急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断标准-2012柏林ppt课件.ppt

急性呼吸窘迫综合征 ARDS 诊断标准 2012年柏林会议解读 ESICMARDS TheBerlindefinitionofARDS anexpandedrationale justification andsupplementarymaterial ARDS理解 ARDS是由各种内源性及外源性损伤因素导致肺泡毛细血管屏障严重受损 产生间质性水肿及肺泡水肿 并在肺泡表面形成透明膜 进展为肺纤维化 这种水肿为富含蛋白的渗出性肺水肿 与心源性肺水肿有本质的区别 产生一系列临床症状 如呼吸急促 呼吸窘迫 顽固性低氧血症 进行性低氧血症等 最佳的诊断标准应是能够确认其具备肺泡 毛细血管屏障的破坏及透明膜的形成 但在临床上无法做到这点 ARDS理解 20世纪70 80年代初期 人们根据Ashbaugh等病例报告 认为ARDS至少应包括以下几个方面 1 严重呼吸困难 呼吸急促 2 顽固性低氧血症 吸氧不能纠正 3 肺顺应性下降 4 胸片示弥散性肺泡浸润影 5 尸检时肺部充血 不张 间质及肺泡出血及水肿 肺透明膜形成 这一标准为最原始的标准 无确切数值 临床难以诊断 ARDS介绍 ARDS理解 AECC中两肺浸润影指肺水肿 包括轻度小叶性肺水肿须避免待全肺呈大白肺时才诊断肺水肿 我国多数单位有这种倾向 大白肺时方诊断为时已晚 已延误抢救时机 据国外统计ARDS患者胸片呈现大白肺改变的 大约只占10 故当pa O2 FiO2 300mmHg时即须注意胸片有无渗出影 只要两侧均有渗出影 就应高度怀疑ALI 若pa O2 FiO2 200mmHg 须高度怀疑ARDS 若能确诊胸片渗出影为肺水肿 则可确诊ALI ARDS肺水肿的胸片诊断有赖于医师丰富的阅片经验 不同的医师阅片结果往往会出现差异 ARDS理解 机械通气仍是ARDS最常用和最有效的手段 自呼吸机应用于ARDS后 使其死亡率由最初的90 降至70 左右 辅以其他的治疗措施可使死亡率降至50 以下 2005年全国小儿流行病学协作组调查研究表明 ARDS患病率1 42 占PICU 病死率为62 9 ARDS理解 近年来 全球应用AECCALI ARDS诊断标准进行了大量的临床研究 尤其是北美ARDS协作网进行了大量的研究 如 1 小潮气量研究 2 保守补液研究3 高PEEP研究4 肺复张研究5 糖皮质激素研究 19 均由该协作网进行 他们均采用AECCALI ARDS诊断标准进行研究 有效推动了ARDS救治技术的进步 AECC ARDS有关质疑 急性发病的呼吸衰竭 时限 ALI的标准可能使临床医师理解错误 回顾性分析病人 结合尸解有弥漫性肺泡损伤 按照标准 其敏感性为75 特异性为84 按照严格标准每日观察 双肺侵润病变 其敏感性为84 特异性为51 ARDS有待完善 AECC ARDS有关质疑 氧合指数 PaO2 FiO2 可因吸氧浓度的不同和呼吸机参数的变化而变化特别是PEEP 胸片 阅片者 临床医师 放射医师 对浸润性病变的理解可能不一致 PAWP典型的ARDS患者可因胸膜压高或快速的液体复苏而使PAWP增加 概述 2012年柏林关于ARDS的定义 诊断标准 对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和补充 会议是由欧洲危重病医学学会发起 并得到美国胸科学会和美国危重病医学学会认可 文章发表 IntensiveCareMed 2012 38 1573 1582 柏林ARDS诊断标准制定原则 柏林ARDS的概念 ARDS是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性肺损伤 特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性增加和含气肺组织的减少 这一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺的透光度减低 并伴有一系列生理机能的紊乱 包括 混合肺静脉血增多 生理死腔增多 呼吸系统顺应性下降 形态学最明显的特征是在急性期肺水肿 炎性变化 肺透明膜形成和肺泡出血 例如 弥漫性肺泡损害 引起ARDS的危险因素 柏林ARDS的诊断标准 a胸片或CTb如海拔高高超过1千米要做校正PaO2 FiO2 大气压 760 c轻型病人可考虑无创通气 柏林2012 ARDS的治疗流程 30025020015010050 重度ARDS 中度ARDS 轻度ARDS 低潮气量通气 无创通气 低 中等水平PEEP 损伤程度逐渐增加 高水平等水平PEEP 神经肌肉阻滞剂 高频通气 腑卧位通气 体外清除CO2 体外膜肺 治疗措施逐步加强 PaO2 FiO2氧合指数 柏林ARDS的概念 应用新标准的ARDS分度对上述病例进行系统分析发现 ARDS病死率轻度为27 95 CI为24 30 中度为32 95 CI为29 34 重度为45 95 CI为42 48 三者比较差异有统计学意义 P 0 001 经与AECC标准进行统计学分析发现 新标准对于预测ARDS病死率具有更高的有效度 故获得了欧美危重病学界的一致认可 也为制定以循证医学为基础更加精准的严重疾病综合征提供了新的模式 柏林ARDS讨论最后未采用的议题 氧合状态的评定最小FiO2的界定 SpO2 FiO2 较高水平的PEEP的界定影像学检查肺部CT 胸片透光度减低区域3 4象限 电子阻抗扫描 水肿原因的检查肺血管外液体的测量 炎性标记物 IL 6等 基因标记物肺动力学检查胸膜压 肺内死腔 呼吸系统顺应性 每分通气量病理学检查肺活检弥漫性肺泡损伤的特征 儿科ARDS标准的应用与修正 儿科ARDS诊断标准目前一直在沿用AECCARDS标准 事实上 从1994年美国AECCARDS标准开始 ARDS诊断已经考虑到了儿科因素 但儿科确有自己的特征 美国小儿ALI及脓毒症协作网和欧洲小儿新生儿危重症学会所作的关于小儿ALI ARDS的临床多中心研究 他们对AECCALI ARDS诊断标准作了修订并应用于临床研究 该标准的特点为可以应用非创伤手段如氧饱和度 SpO2 与FiO2比值 SpO2 FiO2 来替代pa O2 FiO2 pa O2 FiO2 儿科ARDS标准的应用与修正 具体如下 1 低氧血症急性起病 2 胸片示两肺浸润影 3 无充血性心力衰竭证据 4 持续低氧血症 ALI pa O2 FiO2300mmHg 或当SpO2低于98 时 SpO2 FiO2315mmHg ARDS pa O2 FiO2200mmHg 或当SpO2低于98 时 SpO2 FiO2235mmHg 儿科ARDS标准的应用与修正 Thomas等 23 通过对255例肺部疾病患儿进行研究 应用公式 氧合指数 FiO2 平均呼吸道压 100 pa O2 提出氧饱和度指数 FiO2 平均呼吸道压 100 SpO 并应用AECCARDS标准作参照 研究发现 1 当SpO2 FiO2 253时 可作为ALI的氧合诊断标准 212时 可作为ARDS的氧