麻醉恢复室整改措施

1 / 17麻醉恢复室整改措施2016 年第三季度麻醉复苏室自查、分析、整改措施我院麻醉复苏室于 2016 年第二季度正式开放运营。2016 年第二季度我院麻醉科麻醉复苏室共收治复苏病人 例，其中 4 月份例，五月份例，六月份例。所有的病人都是插管全麻或静脉全麻的病人。大多数病人在一个小时内醒来，出现 2 例苏醒延迟，都是老年病人，其中一个转入 ICU。一个在醒麻的过程中出现皮肤过敏反应，经治疗后好转出室。第二季度没有出现坠床、反流、误吸、呼吸道梗阻、心脑血管意外等严重并发症及意外。呼吸机及监护仪运行良好，未出现明显故障，每周一都对呼吸机及监护仪进行检测，保证功能状态稳定。出现问题及时维护。发现的问题：复苏室医师过于依赖麻醉护士，有时出现擅自离岗，存在安全隐患。由于没有配备便携式血氧饱和度监护仪，在送病人到病房的过程中如出现呼吸抑制，将不能及时发现。如将 Steward 评分标准、离室及出室标准及操作流程制成标示牌挂在 PACU 醒目的地方，对 PACU2 / 17医护人员将有提醒作用。整改措施：禁止 PACU 当班擅自离岗，否则予以重罚。向医院设备科申请购买便携式血氧饱和度监护仪。将Steward 评分标准、离室及出室标准及操作流程制成标示牌挂在 PACU 醒目的地方。麻醉恢复室建立的重要性由于在手术结束后数小时内麻醉药、肌松药等的作用尚未完全消失，患者的保护性反射也未完全恢复，很容易发生各种并发症。而建立麻醉恢复室,则能为所有麻醉和镇静患者的苏醒提供良好的密切监护，并能及时有效地处理麻醉苏醒期并发症，同时便于连台手术的衔接，提高手术台的利用率。鉴于此种问题，我院建立了一个拥有 5张监护床位的麻醉恢复室和一套完整的工作流程，其中配有两名专职护士和一名麻醉医生负责恢复室的日常工作，保证了手术患者苏醒期的生命安全，降低了手术风险率，提高了手术质量。现将我院麻醉恢复室的工作流程介绍如下。1 临床资料我院于 2016 年 5 月建立麻醉恢复室，内设手术床位、吸氧装置、负压吸引装置、麻醉机、多功能监护仪、急救物品及药品、记录台及操作台等，两名专职护士、一名医生。至今已收治大约 2000 余例患者，主要收治范围为3 / 17所有全身麻醉及小儿分离麻醉的患者。2 工作流程患者手术结束拔管后，由麻醉医生和巡回护士护送患者入麻醉恢复室，并向恢复室的医生和护士交班，内容为：简要病史、手术名称、术中生命体征变化情况、输血输液情况、尿量、麻醉方式、麻醉药及拮抗药的使用情况、各种导管及引流情况、可能发生的问题以及需要特殊处理的情况。恢复室护士在听取交班的同时，连接监护系统，包括：呼吸、心率、血压、血氧饱和度等，给予患者面罩吸氧，并迅速观察患者意识恢复程度，呼吸类型，气道有无堵塞。确认监测的数值正常，患者平稳后，恢复室护士开始检查患者的伤口情况，有无渗血现象，检查各种引流管和静脉输液管，监测引流量和颜色，检查皮肤情况，出现寒战者及时给予保暖，床档必须拉起，防止意外发生。如有异常情况必须立即通知恢复室医生，根据患者情况由恢复室医生下达医嘱，给予用药处理。恢复室护士应详细填写恢复室记录单，生命体征每 10 min 记录一次，一般需要检测 12 h，同时要做好输液量及引流量的记录。对患者的相应资料要进行科内登记。4 / 17恢复室护士根据患者麻醉恢复情况，参考 Aldret评分及具体病情，提出出科请求，再由恢复室医生确认Aldret 达到 10 分后，才可转出，如患者病情有特殊变化，可直接转入 ICU，转入 ICU 提前向 ICU 值班人员发出请求。转出时由恢复室护士和助理护士一起将患者送回病房，并与病房护士进行交接班，在整体护理本上详细记录。3 体会麻醉恢复室的建立，为全身麻醉尚未清醒的患者提供了安全保障，提高了麻麻醉后恢复室Dragos Diaconescu, Loreta GrecuI概述大多数患者都会经历一个平稳的麻醉苏醒期，但术后突发的且危及生命的并发症随时可能发生。麻醉后恢复室可在患者从麻醉状态到完全清醒，以及最后被送回普通病房之前提供良好的密切监测和处理。PACU 通常由一个包括麻醉医师、护士和急救人员在内的专业队伍组成。它应紧邻手术室，并有 X 线检查和实验室设备。必须准备好用于常规处理和进一步生命支持的药物和设备。进入 PACUA转送患者应在麻醉医师的直接监视下从手术室送到5 / 17PACU，最好将床头抬高或将患者置于侧卧位以保证气道通畅。在面罩下给氧以对抗可能发生的通气不足、缺氧性通气驱动降低和弥散性缺氧。对于那些需要接受血管活性药治疗的循环不稳定的患者，如果麻醉医师认为必要，在护送过程中需给予心电图、心率、血压和血氧饱和度监测。B记录单患者到达 PACU，即刻记录生命体征。麻醉医师应向PACU 工作人员提供完整的记录单，并等到 PACU 工作人员完全接管患者后方可离开。同时，麻醉医生还应将患者的一些必要情况向手术医生或者 PACU 主要负责人直接汇报。这份记录单应包括麻醉和手术过程中的所有情况及谁将进行最后的术后护理。C记录单包括的内容1患者的身份、年龄、手术方法、诊断、既往史摘要、服药史、过敏史、术前生命体征的变化。应记载的特殊情况包括失聪、心理问题、语言障碍，以及对于感染的预防。2血管内留置导管的位置和型号。3麻醉前用药、抗生素、麻醉诱导和维持用药、麻醉性镇痛药、肌松药、催醒药、血管 活性药、支气管扩张药，以及所给予的其他相关药物。6 / 174手术过程中的真实情况 对于手术中出现的问题，必须告知 PACU 的工作人员。5麻醉过程 特别是可能影响患者术后早期恢复过程的问题，如：实验室的化验值、静脉穿刺困难、插管困难、术中血流动力学不稳定和心电图变化。6液体平衡情况 包括输液量和种类、尿量以及估计失血量。.监测对患者的意识、呼吸和外周灌注进行严密监测是十分重要的。对于普通患者，护士与患者的比例为 l:2 或 1:3;对既往有重要疾病史、术中出现严重并发症的高危患者，护士与患者的比例为 1：1。根据患者的病情定时监测和记录生命体征。标准监测包括用阻抗体积描记器测定呼吸频率、连续监测心电图、手动或自动血压测定、脉搏血氧仪和体温监测。必要时可进行有创监测，动脉内置管可在血压很低的情况下连续测定患者血压，而且有助于采集血液样本。对原因不明的血流动力学不稳定患者，需要给予血管活性药物时，也可考虑中心静脉或肺动脉置管。如果患者的恢复时间延长或者需监测的项目增多，应将患者转入重症监护病房。一般并发症由于 PACU 中患者组成和并发症的定义不同，并发7 / 17症发生率也不相同。对于本身不存在严重疾病的患者，并发症发生率相差无几。最近研究表明，存在轻、中度并存疾病的患者，在 PACU 内的并发症发生率约为 5%。在 PACU 内，呼吸系统和循环系统的并发症是最常见的。V循环系统并发症在澳大利亚的一个大样本研究中，循环系统并发症的发生率是%。其中低血压、心率失常、心肌缺血和肺水肿是最常见的并发症。A低血压通过了解患者的既往史及术中管理情况，有助于我们对低血压做出鉴别诊断。下列程序有助于低血压的鉴别诊断。1低血容量 低血容量是 PACU 内患者出现低血压最为常见的原因。在 PACU 中，引起低血容量的常见原因包括进行性出血、补液量不足、渗透性多尿、液体在体内转移。非特异性症状包括低血压、心动过速、呼吸增快、皮肤弹性降低、黏膜干燥、少尿和口渴。应给予补充足够的容量晶体液与胶体液 250-1000 mL 和血液制品。如果血容量补足后，低血压仍然存在，应留置导尿管，并施行有创监测做进一步评估。2静脉回流受阻 正压通气时胸腔内压会增高，可8 / 17导致回心血量减少。常见原因有肺动力性过度膨胀内源性呼气末正压，auto PEEP、气胸、心包填塞。静脉回流受阻的症状和真正的血容量减少一样，但还包括颈静脉怒张、中心静脉压增加、呼吸音和心音减弱。补充血容量是主要的对症治疗方法，消除原因才是基本的治疗措施。3血管扩张 椎管内麻醉、残留的吸入性麻醉药、低体温之后的复温、输液反应、肾上腺功能不全、全身感染、败血症、过敏反应、肝衰竭，以及使用血管扩张药均可导致血管张力降低。低血容量可加重血管扩张引起的低血压，但单独靠输液不能完全恢复血压，需应用 受体激动药，如去氧肾上腺素、肾上腺素和去甲肾上腺素，但要在严密监测血流动力学的情况下使用。应在 PACU 就开始对特定病因进行诊断和治疗。4心输出量下降 围术期发生心功能不全的原因有心肌缺血和梗死、心律失常、充血性心力衰竭、负性变力药、脓毒症、甲状腺功能低下和恶性高热。其症状包括呼吸困难、多汗、发绀、颈静脉怒张、少尿、心律失常、喘鸣、肺底部干性啰音、S3 奔马律。胸片、12 导联心电图和化验检查有助于诊断。通常需有创监测指导治疗。a增加心肌收缩力，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、米力农。b用硝酸酯类、钙通道9 / 17阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药降低后负荷。c对液体超负荷患者采用呋塞米利尿。d对于心律失常患者，采用抗心律失常药或电复律治疗。B高血压高血压是术前有高血压的患者术后最常见的并发症，特别是术前未经过系统药物治疗者。一些特殊手术可引起术后血压升高，如颈内动脉手术、胸腔内手术。其他引起术后高血压的原因包括疼痛、膀胱膨胀、液体过量、低氧高碳酸血症、低体温、颅内压增加 520 mg 静注或 2 静脉泵入；艾司洛尔 10-100mg 静注或 25300 泵入；普萘洛尔 mg 静注。2钙通道阻滞剂 维拉帕米5 mg 静注；或尼卡地平起始 515 静注，之后以 维持。不建议使用舌下含服硝苯地平，因为它可使血压显著下降，并有可能出-1现心肌缺血。3肼届嗪 520 mg 静注，是纯粹的血管扩张药，可增快心率。4.硝酸盐 硝酸甘油开始 25 静注，主要为了扩张静脉，尤其适用于伴有心肌缺血-l-1 的患者。硝普钠开始 静注，它是强效的动脉扩张药，因而需要有创血压监测。10 / 175. 菲诺多泮 菲诺多泮是选择性外周多巴胺受体激动剂。剂量从 g .静注。副作用有心动过速、头疼、眼内压增高。6依那普利 如果患者不能口服药物，静注 mg依那普利可在使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂的患者中起到良好的降压作用。C. 心律失常围术期发生心律失常的主要原因有交感神经兴奋、低氧血症、高碳酸血症、电解质和酸碱失衡、心肌缺血、颅内压增高、药物中毒、甲状腺毒症和恶性高热。房性过早搏动和偶发室性过早搏动常不需要治疗。当有恶性心律失常时应吸氧，在寻找原因的同时开始适当治疗。1常见的室上性心律失常a窦性心动过速：可能是由于疼痛、躁动、低血容量、发热、低氧高碳酸血症、恶性高 热、充血性心力衰竭或肺栓塞所致。除非有发生心肌缺血的征象，否则在明确病因前不宜使用 受体阻滞剂进行治疗。b.窦性心动过缓：可能是由于高位椎管内麻醉、阿片类药物、迷走神经兴奋、 受体阻滞剂、颅内压增高引起的。当有低血压或严重心动过缓时，可用阿托品 mg 或者格隆溴铵 mg 静注。c阵发性室上性心动过速：在年龄大于 70 岁，经11 / 17历胸、腹、大血管手术，术前就存在 房性期前收缩者的患者中，阵发性室上性心动过速的发生率较高。其包括阵发性房性心动过速、多源性房性心动过速、结性心动过速、心房扑动和心房颤动，可导致明显的低血压。同步电复律：如果血流动力学不稳定，可实施同步电复律治疗，与心肺脑复苏程序相同。腺苷：612 mg 快速静注，使得阵发性房性心动过速转变为窦性心律的可能性 增加。维拉帕米：5 mg 静注或者地尔硫 520 mg 静注，可降低心室的反应性。胺碘酮：可在心功能不好的情况下，控制心房率。 受体阻滞剂：可降低心室对室上性心动过速的反应性。地高辛： mg 静注，可追加至 mg，能降低心室的反应性。由于起效时间长，可作为钙通道阻滞剂和 受体阻滞剂的辅助药物。依布利特：是经典的类抗心律失常药，可有效地将心房颤动转复为窦性心律。 普鲁卡因以及其他 IA 和 IC类抗心律失常药也可以使用，但它们的治疗窗都很窄，需严密监测。2稳定性室性心律失常 室性早搏和非持续性的室性心动过速通常不需要治疗。12 / 17但造成上述现象的可逆原因仍应清除。稳定持续的室性心动过速应该用电复律或者药物治疗。如果室性心动过速是多源的、频发或出现“R on T”现象，则应该治疗。尤其是患有器质性心脏病的患者。a 受体阻滞剂：艾司洛尔 10100mg 或 25300 静注；美托洛尔10 mg 静注；普萘洛尔2 mg 静注。b胺碘酮：特别是心功能不好的患者，10 min 内应给予胺碘酮 150 mg，之后 6h 内给予 1 ，6h 之后给予 mg min。c普鲁卡因：2030 静注和 12 静滴。-1-l d利多卡因： mg .kg 静注，然后 14 静滴。3不稳定性室性心动过速和心室颤动的治疗。D.心肌缺血和梗死1T 波改变可能伴心肌缺血或梗死、电解质紊乱、低温、纵隔手术操作或导联安置不当。因为单独 T 波改变术后很常见，并很少是由于心肌缺血引起的，因此必须结合临床来考虑。2ST 段抬高或压低 一般是心肌梗死和心肌缺血的特异表现。ST 段抬高也可以是 正常变异或左室肥大、左束支传导阻滞及高钾血症造成的。手术后与非手术环境下的13 / 17心肌梗死不同，大部分患者会出现不带 Q 波的 ST 段压低。应给予吸氧，12 导联心电监测，并及时查找和纠正造成 ST段改变的原因。通常的原因包括低氧血症、贫血、心动过速、低血压、高血压；还需要监测心肌酶。如果患者能耐受，还可应用 受体阻滞剂，硝酸甘油更适于 ST 段抬高者。阿司匹林和他汀类药物可降低围术期急性冠脉综合征的病死率。病情严重者可请心脏科医师会诊并转入 ICU；如果确实有缺血发生应尽早施行有创监测，并给予适当治疗。3患有缺血性心脏病、脑血管病、肾功能不全、糖尿病经历胸科、腹膜内或腹股沟部位血管手术的患者 使用 受体阻滞剂可以降低心血管事件的发生率。手术后 受体阻滞剂的使用建议如下。a经历全麻、局麻监护或外周神经阻滞的患者：进入 PACU 20 min 内，如果心率每分大于 80 次，可给予美托洛尔5 mg 静注；如果给药后 510 min 心率每分仍大于 80 次，可再次给予美托洛尔。如果心率每分仍然大于 80次，麻醉医师应请示上级医师。如果心率每分小于 50 次、收缩压小于 kPa、支气管痉挛、出现充血性心力衰竭的体征、三度房室传导阻滞或患者既往出观过 受体阻滞剂副反应，则应停用美托洛尔。如果停用美托洛尔是因为血压和心率，但停用后的心率每分大于 55 次或者收缩压大于 14 / 17kPa 时，应继续给予美托洛尔。b经历椎管内阻滞的患者手术室内使用过美托洛尔的患者，在 PACU 内仍应遵循上述原则。手术室内未使用过 受体阻滞剂的患者，一旦神经阻滞完全恢复并且心率每分 大于 55 次，美托洛尔的使用同样遵循上述原则。使用艾司洛尔的患者，可通过停用艾司洛尔而使用美托洛尔5 mg 静注的 方法过渡到使用美托洛尔，并使心率每分保持在 5080 次。对于那些因神经阻滞而需要血管活性药维持血压的患者，麻醉医生和手术医生必须在是否使用 受体阻滞剂的问题上，做出审慎决定。c离开 PACU 后的患者：应恢复其术前 受体阻滞剂的使用方案。术前未使用 受体阻滞剂的患者，术后需持续用药 2 周。E.永久起搏器和心内除颤器安装永久起搏器和心内除颤器的患者在 PACU 内应给予密切观察。PACU 的医师应 向手术和麻醉医师充分了解起搏器状态和特征。连续监测心电图是非常必要的，还要密切注意患者的心率、心律及血流动力学状态。手术过程中的电烧可使起搏器重起，尤其是旧型的起搏器。在起搏15 / 17器或心内除颤器处放置磁铁，可使其临时或永久的重新启动甚至不工作。大多数新型起搏器都有根据目前心率调整出最优频率的能力，当然这种功能在手术时要被剔-1- 1-1除。因此，无论在术前还是术后，我们都要与生产厂家积极联系。在 PACU 内应依据原有参数对设备重新设定程序。.呼吸系统并发症最近一项来自澳大利亚的研究证实，在 8372 例PACU 患者中，呼吸系统并发症发 生率为%。主要包括低氧血症、通气不足、上呼吸道梗阻、喉痉挛和误吸。A低氧血症全身麻醉时可抑制缺氧性和高二氧化碳性呼吸驱动，减少功能残气量也可改善肺不张。偶尔低氧血症可能持续存在，胸部 x 线片显示肺段或肺叶萎陷。胸部物理治疗和纤维支气有助于使不张的肺叶再膨胀。2. 通气不足 可由于肺泡萎陷引起低氧血症和肺泡气中二氧化碳张力增加。3弥散性缺氧 可能发生于全身麻醉苏醒期快速洗出氧化亚氮时，面罩吸入高浓度氧气可预防低氧血症。4上呼吸道梗阻的原因 是气道和舌反射不健全。5支气管痉挛 可能引起通气不足、二氧