药物的副作用 中枢抑制作用引起嗜睡 抑郁 疲乏或注意力不集中等不良反应 长时间使用可影响婴幼儿认知功能发育和学龄儿童的学习表现 部分儿童可出现与抑制相反的激惹 多动和抽搐等症状 抗胆碱作用使用后常发生H1受体外的其它药理作用 如口干 视力模糊 心动过速和水钠潴留等 心脏副作用由于同时具有抗毒蕈碱和肾上腺能 受体阻断作用 第一代抗组胺药可引起窦性心动过速 反射性心动过速 QT间期延长等心脏毒性反应 体重增加赛庚啶尚可作用于5羟色胺受体 长期使用可因食欲增强而增加体重 CompanyLogo 儿童应用抗组胺药的安全性 抗组胺药是目前治疗各种变态反应性疾病的一线药物 有关第一代抗组胺药治疗过敏性疾病的有效性一直存在争议 主要原因在于早期所进行的研究存在设计缺陷或无法满足现代临床研究的标准 其结果缺乏循证医学的支持 尽管如此 第一代抗组胺药目前仍用于治疗荨麻疹 过敏性鼻炎及抢救过敏性休克等 其优势在于部分第一代抗组胺药有肠道外剂型 如氯苯那敏 苯海拉明等 且可用于2岁以下婴儿 其中羟嗪是英国批准用于1岁以下儿童惟一的抗组胺药 CompanyLogo 白三烯和白三烯受体拮抗剂 半胱氨酰白三烯是强有力的炎症介质 产生于肥大细胞 嗜碱性粒细胞 嗜酸性粒细胞 单核巨噬细胞等 作用 平滑肌收缩 增加粘液分泌 小血管扩张 血管通透性增加 促进嗜酸性粒细胞等炎症细胞向气管粘膜游走 白三烯受体拮抗剂 顺尔宁 CompanyLogo 肥大细胞膜稳定剂 色甘酸钠 稳定肥大细胞膜作用 阻止介质释放 酮替芬 除抗组胺作用外 兼有稳定肥大细胞膜作用 CompanyLogo 抗过敏药物在儿科疾病中的应用 荨麻疹过敏性鼻炎变应性皮炎支气管哮喘 CompanyLogo 内容 CompanyLogo 严重过敏反应 Anaphylaxis 定义 严重的 危及生命的全身或系统性的超敏反应 国内译为过敏性休克 Anaphylacticshock CompanyLogo 严重过敏反应 Anaphylaxis CompanyLogo 发生机制 一般通过I型变态反应机制诱发 主要由IgE介导的肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒释放的活性介质和炎性细胞募集所致 亦称为 过敏引起的严重过敏反应 对于非免疫机制引起的反应 世界变态反应组织 WAO 建议用 非过敏引起的严重过敏反应 代替过去的 类过敏反应 CompanyLogo 常见诱发原因 食物 花生 坚果 牛奶 鱼等 药物 抗生素 肌松药 放射造影剂 中药注射剂 乳胶等 昆虫 特异性免疫治疗 CompanyLogo 严重过敏反应的临床表现 数分钟内出现症状 一般在5 30分钟内达到高峰 偶尔可持续数天 常累及皮肤 呼吸 心血管 胃肠道等多个系统 出现皮疹 全身性荨麻疹 气促 喘息 咳嗽 心动过速 低血压 腹痛 呕吐等 严重者出现过敏性休克 呼吸窘迫 喉头水肿引起窒息 甚至导致死亡 部分患者的临床表现可以为双相性 CompanyLogo CompanyLogo CompanyLogo 多数严重过敏反应 尤其是儿童 具有皮肤症状或体征 瘙痒 尤其是手掌 足底 头部的瘙痒 可能是严重过敏反应即将发生的早期征兆 但要注意缺乏皮肤表现并不代表不会进展为严重过敏反应 CompanyLogo 鉴别诊断 虚脱概念 有的病人突然表现恶心 头晕 面色苍白 呼吸表浅 全身出冷汗 肌肉松弛 周身无力 往往突然瘫倒在地 有的伴有意识不清 这就是虚脱的表现 当有大量吐泻 失血和某些不幸因素的强烈刺激等 都会导致心脏和血管的急性功能障碍而引起暂时性虚脱 处理 发现病人虚脱 应立即安置平卧休息 给予温热茶水或糖水饮用 并用手指掐压人中 内关 合谷等穴位 或是针刺合谷 足三里等 都有助于急救病人 经过上述处理 一般很快即可恢复 严重者静脉补液 CompanyLogo 鉴别诊断 晕血症概念 晕血症非器质性疾病 而是一种心理疾病 属于恐惧症中的一种 晕血症又叫 血液恐怖症 是指病人由于见到血液而产生的晕厥现象 主要表现为头晕 恶心 目眩 心悸 继而面色苍白 出冷汗 四肢厥冷 血压降低 脉搏细弱 甚至突然意识丧失 处理 施救时应首先将患者平卧 喂饮温开水或糖水 休息10 15分钟 一般可以恢复 必要时需给予药物抢救治疗 CompanyLogo 鉴别诊断 输液反应最常见的输液反应发热反应 系静脉输液时由致热源 药物 杂质 药液温度过低 药液浓度过高及输液速度过快等因素引起 发热反应的临床表现 主要为发冷 寒战 面部和四肢发绀 继而发热 体温可达41 42 可伴恶心 呕吐 头痛 头昏 烦躁不安 谵妄等 严重者可有昏迷 血压下降 出现休克和呼吸衰竭等症状而导致死亡 CompanyLogo 防治方法 1 反应轻者可减慢输液速度 注意保暖 适当增加盖被或给热水袋 重者须立即停止输液 高热者给以物理降温 必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗 针刺合谷 内关穴 2 输液器必须做好除去热原的处理 CompanyLogo 常见的输液反应类型1热原反应2热原样反应3过敏反应4细菌污染引起一时难以鉴别 怎么办 输液反应中过敏反应最易危及生命 按药物过敏处理 CompanyLogo 致死原因 急性呼吸道梗阻循环系统衰竭 CompanyLogo 处理流程 CompanyLogo CompanyLogo 迅速治疗非常关键 首选肾上腺素 其余均为辅助治疗肾上腺素 有呼吸和 或循环系统症状者应该立即肌注肾上腺素 剂量0 01mg kg 单次最大剂量0 5mg 需要时5 15分钟重复使用 并调整剂量至产生临床效应 如有开放的静脉通路 则可通过静脉给药 CompanyLogo 肾上腺素使用方法 肌肉注射英国指南推荐 首选肌肉注射给予肾上腺素 成人剂量为每次0 5mg 即1 1 000的肾上腺素0 5mL 最佳部位为股外侧肌 推荐肌肉注射的原因在于 相对更安全 不需要建立静脉通道 肌肉注射技术容易掌握 另外一篇文献 Anaphylacticshock mechanismsandtreatment 该文献中提到 在英国是以肌肉注射为首选 而在美国和瑞典等国家 则推荐首选皮下注射 这可能也是咱们国内常用的给药方式 CompanyLogo 肾上腺素使用方法 同时文献中也指出 目前尚没有证据能够证明这两种给药方式哪种更合适 而这可能也是造成目前肾上腺素给药方式 混乱 的主要原因 静脉注射肾上腺素确实是治疗过敏性休克时的一种给药方式 但是在使用时必须注意很多问题 首先 对于诊断不明确的患者 给药肾上腺素的风险很高 这类患者应该首选肌肉或皮下注射 另外 必须了解 对于存在自主循环的患者 静脉注射肾上腺素可能导致致命性低血压 心律失常和心肌缺血等 使用时必须谨慎 静脉使用肾上腺素时 必须监测心电 血压及血氧饱和度 CompanyLogo 肾上腺素使用方法 对于需要重复给予肌肉注射肾上腺素的患者 静脉注射肾上腺素可能获益 而对于需要重复接受静脉注射者 应该考虑开始静脉滴注 静脉注射肾上腺素的成人剂量为每次0 05mg 即1 10 000的肾上腺素0 5mL 这里必须注意 我们现在常规使用的肾