11、22以来生产安全事故专题通报(20150713)PPT课件.pptx

11 22 以来安全事故 专题通报 安全监管局2015年7月 3 26 2020 1 第三部分 下一步工作措施和建议 主要内容 第一部分 11 22 以来安全事故概况 第二部分 2 事故暴露出的主要问题 3 26 2020 一 事故多发的势头仍在延续 二 同类事故重复发生三 承包商事故居高不下四 三违 事故频发 3 第一部分 11 22 以来生产安全事故概况 3 26 2020 11 22 以来生产安全事故总体情况 11 22 之后 安全生产事故集中爆发从2013年11月22日截至2015年6月22日 19个月 发生安全事故27起 月均1 4起事故 死亡35人 月均死亡1 8人 4 3 26 2020 2014年 发生事故19起 月均1 6起 死亡27人 月均死亡2 3人 与2013年相比 不含 11 22 事故增加6起 上升46 死亡人数增加11人 上升69 2014年生产安全事故情况 5 3 26 2020 2015年上半年 发生7起事故 月均事故1起 死亡6人 月均死亡1人 与2014年同期相比 事故减少4起 下降33 死亡人数减少14人 下降70 但4月以来 事故呈现加速上升势头 3个月内 发生6起事故 月均事故2起 月均事故起数已超过2014年 死亡5人 死亡1 7人 月均死亡人数也接近2014年 事故多发势头仍在延续 2015年生产安全事故情况 6 3 26 2020 海因里希安全法则 1件重大的事故背后必有29件轻度的事故 还有300件潜在的隐患 死亡 1 医疗 列入工伤记录29 未遂事件 300 海因里希法则揭示的规律 如对潜在性事故毫无觉察 对已经发生的事故麻木不仁 结果必将是导致无法挽回的损失 7 根据2014年和2015年上半年安全事故高发频发的势头 如再不采取坚决措施 还将会发生更严重事故 3 26 2020 二 同类性质的事故重复发生 8 27起事故中 24起属重复发生事故 占89 前3位的为泄漏火灾爆炸 中毒窒息和高处坠落事故 泄漏火灾爆炸事故7起 中毒窒息事故5起 高处坠落事故5起 3 26 2020 泄漏火灾爆炸事故7起 占27起事故的26 2014年3月3日广东石油食堂闪爆事故 2014年6月9日扬子石化酸性水罐区闪爆事故 2014年7月25日上海石化污水罐爆炸事故 2014年10月31日胜利油建分包商火灾爆炸事故 2015年2月4日青岛炼化承包商闪爆事故 2015年4月21日扬子石化环氧乙烷精制塔爆炸事故 2015年5月28日青岛石化输油管道泄漏事故 11 22 18个月后 在青岛再次发生原油泄漏事故 令人不寒而栗 1 泄漏火灾爆炸事故 9 3 26 2020 中毒窒息事故5起 占27起事故的19 2013年11月22日燕山石化承包商氮气窒息事故 2014年3月12日安庆石化硫化氢中毒事故 2014年4月7日塔河炼化承包商硫化氢中毒事故 2015年5月13日高桥石化氮气窒息事故 2015年6月16日江汉油田盐化工总厂氯气中毒事故 2014年在不到一个月的时间内发生2起硫化氢中毒事故 2015年再次在不到一个月的时间内发生2起中毒窒息事故 令人痛心 10 2 中毒窒息事故 3 26 2020 10 3 高处坠落事故 11 高处坠落事故5起 占27起事故19 2014年3月13日扬子石化承包商高处坠落事故 2014年4月1日洛阳分公司承包商高处坠落事故 2014年4月28日胜利油建分包商脚手架坍塌事故 2014年11月22日辽宁石油承包商高处坠落事故 2014年12月18日安庆石化承包商高处坠落事故 2014年辽宁石油 11 22 高处坠落事故与2013年河南石油 11 14 高处坠落事故如出一辙 3 26 2020 自2014年以来 扬子石化和安庆石化已各发生3起上报集团公司生产安全事故 含承包商事故 长岭分公司 胜利油建和青岛炼化已各发生2起 在不到半年内 青岛炼化同一个承包商发生2起事故 4 同一企业事故一再发生 12 3 26 2020 三 承包商事故居高丌下 承包商事故18起 占事故总数的67 死亡25人 占总死亡人数的71 2013年11月22日燕山石化承包商氮气窒息事故 2014年1月26日南化公司承包商碱灰坍塌事故 2014年3月13日扬子石化承包商高处坠落事故 2014年3月19日湖北化肥承包商触电死亡事故 2014年4月1日洛阳石化承包商高处坠落事故 2014年4月7日塔河炼化承包商硫化氢中毒事故 2014年4月18日长岭分公司承包商起重伤害事故 2014年4月28日胜利油建分包商脚手架坍塌事故 2014年5月9日石家庄炼化承包商起重伤害事故 2014年5月30日茂名石化承包商人身伤害事故 2014年7月25日上海石化承包商污水罐爆炸事故 2014年10月11日海南石油承包商机械伤害事故 2014年10月31日胜利油建承包商高处坠落事故 2014年11月22日辽宁石油承包商高处坠落事故 2014年12月18日安庆石化承包商高处坠落事故 2015年2月4日青岛炼化承包商人身伤害事故 2015年5月13高桥石化承包商氮气窒息事故 2015年6月18日青岛炼化承包商物体打击事故 13 3 26 2020 四 三违 事故频发 14 三违 事故20起 占27起事故74 违章操作13起 违反劳动纪律的事故5起 违章指挥的事故2起 三违 问题屡禁不止 反映出企业安全管理不严 不细 不实 3 26 2020 15 2015年 还发生6起企业级火灾事故 1起自然灾害事 故 火灾事故较往年大幅提升 应引起我们高度重视 2015年1月18日广州石化裂解装臵火灾事故 2015年2月6日广州石化制氢装臵火灾事故 2015年3月10日镇海炼化 套常减压装臵火灾事故 2015年3月20日长岭分公司重整装臵火灾事故 2015年5月26日海南炼化吸附脱硫装臵火灾事故 2015年6月2日沧州分公司凝缩油泵泄漏火灾事故 3 26 2020 一 安全文化问题 二 本质安全问题三 三基工作问题四 承包商管理问题五 事故教训吸取问题 16 第二部分事故暴露出的主要问题 3 26 2020 一 安全文化问题 1 在不同层面上 一些领导干部对安全工作言行不一致 说的多 做的少2 一些单位安全工作形式主义色彩浓厚3 漠视违章行为现象普遍 17 3 26 2020 1 不同层面上 一些领导干部对安全工作言行不一致 说的多 做的少 发展不能以牺牲人的生命为代价 安全第一 四个让位于 四个一切 等理念在很大程度上仅停留在口号上 还没有转化为具体的工作措施和实实在在的行动 说起来重要 干起来次要 忙起来不要 等现象相当普遍 隐患整改不落实 设备带病运行等现象比比皆是 安全让位于 利润 产量 进度 成本 现象普遍存在 18 3 26 2020 19 比如 2014年仅脱硫脱硝项目就发生了4起事故 死亡4人 抢工期 赶进度是重要原因之一 2014年4月1日洛阳分公司承包商高处坠落事故 2014年5月9日石家庄炼化承包商起重伤害事故 2014年10月26日茂名石化承包商人身伤害事故 2014年12月18日安庆石化承包商高处坠落事故 3 26 2020 2014年4月1日 洛阳石化发生1起承包商高处坠落事故 1人死亡 施工人员未经施工前安全教育 高空作业未系安全带 在现场监管还未到位的情况下 赶进度 冒然施工 导致事故发生 洛阳分公司承包商 4 1 高处坠落事故 20 3 26 2020 20 2 一些单位安全工作形式主义色彩浓厚 安全文化形式多 口号多 原则性要求多 安全活动多 有效的安全行为观察少 现场安全监管少 发现问题上报少 检查出的问题彻底整改少 对 低老坏 现象熟视无睹 对设备设施的不安全状况习以为常 21 3 26 2020 职责不清不愿管 怕得罪人不敢管 能力不足不会管 方法不当不善管 小事件不能及时纠正 小毛病不能及时治理 坏习惯不能及时惩罚 助长了 低老坏 的安全文化氛围 3 漠视违章行为现象普遍 22 3 26 2020 破窗理论 破窗理论又称破窗效应 一个窗户破了 没有人去修补 隔不久 其它的窗户也会莫名其妙地被人打破 一面墙 如果出现一些涂鸦没有被清洗掉 很快的 墙上就布满了乱七八糟 不堪入目的东西 一个很干净的地方 人们不好意思丢垃圾 但是一旦地上有垃圾出现之后 人就会毫不犹豫地抛 丝毫不觉羞愧 要及时修理 第一块被打碎的玻璃 创造良好的安全环境是实现良好安全业绩的基础 安全管理 23 3 26 2020 二 本质安全问题 1 物的本质安全问题2 人的本质安全问题3 制度 标准 规程的本质安全问题 24 3 26 2020 集团公司今年以来的13起事故中 7起上报事故 6起企业级火灾备案事故 11起事故 85 都与本质安全息息相关 1 物的本质安全问题 25 设计缺陷问题 采购质量问题 施工质量问题 超期服役和年久失修问题 检测检验 监测 监控设备缺失问题 3 26 2020 扬子石化 4 21 环氧乙烷精制塔爆炸事故 2015年4月21日 扬子石化环氧乙烷精制塔发生爆炸事故 事故造成1人轻伤 环氧乙烷精制塔严重损坏 事故主要原因 该装置设计存在缺陷 压力联锁 压力控制变送器 现场压力表共用一个引压管 仪表引压管堵塞 压力指示失真 操作人员判断失误 处臵不当 使得T 430塔系统超温 超压 进而引起泄漏着火 爆炸 设计缺陷问题 26 3 26 2020 2015年5月28日 青岛石化原油管线发生渗漏 经开挖 发现在管线底部有裂缝 管道破裂的直接原因 管道渗漏口正下方垫有一块约30cm宽的条石 在温度波动和车辆通过引起振动等因素作用下 管道涂层破损 最终在管道加压过程中破裂 青岛石化输油管道 5 28 泄漏事故 施工质量问题 27 3 26 2020 安庆石化 4 30 机械伤害事故 现场没有监控设施 不能确定当事人何时 为何进入打包封闭危险区 中原石化 3 28 急性死亡事故中 厂区内未安装硫化氢报警仪 承包商员工被周边企业散发的硫化氢熏倒 诱发心脏等疾病发作而急性死亡 监控检测设备缺失问题 28 3 26 2020 2 人的本质安全问题 29 安全意识淡薄的为7起 安全行为不规范的为13起 安全技能不足的为7起 11 22 以来的27起事故均与人的本质安全有关 2012年以来的53起事故也均与人的本质安全有关 最完善的安全管理体系也可能被个别人离奇的行为所破坏 3 26 2020 高桥石化 5 13 氮气窒息事故 2015年5月13日 高桥石化化工二部发生1起氮气窒息事故 2人死亡 事故主要原因是分包商员工进入充满氮气的受限空间作业 窒息晕倒 设备员冒险施救 导致事故伤亡扩大 员工安全意识淡薄 承包商员工未办理受限空间作业许可证 未采取任何防护的情况下 进入反应器作业 设备员没采取任何防护措施的情况下冒险施救 30 3 26 2020 30 制度缺失问题 标准落后问题 规程可操作性丌强问题 2013年辽宁石油 11 22 事故中 安全管理制度没有制定专门的保洁制度和安全规范 2014年广东石油 3 3 事故 未制定厨具设备检查保养管理规定 3 制度 标准 规程的本质安全问题 31 3 26 2020 三 三基工作问题 1 责任制不落实2 基础工作不细致3 基本功训练不扎实 32 3 26 2020 1 责任制不落实 33 3 26 2020 石家庄炼化承包商 5 9 起重伤害事故 2014年5月9日 石家庄炼化发生1起起重伤害事故 造成1人死亡 事故调查发现 岗位职责分解不细不实 有关技改技措项目的管理规定没有明确工程管理部门 安全管理部门 区域主责单位的工作职责 外来车辆和人员无证进入现场 作业人员无证充当吊车指挥 司索 吊车司机擅自摘除吊车自保装臵等一系列的违章行为没有人制止 34 3 26 2020 2014年4月18日 长岭分公司发生1起承包商起重伤害事故 1人死亡 管理部门责任不落实 承包商主管部门未与检维修承包商签订正式合同 保卫部门门禁管理不严 施工人员冒用他人入厂证 伪造入厂证入厂作业 属地单位监管失察 作业时现场无监管人员 长岭分公司 4 18 起重伤害事故 35 3 26 2020 2014年7月25日 上海石化发生污水罐爆炸事故 虽没有造成人员伤亡 但社会影响较大 事故调查发现 责任落实丌到位 负责用火作业许可签发的8名审批人员签字确认流于形式 均未到现场核实安全措施 就签发了业票 导致该加的盲板没有加 造成事故的发生 36 上海石化 7 25 污水罐爆炸事故 3 26 2020 湖北化肥 3 19 触电死亡事故中 施工内容不明确 工作任务单 内容及要求 栏只填写了 2 发电机改接工程同期系统施工 电气工作票 没有按规定办理 第一种电气工作票 乙二醇班当班人员根据自己的理解办理了第二种电气工作票 高桥石化 5 13 氮气窒息事故中 工作安排不规范 仅通过电话或口头下达工作任务 缺少书面信息传递和信息确认 缺少进入受限空间清理碱渣的作业方案 2 基础工作不细 37 3 26 2020 3 基本功训练不扎实 38 对基层员工的安全培训不重视 投入资金和时间不足 培训内容缺乏针对性 有些甚至与实际工作无关 培训形式单一 实际效果差 3 26 2020 39 南化公司 1 26 碱灰坍塌事故中 承包商员工培训考试的试卷中 没有所从事的静电除尘器料仓清理作业的有关内容 对承包商员工的培训内容与作业内容完全无关 江汉油田 6 16 氯气中毒事故中 安全培训缺位 干部职工缺乏氯气防护基本知识 巡检工在未佩戴防护面具的情况下 打开主反应器顶部进行观察 吸入氯气 造成重度急性中毒死亡 3 26 2020 四 承包商管理问题 1 层层分包 违法转包相当普遍 甚至成为常态2 抢工期赶进度已经演变成习惯 40 3 26 2020 40 1 层层分包 违法转包相当普遍 甚至成为常态 41 层层分包 违法转包和以包代管成为普遍现象 层层分包的结果 是把最后一包 真正施工的单位 逼上偷工减料和招募缺乏基本工业技能的廉价农民工道路 发生事故成为早晚的事 因此 必须严格限制分包次数 我们丌仅要管住承包商 同时也要加强对分包商的安全监管 3 26 2020 胜利油建分包商 4 28 脚手架坍塌事故 42 2014年4月28日 胜利油建发生1起分包商脚手架坍塌事故 共造成5人死亡 6人受伤 事故主要原因 层层分包 违法转包 经过四次分包 转包后 最后由不具备资质和能力的个体户承揽了该项目的施工 3 26 2020 4 28 事故发生半年后 胜利油建再次发生同类事故 2014年10月31日 胜利油建分包商在天然气管道带压封堵作业过程中 发生一起火灾爆炸事故 共造成2人死亡 5人受伤 主要原因 胜利油建将项目经过3次违法分包 转包 最后给不具备带压封堵资质的公司进行施工 胜利油建分包商 10 31 火灾爆炸事故 43 3 26 2020 2 抢工期赶进度已经演变成习惯 44 3 26 2020 2014年12月18日 安庆石化分包商进行保温棉敷设作业 施工人员从保温棉东北侧遗留的平台孔洞中坠落至地面 经抢救无效死亡 原定于12月20日开始作业 为了抢工期 承包商安排五建公司14日开始作业 而北侧平台孔洞尚未有效隔离 不具备作业条件 事故漏洞 安庆石化承包商 12 18 高处坠落事故 45 3 26 2020 五 事故教训吸取问题 1 部分干部员工思想麻痹 存在侥幸心理2 原因分析浅尝辄止3 责任追究避重就轻4 整改措施就事论事 46 3 26 2020 1 部分干部员工思想麻痹 存在侥幸心理 47 出事故前 心怀侥幸 认为不会发生 出事故后 怨天尤人 认为运气不好 部分企业对安全工作面临的严峻形势束手无策 听天由命 11 22 以来发生的5起中毒窒息死亡事故中 有4起是不戴任何防护器具的条件下 进入氮气 硫化氢 氯气等环境作业 导致人员窒息 中毒死亡 3 26 2020 2 事故原因分析浅尝辄止 48 事故分析浅尝辄止 比较多地停留在直接原因和间接原因 很少深究事故背后的根原因 主要从外界找客观原因 很少从管理制度 运行体系 技术规范等方面找原因 往不能说话的死人身上推 往不会说话的设备上推 往不敢说话的承包商身上推 3 26 2020 3 责任追究避重就轻 49 责任界定大事化小 小事化了 不了了之 人员处理满足于对上对下 有个交代 处分与责 权不对等 对主要责任人处理达不到 切肤之痛 起不到警示作用 甚至以处理人数众多来掩盖问题 并替代严肃处理 3 26 2020 4 整改措施就事论事 50 事故整改措施就事论事 不能举一反三 不能彻底整改同类隐患 导致扬子石化 4 21 爆炸事故发生的重要原因是T430塔的仪表设计缺陷 扬子公司T410塔 T420塔和T430塔原由同一家设计公司设计 2012年对T410塔进行改造时 已将该设计缺陷进行了改造 但没有将T420塔和T430塔的同类缺陷一并解决 管道隐患是否也存在此类问题 其他企业是否也存在这种问题 3 26 2020 50 一 做实做细安全文化 二 分解落实安全生产主体责任三 强化全员安全培训四 进一步加大隐患排查治理力度五 扎实开展承包商安全管理专项整治六 严字当头 强化作业现场安全监督七 举一反三深刻吸取事故教训 51 第三部分下一步工作措施和建议 3 26 2020 改变安全文化 从少说多做开始 福建联合石化 所有会议会前1分钟安全经验教训分享 上海赛科 每周四上午1小时生产HSSE会议 公司领导及各工厂经理等参加 扬巴公司 安全是设计出来的 是靠投资保证的理念 中沙石化 事故问责重在深究管理体系 管理制度 操作规程和监管手段等方面下功夫 在防范同类事故再次发生上下功夫 要求每个单位领导班子把重视安全的口号转化成具体行动 每月至少开一次专题会议研究安全工作 每周至少一次深入一线进行安全观察 一 做实做细安全文化 52 3 26 2020 二 分解落实安全生产主体责任 根据 谁主管 谁负责 管业务必须管安全 的原则 全面开展安全主体责任分解落实 要清晰地将安全生产主体责任分解到各职能部门和业务单位 责任和责任范围 考核指标和考核办法 奖惩标准和奖惩记录 53 3 26 2020 54 要求 各单位立即开展自查自纠 全面检查主体责任分解落实情况 安全监管局将从8月开始以 四不两直 的形式进行专题抽查并点名通报 检查结果将列入各单位年度安全管理绩效考核 7月 10月 集团公司将开展年度安全大检查 检查分企业自查和总部抽查 总部检查由安全监管局负责统筹 以各事业部 管理部和专业公司组织为主 以 四不两直 形式进行 3 26 2020 强化事故警示教育 安全监管局已会同青岛安工院编写安全培训教材 制作事故三维动画 各企业要组织学习 并用事故教训警示企业各级管理者和现场作业人员 加强员工的安全培训取证工作 要求每年培训取证 杜绝无证上岗 切实加强安全培训的针对性 用 带血的警示 能震撼心灵 的形式开展培训 避免原则性的 泛泛的 缺乏针对性的培训 加强火灾 受限空间 高处坠落等实训基地的建设 将安全培训重点由课堂教学转向实操训练 三 强化安全培训工作 55 3 26 2020 全面开展管道 罐区的隐患排查和整治攻坚战工作 3年攻坚战要求2年内基本完成 5年攻坚战要求4年内基本完成 加大对 四不两直 安全检查发现的问题和安全环保巡视组检查发现问题的整改力度 采取 回头看 的形式做好整改情况的后评估 每个问题都要有整改 加大检测检验 监测 监控等安全科技装备的投入 建议将隐患治理资金计划单列 费用单独考核 单独结算 四 加大隐患排查治理力度 56 3 26 2020 腾龙芳烃 漳州 4 6 爆炸着火事故 2015年4月6日18 56 腾龙芳烃 漳州 有限公司芳烃联合装臵41单元及中间罐区发生爆炸着火 直至4月9日凌晨2 57 大火方被扑灭 事故造成6人轻伤和13名群众入院观察 救援过程中油品溢出防火堤 造成一定范围的流淌火 烧毁消防车两辆 安监总局调查结果显示 事故主要原因 重效益 轻安全 在工程建设 设备设施选用上采取了最低价投标的招标方式 埋下重大隐患 他人的事故对我们的警示 57 3 26 2020 印度博帕尔毒气泄漏事故 1984年12月3日 位于印度博帕尔市的美国联合碳化物公司农药厂发生甲基异氰酸酯 简称MIC 毒气泄漏事故 造成6495人死亡 12 5万人中毒 5万人终身受害 他人的事故对我们的警示 58 3 26 2020 工厂设计存在先天不足 工厂涉及剧毒的MIC 却只有一般性的安全措施 未装备先进的自动报警装臵 设备管理不到位 制冷系统和排放吸收塔设备不完好 火炬管道腐蚀正在维修 紧急排放阀和手动排放阀失灵 储罐温度报警失灵 违章操作 维修人员没有申请作业许可证 没有通知操作人员 也没有安装盲板以实现隔离 员工培训不够 操作工脱产培训时间由最初的6个月压减为15天 工人缺乏有效的应变能力 在手动泄压阀失效后 未能立即采取其他紧急处臵措施 59 印度博帕尔毒气泄漏事故原因分析 3 26 2020 60 隐患排查整治过程中 需要特别关注的几个问题 特别关注设计修改 各种变更带来的风险和问题 高度警惕非科学 不理性的物资采购问题 要把好供应商选择关 坚决反对忽视物资质量和使用功能的唯价格论 千万不能给生产装臵埋下安全隐患 坚决制止抢工期 赶进度等行为 警惕出现拼设备 拼劳动力的问题 要合理使用劳动力和设备 不要人为地制造风险 扩大隐患 在原油不断劣质化 设备运行长周期化 设施新度系数不断降低的情况下 要对由此引发的风险和危害进行辨识 对无法满足要求的工艺技术和操作规程进行升级和修正 坚决贯彻科技兴安战略 全面检查生产仪表 控制系统 生产建设的监测设备 实现全过程全方位检测 监测和监控 3 26 2020 60 61 所有单位 特别是生产建设单位领导班子要把对 安全生产工作的重视 转化为特别关注本质安全 并落实到具体措施上 转化为重视和及早地识别每一个安全风险上 转化为不放过每一个安全隐患的整改上 3 26 2020 严格审查承包商 含承运商 供应商 分包商的安全资质 承包商 分包商必须同时具备合格的业务资质和安全资质 严控分包 杜绝违法转包 层层分包 严格控制分包次数 制定科学 理性 合理的施工工期 坚决杜绝抢工期 赶进度 严格审查作业方案 全面实施