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外科手术学基础 第四军医大学西京医院 实验外科 基础外科手术学 教研室 外科手术学是人手通过使用各种器械 仪器 窥镜和射线等对伤病组织器官进行切除 修补 重建或移植等操作技术 研究其方法的一门学科 总论 一 定义 手术 外科综合治疗的重要手段 但不是唯一的 本身是一种创伤 可能引起局部或全身的副创伤 需要精湛操作技巧 丰富的医学知识和经验要求术前诊断 明确术前准备 完善手术方案 正确局部解剖 熟悉技术操作 熟练无菌观念 严格手术部位 准确术中麻醉 理想术后处理 得力手术学基础内容基础理论 解剖 局解 生理 病理等 基本知识 无菌技术 基本操作方法基本技能 切开 止血 分离 结扎 缝合 二 手术在外科中的地位 1 根据伤病程度 急救 争分夺秒 现场手术 大出血窒息气管切开急诊 迅速实施 胃穿孔 枪弹伤限期 经过术前准备 恶性肿瘤根治择期 选择有利时机 单纯疝修补 2 根据术区细菌程度 无菌手术 I 完全无菌状态下的手术 疝修补污染手术 II 术中可能被污染的手术 兰尾切除感染手术 III 在感染环境下完成的手术 脓肿切开 3 根据范围和性质 根治性 完全切除病变组织姑息性 不能完全或直接切除 只能减小病变组织或减轻病员痛苦 4 根据手术能否一次完成 一期手术 指一次手术治愈 大多数二期手术 指一个手术需要二次或多次方能达到治愈的手术 三 手术分类 缝合 一期 初期延期 清创后4 7天二期 伤后8天 再清创缝合愈合 一期 如期二期 肉芽充填后三期 感染伤口新鲜后再次清创缝合愈合等级 甲级 甲 一期愈合 无不良反应乙级 乙 有不良反应但仍能自行愈合丙级 丙 化脓感染 切开引流后愈合表示 手术分类 愈合等级I 甲III 甲II 乙 四 缝合与愈合 影响手术愈合因素 全身 1 年龄2 营养3 激素水平4 术中术后情况5 用药局部 1 局部血循2 异物感染3 制动及活动4 换药及处理 1 正确掌握手术适应征2 遵循基础及临床理论指导手术3 严格无菌 微创技术4 合理拟定手术方案5 重视围手术期处理6 通力合作 密切配合 力戒粗疏 五 手术治疗基本原则 1 定义 是防止细菌进入术野 避免术后感染所采取的一系列措施 操作方法和规则的总称 2 基本概念 无菌 杀灭一切活的微生物 物理 化学消毒 杀灭病原微生物达到无害 常用消毒剂抗菌 杀灭或抑制活组织内的微生物生长繁殖 外科无菌技术 3 历史无菌技术在外科史上的几次飞跃19世纪前叶 手术感染无一例外 截肢死亡率 50 中叶 lister提出 抗菌术 感染率15 末叶 发明高压蒸气无菌 Bergman 消毒技术20世纪 高科技无菌 消毒4 细菌来源及控制措施来源控制措施空气 灰尘带菌空气净化 更衣 少走动气味 说话 咳嗽戴口罩 少讲话接触 术者 表面刷 泡子 戴口罩术野皮肤脏器消毒 铺巾 保护伤口器械敷科药物无菌 防感染感染区域 污染手术无菌操作 防扩散 5 无菌方法 1 机械 刷手 隔离衣 净化空气 2 物理 高温 蛋白凝固 细菌酶 膜破坏 煮沸 简单有效15 30分钟 高压蒸气 最有效 高压蒸气灭菌 真空泵 去掉98 的空气后导入高压蒸气 130 134 干热法 利用烤箱 火烧 急用 95 酒精烧 照射 紫外线 消毒房间电离辐射 适用于不耐高温物品气体熏蒸 福尔吗林 3 化学其效能随种类 浓度 表面张力 渗透能力和接触时间的不同而效果各异 杀菌作用与刺激性和毒性呈正相关 表I 2常用消毒剂的消毒效能与重要特性 好 有 无 高效消毒剂可达到灭菌要求 一 一般准备 洗手衣 裤 鞋 指甲 口罩 帽子二 刷手 原则 1 由下至上 手指重点刷2 冲洗干净 肥皂勿留下3 刷洗三遍 不必换刷 5分钟 4 上臂中下 手巾拭干换肢翻面擦三 泡手 75 酒精 1 1000洁尔灭 5分钟1 5000洗必太 3分钟 手术人员的无菌准备 四 穿无菌手术衣和戴手套五 连续手术及紧急手术更衣法 掌握 六 手术器械及敷料的准备七 手术区的准备1 备皮 清洁2 健康无破溃及感染 头部手术 颈部手术 胸部手术 腰部手术 上腹部手术 下腹部手术 会阴部手术 四肢手术 1 分清有菌和无菌区 清洁 污染手术不同室2 手术衣 无菌单湿透应补铺 污染物不上台3 术者手勿接触皮肤 手套破及时更换 手破不上台 皮周感染不能做4 切口 保护切口 切开缝合前再消毒5 切空腔脏器 脓肿 防污染6 巡回 监督 有问题及时纠正7 术中要安静 少讲话 有感冒勿上台8 参观者应离手术台或手术者30cm 不能站高 不许串手术间 手术中的无菌原则 安排 器械使用 结扎 缝合拆线 小课切开 止血 显露及引流 大课一 切开1 切口 显露好 近病变 易探查损伤小 避神经血管沿纤维少切断外形好 顺皮纹 张力小 疤痕少 绕关节2 注意事项 绷紧皮肤切的利起止刀垂移行斜深度一致分层切腔膜切开防伤脏 基本操作 结扎 Ligation 1 结的种类 单 方 三迭 外科 假 滑 2 方式 单手 双手 持钳3 结扎方法 单纯贯穿 各种打结法 方结 外科 结 三重结 假结 滑结 二 止血目的 少失血 术野清 防损伤 利手术 防术后血肿 防感染方法 1 结扎 单纯 中 小血管 快 准 少 缝扎 中 小血管 稳定 损伤组织多 双重 大 中血管 单扎 缝扎 三钳法2 压迫 渗血 暂止 填塞3 电凝 高频电流 凝固渗血点 快 省时 可靠性差4 止血剂 渗血创面 明胶海绵 生物胶 粘合剂 骨蜡5 临时血管阻断 止血带 橡皮 袖带血管夹 银夹 永久 血管夹 暂 6 血管再通 吻合 修补 三 解剖分离目的 显露 游离 修复 切除方法 钝性 刀柄 剪刀 止血钳 平面不整 损伤大锐性 刀 剪垂直切割 边齐 损伤小四 显露 目的 清楚术野 便于操作 保证安全方法 体位 平卧 侧卧 俯卧 等器械 拉钩 牵引注意加垫 皮纹 皮肤张力线 皮肤切开 切开皮肤的下刀法 切开皮肤前绷紧皮肤 切开筋膜 切开 切一小口 分离 剪开 切开肌肉 五 切口的保护 手术中应保持最小暴露 切开后也应将清洁和污染区分开 如皮肤 胃肠道六 引流 是外科治疗的重要方法 是指术中对大中小腔隙或可疑腔隙中半埋置胶管 纱布卷 硅胶管或橡皮片等的方法 被动 液压 虹吸主动 负压吸引种类 橡皮片 油沙 香烟 橡皮管注意点 1 严格掌握适应征2 位置正确3 固定好 易拔出4 通畅5 24 48小时拔除 内腔引流2周拔 七 缝合 缝合线种类及优缺点一览 缝合方法 毯边缝合 皮肤移植 胃肠后壁 连续缝合 腹 膜 胃肠 间断缝合 一般组织 褥式 水平 内翻 水平 外翻 间断 外翻 褥式 间断垂直 间断 内翻 褥式 荷包缝合 穿过减张缝线 8 字形缝合 筋膜 肌腱 肌肉 减张 腹部 其张力大的伤口 一 术者 operator 主刀 全面负责手术的工作 包括 决定手术方法 完成切开 除 修复 二 助手 Assistant 主要配合术者实施手术 听从术者指挥 完成消毒 显露 一般不完成单独操作 与器械助手可同时洗手 三 器械 Scrubnurse 由护士或医生完成 最先洗手 整理器械台 协助助手进行消毒 铺巾 清点器械 纱布数目 防止遗留体内 四 麻醉 Anesthetist 术前全面了解患者与术者协商其麻醉方法 专心麻醉 患者未清醒手术未结束 不允许离开患者 手术人员的分工职责 手术记录要求及格式 1 体位 消毒 切口部位及解解剖层次 2 病变所见手术步骤处理方法 绘图 3 缝合方法引流种类包扎方式物品清点 4 术中情况失血量麻醉效果 5 术中用药 6 标本肉眼所见是否病检 7术者签字记录日期及时间 手术台 器械 麻醉师 助手 1 助手