Miles-Dixon-Hartmann术式区别-(1).ppt

吉林大学第一医院 Mile sDixonHartmann术式区别 胃肠外科护理平台任辉 历史与现状 1885年 1908年 1939年 Kraske Miles Dixon CompanyLogo Hartmann 1931年 SirErnestMiles在1908年介绍了腹会阴联合切除直肠的技术 早期围手术死亡率非常高 但术后的远期生存率都提高了很多 Miles将腹部 会阴部两个手术融于一期完成治疗直肠癌 并做永久性乙状结肠末端造口 其手术原则一直沿用至今 直肠癌简介 定义直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌 是消化道最常见的恶性肿瘤之一 切除的范围包括癌肿 足够的两端肠段 已侵犯的临近器官的全部或部分 四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结 低位 距肛门5cm以内 中位 距肛门5cm 10cm 高位 距肛门10cm以上 直肠癌部位划分 相关解剖 直肠是大肠的末端 全长10 14cm 上端平第3骶椎处接乙状结肠 沿骶骨与尾骨前面下行 穿盆膈终于肛门 两者以盆膈为界 由肛提肌等所组成 在盆膈以上部分为肛管 长约4cm 平时处于关闭状态 直肠并不直 在矢状面上有两个弯曲 一是凸向后的弯曲 称骶曲 距肛门7 8cm 一是凸向前的弯曲 称会阴曲 距肛门3 5cm 直肠上端与乙状结肠交接处的管径较细 向下其肠腔显著扩大 至直肠下部膨大成直肠壶腹 直肠的黏膜形成上 中 下3个半月状的横行皱襞 叫直肠横襞 病因 直肠癌发病机制迄今尚不清楚 可能与以下因素有关 饮食及致癌物质 高脂 高蛋白饮食 使甲基胆蒽增多 及少纤维素饮食 直肠慢性炎遗传因素 抑癌基因突变和遗传不稳定性 癌前病变 如家族性肠息肉病 直肠腺瘤 尤其是绒毛状腺瘤等 临床表现 直肠刺激症状 便意频繁 排便不尽感 里急后重感 肛内下坠感 肠腔狭窄症状 肠腔狭窄时大便变细 变形 部分梗阻时有肠梗阻症状 癌肿破溃感染症状 粘液脓血便 症状出现频率 便血80 90 便频60 70 便细40 粘液便35 肛门疼痛20 里急后重20 便秘10 周围脏器浸润症状 侵犯前列腺 膀胱有尿频 尿急 血尿 侵犯骶前神经有骶尾部剧痛 肝转移有肝脏肿大 黄疸 贫血 消瘦 浮肿及恶液质 疾病分期0期 癌局限于粘膜层 无淋巴结转移 期 肿瘤局限于固有肌层以内 无淋巴结转移 期 肿瘤浸润超过固有肌层 但无淋巴结转移 期 淋巴结有转移 期 远处转移 肝脏 肺等 或腹膜转移 大便潜血 无症状阳性率1 以上 直肠指检 为诊断直肠癌的最重要方法 因我国直肠癌约75 为低位 指检可触及 指检需描述癌肿部位 距肛缘距离 肿瘤大小 范围 固定程度和与周围脏器关系 内镜检查 包括直肠镜 乙状结肠镜及纤维结肠镜 不仅直视下可肉眼诊断 而且可取活检 直肠癌诊断明确后仍需行纤维结肠镜检查 以排外多发癌可能 其发生率为5 10 肿瘤标志物检查 CEA carcinoembryonicantigen 为目前公认的具有术前诊断和术后监测意义的肿瘤标志物 直肠癌血清CEA水平与Dukes分期正相关 CEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发 根据病史 体检 影像学检查和内镜检查可作出诊断 准确率达95 以上 常用的检查手段 钡剂灌肠检查 是结肠癌的重要检查方法 对直肠癌意义不大 但可排外多发癌和息肉可能 腔内B超检查 可检查肠壁浸润深度和周围脏器侵犯情况 腹部CT检查 可了解直肠癌盆腔内扩散情况及有无肝转移 为临床常用的检查方法 腹部超声检查 以了解肝转移情况 为直肠癌的常规检查 影像学检查 手术治疗原则 凡能切除的直肠癌如无手术禁忌均需尽早手术 切除范围 癌肿及足够的两端肠段 已侵犯的邻近器官全部或部分 四周可能受浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结 不能行根治性手术 则行姑息性手术 以缓解症状 伴肝转移 如能切除则同时行肝转移癌切除 直肠癌根治手术原则 足够充分的原发灶切除 合理的淋巴结清扫 直肠系膜全切除 TME 保留盆腔植物神经 减少术后排尿及性功能障碍 禁忌症 病人梗阻明显 宜行二期手术 预先做结肠造口待梗阻解除后 再行切除术 根据癌肿部位 大小 活动度 细胞分化程度及术前控便能力等因素综合判断 直肠癌位于狭窄的骨盆腔内 与前列腺 膀胱 子宫阴道等相邻 肿瘤过大时易侵犯这些器官 此时应根据病人的实际情况选择联合切除 局部切除 适用于早期瘤体小 局限于粘膜或粘膜下层 分化程度高的直肠癌 有 经肛门局部切除 骶后径路局部切除 直肠癌术式选择原则 腹会阴联合直肠癌根治术 Mile s术 原则上适用于腹膜返折以下的肿瘤 切除范围 乙状结肠远端 全部直肠 肠系膜下动脉及区域淋巴结 全直肠系膜 肛提肌 坐骨直肠窝内脂肪 肛管及肛门周围直径约5cm皮肤 皮下脂肪及括约肌 左下腹永久性乙状结肠单腔造瘘 Mile s术式 在此录入 Mile s手术的切除范围分为一般根治术和扩大根治术切除范围包括肛管 直肠 乙状结肠大部及其周围组织 如坐骨直肠窝内的脂肪 神经及淋巴组织 以及肛门括约肌 肛提肌 直肠侧韧带等 于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口 扩大根治术则包括肠系膜下动脉及髂动脉系统所属的淋巴组织 一般根治术包括直肠周围 乙状结肠系膜及其间的淋巴组织 于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口 经腹直肠癌切除术 直肠癌前切除术 Dixon s术 适用于齿状线以上5cm的直肠癌 也有更近距离的直肠癌 在行根治性手术原则基础上 要求切除癌肿远端3cm以上 但术后可能存在控便困难等 近期有行J型贮袋手术 但疗效待评价 Dixon s术式 Dixon术手术步骤 1 进腹 2 游离保护输尿管 3 游离乙状结肠 4 游离结肠 5 切除病变肠管 移去标本 6 结直肠吻合 7 冲洗 关闭盆腔腹膜 放置引流管 8 关腹 经腹直肠癌切除 近端造瘘 远端封闭术 Hartmann术 适用于全身情况差 不能耐受miles术或合并急性肠梗阻不宜行Dixon手术的病人 后盆腔脏器清扫或全盆腔清扫术 前者适用于子宫侵犯 一并切除子宫 后者适用于膀胱侵犯 直肠连同膀胱或子宫 膀胱切除 Hartmann术 直肠癌术后造口的类型 根据造口的方式端式造口 切除病变肠段后 将近端肠管拉至腹壁外 粘膜外翻并与腹壁缝合 远端多缝闭后固定在腹腔内 常见于Mile s手术和Hartmann手术 袢式造口 将一段肠道经切口拉至腹壁表面 用支撑棒防止缩回腹腔 支架通常放置5天 横向切开肠壁 粘膜外翻