2015ESC-NSTEMI-指南

ESC2015 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征指南,诊断抗血小板治疗抗凝治疗血运重建长期管理,2015ESC指南,急性冠状动脉综合症（ACS）,非ST段抬高（NSTE-ACS）,ST段抬高（STE-ACS）,不稳定性心绞痛,非ST段抬高的心肌梗死,非Q波心肌梗死,Q波心肌梗死,+,+,+,+,注：“+”为血清心肌标志物阳性,ACS临床分型,UA,NSTEMI,STEMI,斑块崩解、破裂及侵蚀,血栓形成,NSTE ACS非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS),STE ACS ST段抬高型 ACS,ACS病理基础: 血栓形成,NSTEMI-ACS 的初始检查,诊断和风险分层,建议结合患者的病史、症状、重要体征、其他体格检查发现、 ECG 和实验室检查结果等，对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层。（I，A）建议患者就诊后 10 min 内迅速行 12 导联 ECG 检查，并立即让有经验的医生查看结果。为了防止症状复发或者诊断不明确，有必要再次行 12 导联 ECG 检查。（I，B）如果标准导联 ECG 结果阴性，但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在，建议增加ECG 导联（V3R、V4R、V7-V9）。（I，C）建议检测心肌钙蛋白（敏感或者高敏法），且在 60 min 内获取结果。（I，A）,如果有高敏肌钙蛋白的结果，建议行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。（I，B）,如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用 0 h/1 h 算法，建议行 0 h 和 1 h 的快速排查和确诊方案。如果前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然提示 ACS，建议在 3-6 h 之后再做一次检查。（I，B）,建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情。（I，B）如果患者预行冠脉造影，可考虑使用 CRUSADE 分数量化出血风险。（IIb，B）,指南强调了高敏肌钙蛋白在心梗诊断中的重要作用，但需鉴别以下情况,影像学检查,鉴别诊断,监测方法,治疗,关于非 ST 段抬高型 ACS 的抗缺血药物的建议 1. 如果患者持续表现缺血症状且无 受体阻滞剂的禁忌症，建议早期开始 阻剂治疗。（I，B） 2. 除非患者的心功能进展为 Kilip III 或者更高，建议持续使用 受体阻滞剂。（I，B） 3. 对于反复发作心绞痛的患者，建议舌下含服或者静脉给药，以快速缓解症状；对于反复发作的心绞痛、难控性高血压或者有心衰的体征的患者，建议静脉给药。（I，C） 4. 对于疑似或确诊冠脉痉挛性心绞痛的患者，建议选用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物，避免使用 受体阻滞剂。（IIa，B）,关于非 ST 段抬高型 ACS 患者应用抗血小板药物的建议,口服抗血小板药物治疗（1）对于所有没有禁忌症的患者，建议使用口服阿司匹林，初始计量为 150-300 mg以及维持剂量为 75-100 mg/ 天，长期给药，与治疗策略无关。（I，A）（2）如果没有如重度的出血风险之类的禁忌症，建议在阿司匹林的基础上添加P2Y12 抑制剂，维持治疗 12 个月。（I，A） 对于所有中高缺血风险（如心肌钙蛋白升高）的患者，无论初始治疗如何，即使前期已使用了氯匹格雷进行预治疗，若无禁忌症，建议停用氯匹格雷，换用替格瑞洛（180 mg 负荷剂量，90 mg，bid）。（I，B） 对于接下来准备做 PCI 的患者，建议使用普拉格雷（60 mg 符合剂量，10 mg/天）。（I，B） 对于无法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同时需要口服抗凝药物的患者，建议使用氯匹格雷（300-600 mg 负荷剂量，75 mg，qd）。（I，B）（3）对于疑似有高出血风险且行 DES 植入的患者，建议在植入手术后行 3-6 短期的 P2Y12 抑制剂治疗方案。（IIb，A）（4）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用普拉格雷。（III，B）,2.静脉内抗血小板治疗,（1）若在 PCI 术间出现紧急情况或者血栓栓塞，建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂。（IIa，C）（2）对于预行 PCI 治疗，且之前未使用 P2Y12 抑制剂的患者，建议使用坎格瑞洛。（IIb，A）（3）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂。（III，A）3.长期 P2Y12 抑制剂治疗 在仔细衡量患者的出血和缺血风险之后，可考虑在阿司匹林的基础上添加 P2Y12 抑制剂，持续 1 年。（IIb，A）,4. 一般治疗建议,（1）对于有高胃肠出血风险的患者，建议在 DAPT 方案的基础上添加质子泵抑制剂。（I，B）（2）除非患者有缺血事件的高危因素且临床实施困难，若服用 P2Y12 抑制剂的患者预行非紧急非心脏的大手术，建议延期手术，替格瑞洛或氯匹格雷停药后至少 5 天，普拉格雷至少 7 天。（IIa，C）（3）如果非心脏手术无法推迟或者合并出血，建议停用 P2Y12 抑制剂，PCI 手术中植入裸金属支架和新一代的药物涂层支架分别停用药物至少 1 个月和 3 个月。（IIb，C）,关于非 ST 段抬高型 ACS 患者抗凝药物的建议,诊断期间，考虑到缺血和出血风险，建议肠道外抗凝药物。（I，B）2. 无论管理策略如何，建议使用璜达肝癸钠（2.5 mg，皮下注射，qd），可取得最理想的效果和安全性。（I，B）3. PCI 手术期间，建议将普通肝素 + GPIIb/IIIa 抑制剂换成比伐卢定（0.75 mg/Kg，静脉注射；术后 4 h 内注射剂量为 1.75 mg/Kg/h）。（I，A）4. 若患者预行 PCI 且未服用任何抗凝药物，建议使用普通肝素，70-100 IU/Kg，静脉注射（如果同时使用 GPIIb/IIIa 抑制剂，则将剂量调整为 50-70 IU/Kg）。（I，B）,5. 对于正在服用璜达肝癸钠且预行 PCI 的患者，建议单独使用普通肝素，静脉注射（如果同时使用 GPIIb/IIIa 抑制剂，则将剂量调整为 50-60 IU/Kg 或者 70-80 IU/Kg）。（I，B）6. 如果璜达肝癸钠的效果不佳，建议换成低分子肝素（1 mg/Kg，bid）或者普通肝素。（I，B）7. 对于预行 PCI 手术且术前皮下注射过了低分子肝素的患者，可以考虑继续使用低分子肝素。（IIa，B）8. 在普通肝素治疗后，且有活化凝血时间作为参考的情况下，可考虑 PCI 术间大剂量给予普通肝素。（IIb，B）,9. 除非有其他用药指征，否则 PCI 术后都应考虑停止抗凝药物。（IIa，C）10. 不建议切换普通肝素和低分子肝素。（III，B）11. 对于既往无卒中或 TIA，但处于高缺血风险和低出血风险的 NSTEMI 患者，在停止胃肠外抗凝药物时候可以考虑使用利伐沙班（2.5 mg，bid，持续用药 1 年）。（IIb，B）,关于非 ST 段抬高型 ACS 患者联合使用抗血小板药物和抗凝药物的建议,1. 对于有确切口服抗凝药物（OAC）使用指征的患者，建议在抗血小板治疗的基础上添加 OAC。（I，C）2. 不管治疗方案中 OAC 如何使用，建议对中高危患者早期行冠脉造影检查（24 h之内）。（IIa，C）3. 不建议在冠脉造影前在 OAC 的基础上添加使用阿司匹林 + P2Y12 抑制剂的双联抗血小板疗法（DAPT）。（III，C）,NSTE-ACS 和非瓣膜病变房颤患者的抗栓治疗方案,对于预行冠脉支架植入的患者建议,1. 抗凝药物,2. 抗血小板治疗,3. 血管穿刺路径和支架类型,4. 对于一般患者，可以考虑在 OAC 的基础上添加一种抗血小板药物，维持 1 年。（IIa，C）,关于非 ST 段抬高型 ACS 患者出血管理和输血的建议,对于因 VKA 相关出血事件而面临生命危险的患者，建议使用 IV 因子凝血酶原复合物快速逆转抗凝药物的作用，而不是选用新鲜冰冻血浆或者重组激活因子 VII。另外，若需要反复静脉注射维生素 K（10 mg），建议缓慢注射给药。（IIa，C） 对于因 NOAC 相关持续出血事件而面临生命危险的患者，可以考虑使用凝血酶原复合物或者激活凝血酶原复合物。（IIa，C） 对于贫血但无活动性出血证据的患者，如果出现血液动力学受损、血细胞比容25% 或者血红蛋白水平低于 7 g/dL，可以考虑输血。（IIb，C）,非 ST 段抬高型 ACS 侵入性冠脉造影和血运重建,患者至少具备一项极高危标准，立即（2 h）行介入治疗。（I，C）2. 患者至少具备一项高危标准，早期（10 mmol/L（180 mg/dL）的 ACS 患者，应考虑降糖治疗，根据合并症制定降糖目标，避免低血糖发生。（IIa，C）（3）对于急性期患者以及晚期心血管疾病、高龄、糖尿病病程长和存在多种合并症的患者，应考虑放宽降糖。（IIa，C）,2. 抗栓治疗和介入策略（1）对于糖尿病和无糖尿病患者均推荐相同抗血栓治疗。（I，C）（2）优先推荐侵入性诊疗。（I，A）（3）对于基线肾脏损伤或服用二甲双胍的患者，推荐冠脉造影或 PCI 术后 2-3 天监测肾功能。（I，C）（4）对于行 PCI 的患者，推荐优先选择新一代 DESs。（I，A）（5）对于多支冠脉稳定型病变，且手术风险在可接受范围内的患者，推荐优先选择CABG。（I，A）（6）对于多支冠脉稳定型病变且 SYNTAX 评分 22 分的患者，可考虑将 PCI 作为 CABG 替代治疗方案。（IIa，B）,房颤合并快速心室率患者,1. 对于血流动力学不稳定的患者，推荐电复律。（I，C）2. 对于非紧急恢复窦性心律的患者，推荐电复律或胺碘酮药物复律，旦该方案只适用于房颤发作 48 h 或经食道超声未见左心耳血栓或已抗凝至少 3 周的患者。（I，C）3. 对于血流动力学稳定的患者，推荐静脉注射 受体阻滞剂减少心室率。（I，C）4. 若 受体阻滞剂疗效不佳，可考虑静脉注射强心苷类药物控制心室率。（IIb，C）5. 对于未使用 受体阻滞剂且无心衰征象的患者，可考虑静脉注射非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）减慢心室率。（IIb，C）6. 不推荐使用 I 类抗心律失常药物。（III，B）7. 不推荐维纳卡兰。（III，C）,非 ST 段抬高型 ACS 患者血小板减少管理推荐,非 ST 段抬高型 ACS 长期管理,1. 推荐建议所有患者改善生活方式（I，A）2. 除非存在禁忌，否则推荐尽早启动高强度他汀治疗，并长期维持。（I，A）3. 除非存在禁忌，否则推荐 LVEF 40% 或心衰、高血压或糖尿病患者服用ACEI，ARBs 可作为 ACEI 替代药物，尤其是 ACEI 不耐受时。（I，A）4. 除非存在禁忌，否则推荐 LVEF 40% 的患者服用 受体阻滞剂。（I，A）5. 对于非 ST 段抬高型 ACS 后 LVEF 35% 以及心衰或糖尿病，但无明显肾功能不全