非发酵菌感染抗菌药物合理选择

非发酵菌感染抗菌药物合理选择,什么是非发酵菌？,非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖的需氧革兰阴性杆菌的统称非发酵菌并非严格意义上的分类学命名，只是由于该类细菌在生化反应上具有某些共同特征而被沿用至今,侯天文等. 医学综述2002;8:547-548.,常见的非发酵菌有哪些？,汪复，张婴元. 实用抗感染治疗学 2004,假单胞菌属铜绿假单胞菌,非发酵菌,不动杆菌属 鲍曼不动杆菌,窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌,伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌,产碱杆菌属,黄杆菌属,2011年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布,非发酵菌是重要的病原体之一,Incidence of Pathogens Isolated from Patients Hospitalized with Pneumonia,Clin Infect Dis 2010; 51 Suppl 1: S81-7.,SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (2003-2008),HAP病原全球类同,1. DMID 2009; 63:5261. 2. CMI 2008; 14:882886.3. DMID 2008; 61:329338. 4. CID 2010; 51:S81S87,HAP致病原总体分离情况(599例分离到694株菌) -刘又宁教授课题组,2011年15家医院6012株铜绿假单胞菌耐药率（%）,2011年CHINET各医院铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率,2011年15家医院6723株不动杆菌属(鲍曼不动88.6%)细菌的耐药率（%）,2011年CHINET各医院不动杆菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率,2005-2010年CHINET耐药监测铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率（%）,碳青霉烯类抗生素耐药性逐年增加,%,year,耐药性(CHINET数据；不动杆菌）,2011年CHINET各医院广泛耐药株数,2011年CHINET各医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属耐药率（%）,2011年15家医院16233株非发酵菌耐药率（%）,2008 CMSS Data on file,CMSS4个年度对2573株肠杆菌科细菌MIC,铜绿假单胞菌MIC分布特点,即使是敏感菌株其MIC值明显高于肠杆菌科细菌,铜绿假单胞菌MIC分布,铜绿假单胞菌,产ESBLs肠杆菌科细菌,2008 CMSS Data on file,CMSS4个年度对2573株肠杆菌科细菌MIC,鲍曼不动杆菌MIC分布,即使是敏感菌株其MIC值高于肠杆菌科细菌,鲍曼不动杆菌,非发酵菌耐药特点及治疗选择,对许多抗菌药物天然耐药MDR、XDR、PDR比例高敏感抗菌药物种类少即使是敏感菌株，其大多数抗菌药物MIC值明显比肠杆菌科细菌高治疗非发酵菌感染 抗菌药物选择困难 常需联合用药 常需高剂量,铜绿假单胞菌特性,铜绿假单胞菌：革兰阴性杆菌，宽0.5-1.0m，长1.5-3.0m无芽孢，有单鞭毛临床分离的菌株常有菌毛和微荚膜,在自然界中广泛分布：水、土壤及动植物可存在于人体皮肤粘膜表面，构成人体正常菌群的一部分，属于条件致病菌还可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染,铜绿假单胞菌感染,抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物,Tapper,Hilf,Mendelson,Igra,Kuikka,多药联合治疗降低铜绿感染死亡率,Does combination antimicrobial therapy reduce mortality in Gram-negative bacteraemia A meta-analysis Lancet Infect Dis 2004; 4: 51927,68.18,26.57,26.67,13.33,26.83,79.41,46.51,44.44,14.29,40,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,死亡率,（%）,联合用药,单药治疗,铜绿假单胞菌感染治疗联合治疗优于单药治疗,Figure：Combined susceptibilities (%). This figure illustrates the percentage of isolates that were susceptible to that combination of antimicrobial agents.,VOL 24, NO 1 WINTER 2011 CLINICAL LABORATORY SCIENCE,铜绿假单胞菌感染治疗联合治疗优于单药治疗,Randomized trial of combination versus monotherapy for the empiric treatment of suspected ventilator-associated pneumonia Crit Care Med 2008 Vol.36,No.3,ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Nov. 1990, p. 2256-2259,In the presence of sulbactamconcentrations of 8 ug/ml, 65% of the cefoperazone-resistant isolates had reductions in cefoperazone MICsof 2 log2 dilution steps and were susceptible to 32ug/ml.,亚胺培南耐药株CPS敏感性,J Infect Chemother (2001) 7:258262,多重耐药铜绿假单胞菌联合药敏结果,环丙沙星舒普深,阿米卡星舒普深,陈先荣，郑 荣多重耐药铜绿假单胞菌联合用药的药敏研究. 实用预防医学2006年1o月 第13卷,铜绿假单胞菌肺炎的治疗起始经验抗菌治疗,Drugs 2007; 67 0 ) : 351-368,舒普深用于绿脓感染的治疗，常规剂量3.0Q8H并联合用药,鲍曼不动杆菌主要引起院内感染,呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和败血症最为常见,脑膜炎,肺炎,败血症,腹膜炎,泌尿系感染,多重耐药鲍曼不动杆菌已成为全球最重要的“超级细菌”,统一MDR-AB，XDR-AB，PDR-AB 的命名及检测规范鲍曼不动杆菌感染的诊治和防控,中华医学杂志，2012，92（2）：76-79,32位专家共同发起 323位专家参与历时7月余，专题讨论会12场,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 中华医学杂志，2012，92（2）：76-79,FASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259.,舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性,按照舒巴坦计算MIC分布,MIC：64mg/L,MIC：16mg/L,头孢哌酮/舒巴坦(2:1) PK/PD研究,MIC：32mg/L,80株鲍曼不动杆菌头孢哌酮和舒巴坦联合作用结果,80株鲍曼不动杆菌舒巴坦MIC值及与头孢哌酮联用舒巴坦MIC值分布,临床病例,患者，男，57岁，上腹痛伴皮肤发黄20天急诊放置左肝内PTCD， PTCD引流液培养：大肠埃希菌（ESBL+）诊断：化脓性胆管炎，PTCD内引流术后，痛风，糖尿病，肢体动脉闭塞症，高血压,EICU,WBC 11.2*109/L，N 89%CRP 97.5mg/LTB/DB 258/171umol/L,美平+万古,培养结果,头孢哌酮/舒巴坦3g，q6h磷霉素4g，q8h,病情转归,鲍曼不动杆菌的抗生素耐药率,刘又宁教授 中国16家大型教学医院HAP临床调查,石岩等.中国感染与化疗杂志2007，7（1）:34-7.,头孢哌酮/舒巴坦米诺环素治疗XDRAB肺部感染,2004-2005年 回顾研究,替加环素-PK/PD,静脉应用替加环素100mg后1h，Cmax：0.85-1mg/LAUC 0-：4.2-5.8mg.h/L半衰期 ：1624h,Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2005) 56, 470480,替加环素：感染部位浓度,血浓度低、血脑屏障穿透力低，不宜单药治疗,CSF(g/mL) 血清 100 mg(iv) 90 min 0015 0306 24 h 后 0025 0062 远低于鲍曼不动杆菌的MIC值,Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2005) 56, 470480,适应证：IAIs、SSTI、CAP,替加环素治疗产KPC肠杆菌,Clinical Infectious Diseases 2008; 46:56770,替加环素： 临床研究总结,替加环素PubMed 8项,42例MDR-Ab(31例肺炎，4例原发性菌血症） 临床有效率76.2%， 66.7%联合治疗，例治疗中耐药 J Antimicrob Chemother 2008;62:45-55,J Antimicrob Chemother 2009;63:775-780,34例, 68%临床有效，细菌学清除10例，病死率41%治疗中1例耐药，3例发生G-杆菌菌血症结论：尽管体外敏感，临床作用不确定需进一步研究，特别是联合其他药物的研究,多种抗菌药物对不动杆菌的抗菌作用及细菌耐药率,替加环素按照美国FDA折点判定（敏感：2mg/L；耐药8mg/L）,李耘,吕媛,等。卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin) 2009-2010年监测报告,替加环素对铜绿假单胞菌无效，但是治疗MDR-AB感染主要药物之一,各地区的药敏状况差异较大药敏方法可能会影响药敏结果使用过程中少数可以出现诱导耐药替加环素耐药鲍曼不动杆菌有增加趋势替加环素MIC高的，使用替加环素治疗时，常需联合用药 （最好的是含舒巴坦制剂或多粘菌素） Antimicrob Agents Chemother 2010;54:49717. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011;30:1095103,使用时需考虑：,Jian Li, et al. AAC, 2006, 50:29462950,多粘菌素E用药期间鲍曼不动杆菌耐药水平可能上升,多粘菌素的异质性耐药,PAPs of ZP06,ZP06 Colistin MIC=0.5g/mL,Free(1:106 dilution),0.5g/mL Colistin(1:106 dilution),10g/mL ColistinNo dilution,Unpublicated data,多黏菌素E和舒巴坦的体外协同作用Case report,Co:32g/ml Sul:2g/ml,Co:4g/ml Sul:0.5g/ml,Int J Antimicrob Agents. 2011 Nov 17,选取ZP6-200P5-1研究,MEM,TZP,ATM,MH,AK,CIP,CN,PRL,SAM,FEP,CTX,SCF,IPM,CAZ,CO,TGC:4g/ml,TE,CO:0.38g/ml,MEM,TZP,ATM,MH,AK,CIP,CN,PRL,SAM,FEP,CTX,SCF,IPM,CAZ,CO,TGC:4g/ml,TE,CO:0.38g/ml,MEM,TZP,ATM,MH,AK,CIP,CN,PRL,SAM,FEP,CTX,SCF,IPM,CAZ,CO,TGC:0.5g/ml,TE,CO:256g/ml,XDR-AB、PDR-AB治疗药物选择,两药联合方案舒巴坦或合剂 + 多西环素、碳青霉烯、氨基糖苷、黏菌素、替加环素粘菌素 + 舒巴坦或合剂 、碳青霉烯替加环素 + 舒巴坦或合剂 、碳青霉烯、粘菌素、氨基糖苷、喹诺酮三药联合方案舒巴坦或合剂 多西环素碳青霉烯粘菌素+碳青霉烯利福平 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,特点：舒巴坦或复合制剂 是基础药物,嗜麦芽窄食单胞菌在人体定植,正常人群肠道：2.9-10.9%血液肿瘤人群肠道：33%正常人群皮肤：0正常人群口咽部：0,嗜麦芽窄食单胞菌在血液科不容忽视,宋陆茜 ， 常春康 ， 蒋燕群，等. 血液科病房临床分离菌株的变迁及耐药性分析. 诊断学理论与实践. 2008；7（5）：526-531.,Carbapenem Exposure Stenotrophomonas maltophilia,Risk Factors for Infections With Multidrug-ResistantStenotrophomonas maltophilia in Patients With Cancer.CANCER Jun