发育性反射评定

第五章 发育性反射评定,发育性反射是随着神经系统的发育而表现出的对特定刺激的反应。发育性发射意味着中枢神经系统发育的成熟度，也与运动发育和中枢神经系统疾病所致的运动功能障碍有着密切的关系。发育性反射的评定是中枢神经系统伤病（脑瘫）的重要评定内容。,一 概述,一、发育性反射的出现和消失正常情况下，胎儿在母亲妊娠后期、婴儿出生时或出生后的一段时间里会陆续出现了一些脊髓、脑干、中脑以及大脑皮质水平的反射。与浅、深反射不同，该类反射与人体的运动发育过程密切相关，即只有在某一个水平的反射出现后才能完成与之相应的运动动作，故又将此一类反射称为发育性反射。,随着神经系统的发育，脊髓和某些脑干水平的原始反射在婴幼儿时期由中枢神经系统进行整合而被抑制。因此脊髓和脑干水平反射的出现和消失意味着中枢神经系统反射发育的成熟过程。胎儿或婴儿脑损害时，相应反射不能按时出现和消失，同时导致患儿运动功能发育异常。成年期，中枢神经系统损伤可使原始反射再现，导致 正常的姿势、运动受到影响。,反射的出现与消失1.从发育神经学的角度观察小儿反射的发育，反射表现出明显的规律性。2.新生儿期的反射是脊髓、脑干下部水平的神经发育，称为原始反射。3.生后2个月时的反射是桥脑水平的神经发育，以紧张性颈反射占优势。,4.生后4个月时的反射，神经的发育达中脑水平，原始反射逐渐消失，出现中脑水平的立直反射。5.生后10个月左右，神经的发育达皮层水平，因此小儿出现皮层水平的平衡反射。,调整反射与平衡反射是构成姿势反射的重要因素，是人类维持正常姿势、正常运动的基础。由此可见小儿反射的发育与神经系统的发育有着密切的关系。 脑瘫患儿的神经系统发育障碍，反射异常，表现为原始反射不消失，调整反射及平衡反射不出现或延迟出现。,小儿反射发育十分准确地反映着神经系统的发育情况，因此可以说，反射是衡量神经系统发育的一把标尺，是判定脑损伤的客观标准，其方法简单、无痛、无损伤、不受病儿主观影响，经济实用，是一种理想的检查方法。,二、发育性反射的分类脊髓水平的反射脑干水平的反射中脑水平的反射大脑水平的反射,脊髓水平的反射,脊髓水平的反射是脑桥下1/3的前庭外侧核传导的运动反射可协调肢体肌肉出现完全的屈曲或伸展动作模式。一般在妊娠28周至出生后2个月内出现并存在包括屈肌收缩反射、伸肌伸张反射以及交叉性伸展反射、抓握反射等。,脑干水平的反射,是通过前庭外侧核到红核之间的区域传导的反射是静止性姿势反射，表现为全身肌张力随着头部与身体的位置关系变化及体位变化而变化。故又称调整反射。在出生时出现并维持至出生后4个月包括非对称性紧张性颈反射、对称性紧张性颈反射、紧张性迷路反射、联合反应、阳性支持反应、阴性支持反应等,中脑水平的反射,中脑指中脑水平的反射称为反应是正常姿势控制和运动的重要组成部分，是获得性运动发育成熟的标志，以影响头及身体在空间的关系是出生时或出生后4-6个月出现并终身存在的较高水平的反射包括调整反应和自动运动反应,调整反应：在中脑整合，使头和身体在空间保持正常位置。是出生后第一批发育的反射，到10-12个月时达到最大效应，到5岁末消失。可使儿童能够翻身、坐起、手膝位起立和手足支撑俯卧。自动运动反应：是随头部的位置变化而变化，反应涉及半规管、迷路、颈部的本体感觉。,大脑皮质水平的反射,是皮质水平的反应，整合了前庭、视觉和触觉的感觉刺激输入，是大脑皮质、基底节和小脑的互相作用的结果。在出生6个月后逐渐出现并终身存在。,三、评定目的 （一）判断中枢神经系统的发育状况 （二）判断中枢神经系统的损伤情况 （三）为制定康复治疗方案提供依据,四、发育性反射评定的注意事项采取正确的体位，检查时注意特异性感觉刺激的部位、强度和时间仔细观察患者对刺激的反应在进行脑干水平反射的检查时，除了肉眼观察外，还需触诊以发现和体会肌张力变化注意发射和反应出现和消失的时间应当同功能性活动的评定相结合，并注意发射对运动功能的影响。,第二节 评定方法,关于各种发育性反射的功能状况通过系统检查获得。检查时须遵循发育的顺序进行，从原始/脊髓水平的反射开始，直至大脑水平的反射。,觅食反射,该反射缺失预示较严重的病理现象，智力低下、脑瘫可持续存在。 （1）检查方法：用手指触摸婴儿的口角或上下唇。 （2）反应：婴儿将头转向刺激侧，出现张口寻找乳头动作。 （3）存在时期：04个月。,拥抱反射,又称惊吓反射。由于头部和背部位置关系的突然变化，刺激颈深部的本体感受器，引起上肢变化的反射。亢进时下肢也出现反应。肌张力低下及严重智力障碍患儿难以引出，早产、低钙、核黄疸、脑瘫等患儿此反射可亢进或延长，偏瘫患儿左右不对称。,拥抱反射,（1）检查方法：小儿呈仰卧位，有5种引出的方法。 声法：用力敲打床边附近发出声音； 落法：抬高小儿头部15cm后下落； 托法：平托起小儿，令头部向后倾斜1015； 弹足法：用手指轻弹小儿足底； 拉手法：拉小儿双手慢慢抬起，当肩部略微离 开桌面（头并未离开桌面）时，突然将手抽出。,拥抱反射,（2）反应：分为两型。 拥抱型：小儿两上肢对称性伸直外展，下肢伸直、躯干伸直，拇指及示指末节屈曲，呈扇形张开，然后上肢屈曲内收呈拥抱状态。 伸展型：又称不完全型，可见小儿双上肢突然伸直外展，迅速落于床上，小儿有不快感觉，多见3个月以上的婴儿。,拥抱反射,拥抱反射,（3）存在时期：拥抱型03个月；伸展型46个月。,握持反射(手）,此反射出生后即出现，逐渐被有意识的握物所替代。肌张力低下不易引出，脑瘫患儿可持续存在，偏瘫患儿双侧不对称，也可一侧持续存在。 （1）检查方法：将手指或其它物品从婴儿手掌的尺侧放入并按压。 （2）反应：小儿手指屈曲握物。 （3）存在时期：04个月。,侧弯反射,又称躯干内弯反射。肌张力低下难以引出，脑瘫患儿或肌张力增高可持续存在，双侧不对称具有临床意义。 （1）检查方法：婴儿处于俯卧位或俯悬卧位，用手指刺激一侧脊柱旁或腰部。 （2）反应：婴儿出现躯干向刺激侧弯曲。 （3）存在时期：06个月，多在2个月时消失。,侧弯反射,放置反射,又称跨步反射，偏瘫患儿双侧不对称。 （1）检查方法：扶小儿呈立位，将一侧足背抵于桌面边缘。 （2）反应：可见小儿将足背抵于桌面边缘侧下肢抬到桌面上。 （3）存在时期：02个月。,踏步反射,又称步行反射,臀位分娩的新生儿、肌张低下或屈肌张力较高时该反射减弱；痉挛型脑瘫患儿此反射可亢进并延迟消失。,踏步反射,（1）检查方法：扶持小儿腋下呈直立位，使其一侧足踩在桌面上，并将重心移到此下肢。 （2）反应：可见负重侧下肢屈曲后伸直、抬起，类似迈步动作。 （3）存在时期: 03个月。,张口反射,延迟消失提示脑损伤，脑瘫或智力低下时延迟消失。 （1）检查方法：小儿仰卧位，检查者用双手中指与无名指固定小儿腕部然后以拇指按压小儿两侧手掌。 （2）反应：小儿立即出现张口反应，亢进时一碰小儿双手即出现。 （3）存在时期：02个月。,张口反射,上肢移位反射,脑损伤或臂丛神经损伤时难以引出，偏瘫时一侧缺失。 （1）检查方法：小儿俯卧位，颜面着床，两上肢放于脊柱两侧，稍候观察变化。 （2）反应：小儿首先颜面转向一侧，同侧的上肢从后方移向前方，手移到嘴边。 （3）存在时期：06周。,屈肌收缩反射,检查体位：仰卧位，头部中立位，双下肢伸展。 检查方法：刺激一侧足底。 反应：受到刺激的下肢出现失去控制的屈曲反应，足趾伸展，踝关节背屈 出现时间：妊娠28周。 消失时间：出生后12个月,伸肌伸张反射,检查体位：被检者仰卧位，关呈中立位，一侧下肢伸展，另一侧屈检查方法：刺激屈曲位的足底。反应：被刺激的下肢失去控制地呈伸展位出现时间：妊娠28周。消失时间：出生后2个月,屈肌收缩反射、伸肌伸张反射、交叉性伸展反在母亲妊娠28周时出现，出生两个月后消失为正常。莫勒反射、抓握反射也均在出生时出现，消失时间自出生后49个月不等。 如果在该消失的时间未消失，继续存在，提示中枢神经系统成熟迟滞、神经反射发育迟滞。,交叉性伸展反射,检查体位：被检者仰卧位，头部中立位，一侧下肢伸展，另一侧屈曲。检查方法：将伸展位的下肢做屈曲动作。阳性反应：伸展位的下肢一屈曲，屈曲位的下肢立即伸展出现时间：妊娠28周。消失时间：出生后2个月,检查体位：被检者保持立位。检查方法：被检者脚掌着地跳数次或脚掌坚定地着地。反应：下肢伸肌肌张力增高，僵硬伸展（拮搞收缩）；甚至引起膝反张；踝关节跖屈出现时间：出生时。消失时间：2-4个月。,新生儿阳性支持反射,脑干水平反射是静止的姿势反射。它是肌肉张力的调整反应，而不是能用肉眼观察到的运动反应。全身肌张力随着头部与身体的位置关系变化以及体位变化（兴奋激活前庭系统）而发生变化。事实上，脑干水平的反射几乎不产生运动，它主要是通过调整肌张力对姿势产生影响，故又将脑干水平的反射称为“调整反射”。,二、脑干水平反射,检查体位：仰卧位，头中立位，上、下肢伸展。 检查方法：检查者将被检者头部转向一侧。反应：头转向侧的上、下肢伸展，或伸肌张力增高；另一侧的上、下肢屈曲，或屈肌张力增高，犹如“拉弓射箭”或“击剑”姿势出现时间：出生时。消失时间：46个月，挛型和手足徐动型脑瘫患儿在出生6个月以后仍存在上述反射。,（一）非对称性紧张性颈反射,方法一检查体位：被检者取膝手卧位，或趴在检查者的腿上（检查者取坐位）。检查方法：使被检者头部尽量前屈。反应：上肢屈曲或屈肌张力增高，下肢伸展或伸肌张力增高出现时间：46个月。消失时间：812个月。,（二）对称性紧张性颈反射,方法二检查体位：被检者取膝手卧位，或趴在检查者的腿上。检查方法：使被检者头部尽量后伸。反应：两上肢伸展或伸肌的肌张力增高，两下肢屈曲或屈肌的肌张力增高。出现时间：46个月。消失时间：812个月,（三）对称性紧张性颈反射,检查体位：被检者取仰卧位，头中立位，双上、下肢伸展。检查方法：保持仰卧位。反应：四肢伸展，伸肌张力增高。出现时间：出生时。消失时间：46个月。,（四）对称性紧张性迷路反射仰卧位,检查体位：被检者取俯卧位，头中立位，双上、下肢伸展。检查方法：保持俯卧位。反应：四肢屈曲，屈肌张力增高；或不能完成头部后仰，肩后伸，躯干及上、下肢伸展动作。出现时间：出生时。消失时间： 46个月。,（五）对称性紧张性迷路 反射俯卧位,（六）阳性支持反应下肢,正常儿出生后6-9个月出现，持续终生。此为成熟型阳性支持反应。,联合反应是指当身体某一部位进行抗阻力运动主动用力时，处于休息状态下的肢体所产生的不随意运动反应。联合反应是刻板的张力性活动，该活动使一肢体对另一肢体的姿势将产生影响。,（七）联合反应,检查体位：被检者取仰卧位。检查方法：身体任何部位的抗阻力随意运动。检查脑瘫患儿时，令患儿一只手用力握物反应：对侧的肢体出现同样的动作或身体的其他部位肌张力明显增高出现时间：出生时3个月。消失时间：89岁。 偏瘫患者处于痉挛的早期阶段也可诱发出联合反应，检查方法参见有关章节。,脑干水平的反射在正常小儿出生时出现，根据反射的不同维持到4个月龄或至8、9岁不等。反射在该消失的月（年）龄消失为正常；如超过应当消失的月（年）龄反射仍存在，提示中枢神经系统发育迟滞如脑瘫。中枢神经系统损伤导致肢体偏瘫的成年患者也可再现脑干水平的姿势反射。,临床上将中脑及大脑皮质水平的反射称为“反应”，它特指婴幼儿时期出现并终生存在的较高水平的反射。这些反应是正常姿势控制和运动的重要组成部分，包括调整反应、保护反应及平衡反应。,三、中脑及大脑皮质水平的反应,大部分调整反应为中脑水平的反应，包括颈部调正反应、躯干旋转调整反应、头部迷路性调整反应及躯体调整反应。颈部调整反应、身体旋转调整反应是在相同刺激下出现的躯干整体或分节运动反应。头部迷路性调整反应、视觉调整反应及躯干调整反应是在身体位置变化或运动时为维持头部于正常直立位（即头颈部与地面垂直，口呈水平位）或维持头部与躯干的正常对线关系而作出的反应。视觉调整反应为大脑皮质水平的反应。,（一）调整反应,上述各种调整反应消失或终生存在实际上反映了姿势调整发育的成熟过程。检查中应重点观察被检者当体位被改变后为恢复正常对线和头位置所做的自动调整表现。,检查体位：被检者仰卧位，头中立位，上、下肢伸展 检查方法：被检者头主动或被支向一侧旋转。反应：整个身体随意头的旋转而向相同方向旋转 出现时间：出生后6个月。消失时间：出生后6个月以后。,1、颈部调整反应,2、躯干旋转调整反应,检查体位：仰卧位，头中立位，上、下肢伸展。检查方法：被检者头主动或被支向一侧旋转。骨盆旋转。出现时间：46个月。消失时间：出生18个月以后。,检查体位：将被检者的眼睛蒙上，检查体位可以呈仰卧位、俯卧位、直立悬空位。检查方法：检查者用双手将被检者托起或将其向前、后、左、右侧各个方向倾斜。反应：主动地将头抬起至正常位，即头颈部与地面垂直，口呈水平位。出现时间：出生2个月。消失时间：终生存在。,3、头部迷路性调整反射,检查体位：将被检者睁眼，呈仰卧位、俯卧位、直立悬空位。检查方法：检查者用双手将被检者托起或将其向前、后、左、右侧各个方向倾斜。反应：主动地将头抬起至正常位，即头颈部与地面垂直，口呈水平位。出现时间：出生2个月。消失时间：终生存在。,4、视觉调整反射,（二）保护性伸展反应 保护性伸展反应是在重心超出支持面时（一种位移刺激），为达到稳定和支持身体的目的而作出的反应。当身体向支持面倾斜时双上肢和双下肢伸展以支撑体重。,检查体位：被检者取坐位、跪位、站立位或倒立位（降落伞反应）。检查方法：被检查者通过主动或被动移动身体使身体重心超出支撑面。反应：双上肢或双下肢伸展并外展以支持和保护身体不摔倒。出现时间：上肢，出生后46个月；下肢，出生后69个月。消失时间：终生存在。,大脑皮质水平-平衡反应 平衡反应为皮质水平的反应，它整合前庭、视觉及触觉刺激输入，是大脑皮质、基底节与小脑相互作用的结果。平衡反应状况可以通过活动的支持面和随意运动或破坏被检查者的体位而获得。,检查体位：将被检者于平衡板或体操球上呈仰位、俯卧位、坐位、膝手卧位或站立位。检查方法：通过倾斜平衡板或移动体操球来改变身体重心。反应：头部和躯干出现调整，即