老年患者糖尿病围手术期的处理

老年糖尿病患者围手术期的处理,一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前处理五、术中处理六、术后处理,一、概述,（一）糖尿病患病率我国糖尿病患病率约9.7%，患病人数近1亿糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者25%50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术接受外科手术的中老年患者中，其中15%20% 为糖尿病患者,（二）糖尿病患者接受手术，血糖控制不 良会导致 代谢紊乱、急慢性并发症、抵抗力减低、易感染、 组织修复能力差手术复杂性增加、并发症多、风险大住院期延长、死亡率高,二、手术对糖尿病的影响,（一）应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤1.应激的影响胰岛素拮抗激素分泌增加（CA 、糖皮质激素、GH、胰高糖素等水平升高）胰岛素抵抗加重和胰岛素分泌障碍胰岛素需要量增加胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速,2应激的其它影响VIP、PRL、血管加压素(VP)等水平升高巨噬细胞白介素-1和肿瘤坏死因子1白介素-1(内源性致热原) 刺激肝细胞生成和释放免疫球 蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放 白介素-2、干扰素等2肿瘤坏死因子(中毒性休克表现) 低血压、代谢性酸中毒、 高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等,3应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化血糖波动诱发糖尿病急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于临界状态的心、肾功能加重,（二）代谢率升高,应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗过多手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足。,（三）致酮症倾向,择期手术：术后3小时酮体可上升23倍禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖分解，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加胰岛素减少胰岛素需要量增加,三、糖尿病对手术的影响,（一）糖尿病增加误诊下肢的缺血性疼痛影响椎间盘、骨关节疾病的判断糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数 及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗,（二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者：麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）营养不良,微血管病变 肾脏病变肾功能不全 神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等大血管病变 心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、 高血压、心性猝死等 脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等,（三）低血糖危险性1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反 应衰退延迟低血糖药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药CA反应 不足掩盖低血糖临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神 经精神症状视力模糊、定向障碍、 精神障碍、昏迷,四、术前处理,（一）一般原则需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和 实验室检查结果手术：手术类别、麻醉方式等制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）,（二）手术类别,小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.51小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术,（三）术前检查,病史和查体小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、 尿糖、尿 酮体、电解质、肝肾功 能、(血气分析)等中、大型手术：术前除以上项目外还需检查心电图， 胸片等 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价,（四）血糖控制,1控制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖,2血糖控制水平择期手术：空腹血糖控制在8mmol/L以下，全天血糖711.1mmol/L，急诊手术：（1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生 命体征稳定（2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术（3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛 素和密切监测血糖,（五）术前糖尿病治疗选择,1.原口服降糖药不需变更为胰岛素者2型糖尿病病人病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8mmol/L以下手术类别为小手术*处理a术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲），停二甲双胍b改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等）c术前监测血糖，调整口服降糖药剂量,2.需要用胰岛素者1型糖尿病2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症空腹血糖在9mmol/L以上手术类别为中、大型手术*处理原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原用胰岛素者继续胰岛素治疗，停二甲双胍a短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中、长效胰岛素睡前b短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前c根据血糖调整胰岛素剂量,（六）胰岛素应用,1.胰岛素应用的重要性解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素 抵抗、胰岛素需要量增加）维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化防止糖尿病急性并发症保证能量需要保证利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合,临时胰岛素应用的简易方法,1、剂型-选用短效或速效胰岛素类似物2、血糖调整范围（8-11mmol/l)3、快速血糖监测（Q2h Q4h )4、根据血糖情况及时注射胰岛素,临时胰岛素应用的简易方法,11-14mmol/l 2u 14-17mmol/l 3-4u 17mmol/l 5-6u 20mmol/l 胰岛素静脉泵入2-4u/h,胰岛素强化治疗初始剂量的确定,按病情轻重估计:全胰切除病人日需要40-50单位；多数病人可从每日18-24单位初始剂量按0.3-0.8u/Kg体重,胰岛素强化治疗初始剂量的确定,R，R，R，N （或来得时） 胰岛素笔1支（自费）基础胰岛素作用抑制餐前、夜间的肝糖产生抑制脂肪分解、酮体产生,胰岛素强化治疗初始剂量的确定,早餐多 中餐少 晚餐中量 睡前小R 2530% R 1520% R 2025% N 20%如：6 4 4 4 8 6 6 4,五、术中处理,（一）原口服降糖药不需变更者不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖（二）需要用胰岛素者小型手术：当日术前短效胰岛素2/3剂量(皮下注射)，禁食者餐前胰岛素临时停用中、大型手术：a. 静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（GIK）b. 血糖宜控制在811mmol/L，不宜低于6.0mmol/或超过14.0 mmol/Lc. 胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加d. 术中血糖监测每1小时1次,葡萄糖胰岛素氯化钾溶液(GIK)滴注,葡萄糖溶液（5或10）短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为1u：4g）氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml）5葡萄糖500ml + RI 6u+10KCl 7.5 ml10葡萄糖或10葡萄糖盐水500ml + RI 12u+ 10KCl 7.5 ml,3.术中葡萄糖需要量基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加长时间手术，术中葡萄糖成人每分钟24mg/kg，儿童每分钟5mg/kg（如：5葡萄糖500ml+RI 6u+10KCl 7.5 ml 2-3小时滴完）4.术中胰岛素需要量通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0203u肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖类皮质激素治疗、手术应激较强适当增加胰岛素量必要时可以在极化液中增加胰岛素剂量或另外单独静脉泵注射0.5-2u/h,六、术后处理,（一）小型手术 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质控制血糖，空腹血糖6.09.0mmol/L，餐后2小时血糖8.011.0 mmol/L调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素注意病情变化和伤口情况有感染倾向者加用抗生素,(二）中、大型手术,1监测指标血糖（术后当天约每24小时监测一次，以后逐渐减少监测次数），尿糖，尿酮体电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护血糖控制（同前）2注意糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）,3维持水、电解质平衡，保证足够营养每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200g肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例术后禁食者给予GIK能进食者应鼓励进食不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养,4胰岛素应用根据补液量、补液