肾性贫血诊断治疗.ppt

肾性贫血诊断治疗 泌尿系统疾病诊治中心 内容 铁代谢状况评价EPO治疗肾性贫血铁剂治疗目标铁剂给药途径铁剂过敏反应总结 几乎所有的肾衰病人均合并肾性贫血即使进行了成功的透析 贫血依然是影响慢性肾衰患者预后及生活质量的主要因素 贫血是慢性肾衰竭的重要并发症 图1不同GFR水平下的贫血发生率 来自加拿大多中心纵列研究的446名患者的资料 所有的病人均于1994年到1997年由肾脏病专家诊治 并均未接受EPO治疗 也未行动静脉造瘘术 发病机制EPO产生不足铁缺乏红细胞寿命缩短骨髓抑制频繁采集血样及反复的透析穿刺失血其他因素 急慢性炎症 甲状旁腺功能亢进 叶酸缺乏及营养不良等 贫血的诊断和评估 贫血的诊断标准 2004年欧洲指南 男HB 13 0g dl 女 11 5g dl2006年美国指南 男HB 13 5g dl 女 12 0g dl2007年中国共识 男HB 13 0g dl 女 12 0g dl贫血的评估方法 红细胞参数网织红细胞计数铁的参数血清铁总铁结合力转铁蛋白饱和度血清铁蛋白大便潜血 贫血治疗的目标值 2004年欧洲指南 HB13 0g dl2007年我国指南 HB11 0 12 0g dlHB不应该 13 0g dl2007年我国共识 与美国指南相同Hb下限CKD患者的Hb水平应当 11 0g dLHb上限接受ESA治疗的患者 尚没有足够证据支持Hb水平 13 0g dL EPO治疗肾性贫血 EPO使用剂量 2004年欧洲指南 初始计量取决于贫血严重程度 一般情况较维持剂量高20 30 2006年美国指南 根据病人HB 目标HB HB增长速度及临床情况2007年我国共识 皮下给药 100 120IU Kg w静脉给药 120 150IU Kg w rHu EPO的应用策略 静脉 iv 半衰期8小时皮下 sc 半衰期18小时Sc比iv剂量减少15 50 但达到同样治疗效果 如何调整rHu EPO剂量 Hct在治疗2 4周后比初始值增长不足2 应将EPO剂量增加原量的50 如果Hgb Hct在治疗后每个月增加 3g dl 或Hct增加 8 或Hgb Hct超过目标值 则EPO剂量应减少25 EPO剂量的增加或减少 可以通过改变每次的给药剂量或给药频率来实现 rHu EPO治疗可能的副作用 高血压癫痫透析通路血栓肝素的用量高钾血症 高血压 如果血压的升高发生在应用EPO治疗后 Hgb Hct增长很快 减少EPO用量后 可控制增高的血压 说明血压升高与促红素相关非肾性贫血病人应用EPO未发生血压升高措施调整干体重调整降压药物出现高血压脑病应停止应用EPO 癫痫 3 研究仅显示接受EPO治疗后增加了癫痫的发生率 但未能说明应用EPO前是否就有癫痫有癫痫病史的不是使用EPO的禁忌症 透析通路血栓多数研究为历史对照或自身对照没有足够的证据表明使用EPO后自体动静脉瘘血栓发生率增加使用EPO后增加PTEF移植血管血栓发生率的证据也是模棱两可的对于合并心脏病的血透病人 随机抽取的Hct为42 3 的病人其自体及移植血管动静脉瘘血栓的发生率都高于Hct为30 3 的病人 但是Hct水平 EPO剂量和血管通路血栓发生率三者之间却没有相关性 肝素用量研究表明 当Hct升高到30 以上时 凝血功能是改善的应用EPO使Hct升高后对肝素用量的影响并无一致的结论应用EPO治疗的病人没有必要比不使用EPO的病人用更多的肝素 高钾血症高钾血症的发生率为1 左右 并未显示应用EPO比未使用者发生率高 应用EPO治疗的病人其Hb水平并不能都达到目标值如同EPO一样 铁也是生成血红蛋白所必需的 铁的缺乏是影响EPO疗效的重要 而常见的原因 但是 慢性肾衰竭病人普遍存在铁缺乏 CKD病人什麽情况下需要接受铁剂治疗 血清铁蛋白 SF 证据 反映体内储存铁的较敏感指标转铁蛋白饱和度 TSAT 证据 血清铁与总铁结合力的比值 反映生成红细胞可利用的铁 有无铁缺乏 接受铁剂治疗的指征 绝对铁缺乏SF 100ng ml TSAT 20 功能性铁缺乏rHuEPO治疗过程中 铁利用增加SF 100ng ml 但TSAT相对低绝对铁缺乏 NKFK DOQI关于慢性性肾脏病贫血治疗的建议 慢性肾脏病病人应有足够的铁以达到并保持Hgb Hct在11 12g dl 33 36 证据 为了达到并保持Hct Hgb目标值 应补充足够的铁剂使转铁蛋白饱和度 20 及血清铁蛋白水平 100ng ml 证据 补铁治疗的方法 口服补铁硫酸亚铁 含20 元素铁 葡萄糖酸亚铁 含12 元素铁 琥珀酸亚铁 含33 元素铁 静脉补铁右旋糖苷铁葡萄糖酸铁蔗糖酸铁 口服补铁注意事项口服的铁剂在空腹或无其它药物时吸收最好 证据 胃酸缺乏或应用H2阻滞剂减少铁的吸收 常规使用小剂量静脉铁剂比口服铁剂能更好的预防铁缺乏和促进红细胞生成 特别是对于血液透析的病人 NKFK DOQI HD CKD口服铁剂VS安慰剂 疗效相当 治疗后Hb水平g dl 三项研究比较口服铁剂vs安慰剂治疗HD CKD患者的疗效 口服铁剂组的Hb水平未显著高于安慰剂组 P NS 静脉铁剂的应用 目的改善红细胞的生成 而非使SF或TFS达到某一特定水平2007年我国共识蔗糖铁最安全 其次是葡萄糖酸铁 右旋糖酐铁用法和用量 TSAT和 或铁蛋白静脉铁的用量 20 100ng dl100 125mg w 20 100ng dl25 125mg w 静脉铁剂的不良事件概况 各种剂型的静脉铁剂均存在不良事件不良事件的发生原因仍不完全明确免疫反应肥大细胞介导的类似过敏反应的临床综合征游离铁反应铁剂释放具有生物活性的未结合铁 导致氧化应激或低血压 铁剂总过敏反应发生率 药物监测研究 FDA药物监测数据库分析 葡萄糖酸铁和蔗糖铁的过敏反应发生率显著低于右旋糖酐铁蔗糖铁的过敏反应发生率最低 过敏反应事件数 100万剂100mg用量 铁剂致死性过敏反应发生率 药物监测研究 过敏反应事件数 100万剂100mg用量 FDA药物监测数据库分析 葡萄糖酸铁和蔗糖铁的过敏反应死亡率显著低于右旋糖酐铁蔗糖铁的过敏反应死亡率为0 铁剂过敏反应发生率总结 右旋糖酐铁过敏反应发生率更高 而且更严重既往成功接受右旋糖酐铁试敏或者治疗的患者仍然可以出现不良反应建议 在应用右旋糖酐铁时 需要准备复苏药品以及专业人员对过敏反应进行评估和救治此前出版的欧洲贫血治疗指南 EBPG2004 就指出蔗糖铁是最安全的静脉铁剂 回顾性研究 大型数据库分析 药物监测研究 蔗糖铁给药方法 静脉滴注稀释程度 100mg至多使用100ml生理盐水稀释输注时间 100mg至少15分钟 200mg至少30分钟 静脉推注缓慢静脉注射给药 100mg 至少推注5分钟每次注射不应超过200mg经透析器静脉端给药在透析过程中直接通过透析器静脉端注入其余同静脉注射 通过滴注方式给予蔗糖铁更为理想 若存在下列情况 则禁忌使用蔗糖铁 除缺铁以外的原因导致起的贫血铁负荷过重或铁利用障碍已知对铁 单糖或双糖复合物超敏不宜使用蔗糖铁 患者有哮喘 湿疹 或其他特异性过敏反应病史 因患者可能对过敏反应更加敏感 肝硬化或肝坏死病史或血清转氨酶高于正常上限的三倍以上 急性或慢性感染 因为非胃肠道给予铁剂可能加剧细菌或病毒感染 禁忌症 EP0抵抗的定义 皮下注射rHuEP0达到300IU kg w 20000IU w 或静脉注射rHuEP0达到500IU kg w 30000IU w 治疗4个月后 Hb仍不能达到或维持靶目标值 EP0抵抗的原因 最常见的原因 铁缺乏其它原因包括 炎症性疾病 慢性失血 甲状旁腺功能亢进症 纤维性骨炎 铝中毒 血红蛋白病 维生素缺乏 多发性骨髓瘤 恶性肿瘤 营养不良 溶血 透析不充分 ACEl ARB和免疫抑制剂等的使用 脾功能亢进 EP0抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血 PRCA rHuEP0抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血 PRCA 1993年BergremH报告了首例诊断rHuEP0治疗超过4w并出现了下述情况 Hb以5 l0g L w的速度快速下降 或需要输红细胞维持Hb水平 血小板和白细胞计数正常 且网织红细胞绝对计数小于10000 uL 则应该怀疑PRCA但确珍 必须存在rHuEP0抗体检查阳性 并有骨髓像检查结果支持 PRCA的治疗及预防 在疑诊或确诊的患者中停用任何rHuEP0制剂 患者可能需要输血支持 免疫抑制治疗可能有效 肾脏移植是有效治疗方法 EP0需要低温保存 与皮下注射比较 静脉注射可能减少发生率 铁过量的定义 SF和TSAT增高到多少出现铁负荷过多尚不清楚转铁蛋白存在于血浆和淋巴液中 通常TSAT 50 这种情况下没有游离的铁供微生物的细胞生长 JTrauma11996 41 356 输血引起的含铁血黄素沉积症病人TSAT 80 KidneyInt1986 36 1125 在TSAT 50 没有观察到任何危险透析病人SF在300 800ng ml常见 没有证据表明在这个水平与铁介导的副作用有关 TSAT 50 和 或SF 800ng ml的病人应停用静脉铁剂3个月 NKFK DOQI 铁过量的危害 有研究表明细菌感染的发生率增加与铁负荷过重相关氧化应激增加动脉粥样硬化危险过多的铁沉积在脏器影响脏器功能 肝脏的组织毒性 注射后4小时显微镜下观察到的小鼠肝脏 Geisseretal 1992 DrugResearch 42 1439 1452 如何避免铁负荷过多