针刀治疗腰椎间盘突出症(张远景).ppt

腰椎间盘突出症的针刀治疗 张远景中华中医药学会合浦康复医院继续教育基地越南清化省合力医院中国针刀医学治疗中心长城医院 孟加拉 有限公司长城医院 腰椎间盘的结构与功能腰椎间盘退变腰椎间盘退变引起的临床问题腰椎间盘突出症外科治疗问题针刀医学对腰椎间盘突出症的认识与治疗 一 概述定义 由于腰椎间盘变性 纤维环破裂 导致脊柱内外力学平衡失调 使椎间盘的髓核自破裂口突出 压迫和刺激腰脊神经根和 或马尾神经而引起的以腰腿痛或功能障碍为主要表现的一组综合征 最常见于L4 5 L5 S1间隙 中医称坐骨神经痛为 偏痹 约占腰腿痛门诊的15 20 好发年龄 性别 30 50岁体力劳动者 男 女好发部位 L4 5S1 L5 65岁以上占90 二 历史沿革 对本症的认识经历了近百年的探索逐渐获得的 1857年Virchow用自己的名字命名因椎间盘破裂突到椎管中的组织为Virchow肿瘤 1896年Kocher男性工人自30m高处直立坠地出现L12椎间盘后凸 1911年Middletom和Kocher首次报道了38岁男性工人在搬运货物时 突然出现腰痛截瘫患者 尸检证实T12 L1椎间盘突出 1933年Mixter与Barr在新英格兰外科学会年会上阐明椎管内的突出物是椎间盘组织 而非肿瘤 需用外科手术治疗 此问题才真正明确 三 解剖生理 功能单位 腰椎间盘的结构 腰椎间盘的功能 八大功能 保持脊柱的高度联结腰椎间盘上下两椎体 并使椎体间有一定的活动度使椎体承受相同的力缓冲受力维持脊柱后方关节突关节一定的距离和高度保持椎间孔的大小 椎间孔 神经根3 10倍 维持脊柱的生理曲度承受应力的结构 椎间盘其他组织和结构的功能 软骨终板保护 营养 参透 髓核吸收应力 运动支柱 逐承 应力平衡纤维环 连接 稳定 保证脊柱运动 限制脊柱前屈 后伸 侧倾和旋转运动 承受应力 椎间盘退变的机制与原因 尚未完全清楚 营养 细胞功能与数量 基质退变 蛋白多糖与水分含量减少 过度载荷 损伤 加速退变 椎间盘退变 四 腰椎间盘病的临床问题 椎间盘源性腰疼椎间盘突出症退变性滑椎 不稳定 腰椎管狭窄症退变性侧弯 压迫神经根 L4 5椎间盘突出 腰椎间盘突出 神经根管狭窄 神经根管狭窄2 退变性侧弯 退变性滑椎 间歇性跛行与姿势的关系 传统治疗思维 病因病理 一 病因1 椎间盘退变 主因 成人椎间盘无血液供应 纤维环表层有少量血供 营养靠淋巴渗透髓核 纤维环含水量 90 80 随年龄逐渐递减 髓核蛋白多糖 髓核胶原纤维 弹性 张力 H2O 纤维环玻璃样变纤维环与软骨板 椎体缘附着处松弛 囊样变 退变 摩擦 2 累积性损伤 促椎间盘退变的主因 也是椎间盘破裂突出的诱因 约1 3椎间盘突出患者无明显外伤史即使有外伤史 也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所致 伸膝弯腰搬动20kg重物 椎间盘受力可达30kgf cm2尸检证明 未损伤椎间盘70kgf cm2不破裂 已退变损伤者3 5kgf cm2时即可发生破裂椎间盘压力测定 1981年 以站立为基础 前倾取物增加100 前屈及扭转增加400 椎间盘退变年龄 挤压 牵拉 扭转应力 二 病理类型 腰突症的病理机制复杂 与椎间盘突出的好发水平 方位 破裂形式 以及神经根的相互关系有关 1 好发部位 90 下两个椎间隙原因 下两个间隙劳损重 退变多L5及S1神经在椎管内分别跨越两个椎间盘2 突出方位 椎退程度不一向上 下突入椎体内 Schmorl 力学因素向前突出 经骨突出 后外 后突出 临床主要类型 单侧型髓核突出和神经根受压只限于一侧后外 后突出双侧型从后纵韧带两侧突出 两侧神经根皆受压中央型正中突出 出现马尾刺激症状 3 椎间盘突出的病理分型 凸起型破裂型游离型 诊断 三定位 依据综合临床病史 体征和影像学检查临床症状1 腰痛 下肢痛呈典型的腰骶神经分布区域的疼痛 常表现下肢痛重于腰痛2 按神经分布区域表现肌肉萎缩 肌力减弱 感觉异常和反射改变四种神经障碍中的两种征象3 神经张力试验无论直腿抬高试验或股神经牵拉试验均为阳性4 影像学检查包括X CT MRI或特殊造影的异常征象与临床表现一致 检查 直腿抬高试验和直腿抬高加强试验 痛 直腿抬高加强 屈颈试验 痛 挺腹试验 痛 下肢后伸试验 痛 腹压增高可诱发症状加重腹压椎管内压力刺激神经根棘间韧带两侧可触及压痛点压痛点可诱发症状出现或加重小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退 趾肌力减退 膝腱 跟腱反射减退或消失 椎管内容物 正 侧位X光片表现 脊柱侧弯椎间隙变窄椎体边缘唇样增生确诊需CT MRI 神经电生理学等支持 诊断与鉴别诊断 诊断 症状 实验室检查 体征 病史 临床诊断 鉴别诊断 表一 表二 表三 表四 腰椎间盘突出症的治疗 摘除突出间盘 解除机械卡压增加局部组织痛阈 改善腰肌高张力状态降低椎间盘内压力 增加盘外压力 促使突出物还纳 为纤维环的修复创造条件改变突出物位置 缓解神经根受压状态改变受压神经根的位置 恢复神经生理基本状态促进局部循环 消除炎性产物 腰椎间盘切除术 腰椎间盘切除术腰椎固定国融合术80 左右可解除腰腿疼 问题与研究 流行病学研究椎间盘退变在中老年人群中很普遍发病者只是其中的一部分 需要手术治疗者是更小一部分 为什么 椎间关节成型术椎间盘切除不稳定腰腿疼固定融合术邻节不稳定腰腿疼新一代治疗椎间关节成型术 人工髓核置换术 人工椎间盘置换 椎弓根螺钉内固定 人工髓核 人工椎间盘都属于椎间关节成型一类的研究 多数处于研究阶段 材料 生物力学 生物固定等 少数已开始应用 初步观察效果满意 需进一步研究 针刀医学对腰椎间盘突出症的认识与治疗 存在无症状的腰椎间盘突出存在无髓核突出但有腰椎间盘突出症典型症状的病人多节突出 但引起症状的多数为其中一节 而且不一定是最严重的一节经治疗后症状和体征消失 但影像学没有改变突出在健侧80 90 患者可经非手术方法治愈 非手术疗法并不能消除髓核突出物对神经的压迫是持续的 无论何种体位