儿童牙髓病学

儿童牙髓病学 PediatricEndodontics 2 乳牙的生理解剖特点及临床意义乳牙牙髓状态的判断乳牙牙髓和根尖的感染及治疗 PulpotomyinPrimaryTeethPulpectomyinPrimaryTeeth 主要内容 3 乳牙硬组织薄 钙化度低 尤其在牙颈部 牙本质小管粗大 渗透性强 故牙髓易受外界细菌侵犯 临床上闭锁性牙髓炎chronicclosedpulpitis多见 硬组织特点 乳牙的牙髓腔形态和牙齿外形一致 与恒牙相比有如下特点 乳牙硬组织薄 髓腔与牙体表面距离近 龋损易达牙髓 4 硬组织特点 相对牙体来说 髓腔大 髓角高 以近中颊角尤为明显 髓底副根管和副孔多 牙髓感染后易通过髓底副根管和副孔侵犯根分歧furcationarea 且此时牙髓可为活髓 即 乳牙根尖炎时可为活髓 根和根管的数目 5 乳牙根和根管 乳前牙 单根 单根管上乳磨牙 三根 三根管下第一乳磨牙 二根下第二乳磨牙 二根 2根管型3根管型 4根管型 3根管型4根管型 6 乳牙根和根管 下第一乳磨牙 二根 2根管型3根管型 4根管型 7 牙髓组织特点 乳牙的牙髓细胞丰富 胶原纤维较少且细 根尖部胶原纤维较其他部位多 亦有增龄性变化 乳牙牙髓中部的血管粗细相混 边缘部血管细 恒牙牙髓中部血管粗 边缘部血管细 8 3 乳牙牙髓的神经纤维呈未成熟状 分布比恒牙稀疏 边缘神经丛少 Raschkow 腊施柯 神经丛的神经纤维也少 从神经丛进入造牙本质细胞层的神经细胞甚少 进入前期牙本质的神经纤维更少 达到钙化牙本质层的神经纤维尤不明显 这是乳牙感觉不敏感的原因之一 乳牙冠中部组成神经纤维束的神经纤维多为无髓鞘纤维 即使有髓鞘纤维 髓鞘也不如恒牙发达 牙髓组织特点 9 乳牙牙髓中的淋巴管的有无是有争议的 至今尚无有力证据证明其存在 为完成乳 恒牙的顺利替换 乳牙牙根存在生理性根吸收过程 在该过程中牙髓组织会发生改变 牙髓组织特点 10 根吸收的初期 牙髓尚维持正常结构 根吸收掉1 4时 冠髓无变化 根髓尚属正常 但吸收处纤维组织增加 造牙本质细胞排列混乱 细胞扁平化 根吸收掉1 2时 冠髓尚属正常 根髓吸收处牙髓细胞减少 纤维增加 造牙本质细胞变性 消失 且髓腔内壁牙本质有吸收窝 乳牙牙根吸收时牙髓的改变 11 根吸收掉3 4时 正常的牙髓细胞减少 造牙本质细胞广泛萎缩消失 纤维细胞增加 毛细血管增加 神经纤维渐渐消失 并伴有内吸收 乳牙脱落时 残存牙髓失去正常组织形态 无正常牙髓细胞 牙髓肉芽形变 牙冠的牙本质发生内吸收 乳牙牙根吸收时牙髓的改变 12 乳牙萌出后1 1 5年 前牙1年 后牙1 5年 乳牙脱落前3 4年 前牙3年 后牙4年 年轻乳牙 13 牙根及根尖组织的特点 乳牙萌出后1 1 5年牙根完全形成 替换前3 4年牙根开始吸收 乳牙根完全形成到根开始吸收之间 为乳牙根的稳定期 此时 牙髓病 根尖病的治疗效果较好 牙槽骨骨质疏松代谢活跃 对治疗反应良好 注意 其下方有恒牙胚存在 根尖牙周膜宽 纤维组织疏松 纤维不成束 故乳牙根尖炎易从牙周膜扩散 龈沟袋排脓引流 乳牙根的稳定期 乳牙的牙髓状态判断 Thediagnosisofpulpstatusinprimaryteeth 15 3 乳牙牙髓活力测验Pulptestsinprimaryteeth 牙髓电测量仪 electricalpulptester 乳牙的牙髓状态判断 16 牙髓温度测量 thermaltest 17 4 叩诊和牙齿动度检查Percussionandmobility 乳牙的牙髓状态判断 18 5 牙龈肿胀和瘘管Abscessandfistula 乳牙的牙髓状态判断 19 6 X线检查RadiographicInterpretation 内吸收innerresorption牙髓变性pulpaldegeneration根管钙化calcifiedmassesincanal根分歧部furcationarea根尖周组织periapicaltissue继承恒牙胚succedaneoustoothbud 乳牙的牙髓状态判断 20 Pulpitis的特点 早期症状不明显 疼痛史的有无不能作为乳牙牙髓炎的绝对诊断标准 一旦出现自发痛 可说明牙髓有广泛的炎症 甚至牙髓坏死 无自发痛史不能说明牙髓无炎症存在 乳牙牙髓炎多为慢性过程 出现急性症状时 常为慢性炎症急性发作 X线片上应无病变 21 乳牙根尖炎有时可为活髓 牙髓炎症细胞可刺激破牙本质细胞 破骨细胞活跃 加之钙化度低 易引起根吸收 特别是在根的不稳定期 病理性根吸收 生理性根吸收速度快 临床治疗困难 由于乳牙牙槽骨疏松 血运丰富 骨皮质薄 根尖周感染扩展迅速 达骨膜下 但骨膜下持续时间长 不易局限化 处理不及时可导致间隙感染 PeriapicalPeriodontitis的特点 22 乳牙慢性根尖炎出现的脓肿和瘘管与牙根形态和走向有关 脓肿和瘘管abscessandfistula的出现是乳牙慢性根尖炎的可靠诊断依据 由于乳牙根尖有时可为活髓 故乳牙牙髓炎和根尖炎的区别主要X线片 乳牙慢性根尖炎可侵犯恒牙胚 一旦恒牙胚succedaneoustoothbud受侵犯是乳牙拔牙的重要指征 PeriapicalPeriodontitis的特点 乳牙的牙髓治疗 Pulptreatmentinprimaryteeth PulpotomyinPrimaryTeethPulpectomyinPrimaryTeeth 25 乳牙冠髓切断术 乳牙的牙髓治疗 PulpotomyinPrimaryTeeth PulpotomyinPrimaryTeeth 目的 去处感染的冠髓 保留未感染的根髓 达到治疗的目的 27 具体临床情况 a 无自发痛史 临床检查无松动 叩痛 牙龈无红肿和瘘管b 深龋去净腐质露髓或去净腐质极近髓c X线片无异常 适应症 乳牙的各种早期牙髓炎 感染仅限于冠髓 CoronalPulpitis PulpotomyinPrimaryTeeth 28 PulpotomyinPrimaryTeeth 禁忌症 牙髓感染不仅限于冠髓CoronalPulp 已侵犯根髓RadicularPulp 形成牙髓弥漫性炎症 甚至侵犯根尖周组织 29 PulpotomyinPrimaryTeeth FC冠髓切断术Pulpotomyusingformocresol戊二醛冠髓切断术PulptomyusingGlutaraldelyde氢氧化钙冠髓切断术PulpotomyusingCalciumHydroxide 方法 FC冠髓切断术 Pulpotomyusingformocresol 乳牙的牙髓治疗 31 FCPulpotomy的演变 1930年Sweet首次发表了multiple visitformocresoltechnique1962年Doyle发表了two visitformocresoltechnique1965年Spedding在动物身上首先应用了5minformocresolprotocol1968年Redig把5minformocresolprotocol用于临床1970年Staffon Han 1971年Loos Han发表了稀释FC 1 5 在动物牙髓切断术实验中成功的报告 1975年Morawaetal把这种方法应用于临床 1 5dilutionofformocresol Buckley sformocresol30mlGlycerol90mlWater30ml 33 FCPulpotomy的组织改变 主要组织学变化为 一般术后三天内FC接触的牙髓被固 嗜酸性变 进而纤维化 三天后剩余牙髓逐渐全部纤维化 34 FCPulpotomy的问题 随着FC法的被广泛应用 人们发现了严重的根内外吸收现象 并逐渐认识到对残留的根髓进行彻底的消毒 固定 木乃伊化是不可能的 未完全固定的根髓会出现肉芽组织性变 造成根内外吸 同时 过度的FC处理会造成FC的根外渗透 刺激根尖 造成根外吸收 通常认为这种治疗法残留的根髓处于半失活状态 并伴有慢性炎症 预后中有瘘管和内吸收出现 戊二醛冠髓切断术 PulpotomyusingGlutaraldelyde 乳牙的牙髓治疗 36 Glutaraldelyde的特点 对组织的作用是有自限性的 其分子不渗透出根尖孔 而FC中的甲醛分子可透过根尖孔 对组织蛋白的凝固性坏死是不可逆的 且立即固定 而FC所需时间长 且是可逆的过程 其毒性低于FC 最适浓度为2 37 FC Glutaraldelyde冠髓切断术操作要点 无痛无污染 无菌操作 隔湿rubberdam 防止再次污染 直视下牙髓状况再次确诊 冠髓是否成形 出血情况 去除冠髓后能否止血 操作中注意冷却 尽量减少对牙髓的刺激 创面的充分止血 去净牙本质碎屑和牙髓残片药浴时切忌棉球过饱和盖髓剂置于根管口处 不要放在髓底上 切忌向牙髓方向加压充填中的防微漏 双层垫底 充填材料的选择 预成冠的应用 38 39 术后医嘱 避免咬伤软组织 41 42 43 45 46 47 48 49 50 51 52 临床成功指标 患牙无不适主诉nosubjectivesymptoms牙齿无扣痛notendernesstopercussion无异常动度noexcessivetoothmobility牙龈无红肿和瘘管noabscessorfistula FC Glutaraldelyde冠髓切断术术后评估 53 FC Glutaraldelyde冠髓切断术术后评估 X线成功指标 牙根无内外吸收noinnerorexternalrootresorption根分歧和根尖无病变nodeteriorationofboneinperiapicalandfurcationarea恒牙胚继续发育developingofpermanenttoothbud 54 甲醛蒸汽对人类有致癌作用 国际癌症研究中心 InternationalAgencyforResearchonCancer IARC June 2004 甲醛甲酚与鼻咽癌有正相关性可能与上呼吸道其它部位的肿瘤有关 例如鼻粘膜和鼻旁窦 氢氧化钙活髓切断术 VitalPulpotomyusingCalciumHydroxide 乳牙的牙髓治疗 氢氧化钙活髓切断术后组织学变化 凝固性坏死层 炎症浸润带 正常牙髓 57 术前片 58 术后三个月 59 术后六个月 术后三个月 术后六个月 61 62 63 DentinBridge GeneralDentin 65 乳牙根管治疗术 PulpectomyinPrimaryTeeth 乳牙的牙髓治疗 目的 去除感染物质 维持牙齿于功能状态直到正常脱落 不给恒牙列和儿童带来危害 乳牙根管治疗术RootCanalTreatment 适应症 各型急慢性牙髓炎 根尖炎和牙髓坏死 乳牙根管治疗术RootCanalTreatment 69 禁忌症 根吸收在三分之一以上 根尖周广泛的病变 或病变波及恒牙胚 髓底较大的穿孔 牙源性囊肿和滤泡囊肿的存在 根管弯曲不通 乳牙根管治疗术RootCanalTreatment 71 乳牙根管充填材料的要求 对根尖组织无刺激性 对根内残留组织无凝固作用 有稳定的抗感染能力 超充的材料易被吸收 易被充入根管 必要时易被取出 与根管壁应有粘接性且不收缩 不溶于水 72 乳牙根管充填材料的要求 不使牙齿变色 X线显影 可促进根尖组织的钙化 或硬组织的形成 封闭根尖孔 对牙龈组织无害 不形成影响继承恒牙胚的硬组织团块 常用材料 ZOEzincoxide eugenolCalciumHydroxideagentsKRI 2 025 parachlorophenol1 486 campho