铜绿假单胞菌专家共识解读

,下呼吸道铜绿假单胞菌感染专家共识解读,宗志勇四川大学华西医院感染性疾病中心,广泛存在于水、皮肤和物表；常导致定植或医院感染敏试中重点注意：哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、阿米卡星和环丙沙星,铜绿假单胞菌 Pseudomonas aeruginosa,2013 CHINET PSA敏感性情况,敏感率(%),他唑巴坦 舒巴坦,中国感染与化疗杂志.2014；14:365-374.,N=8,257,铜绿所致下呼吸道感染谱,HAP：常见，占21%AECOPD：3-10%CAP：非常少见，占1%，但病死率高61%支扩：常见，可高达70%中国呼吸与危重监护杂志,2013,06:576-580.,针对性病原谱信息对临床决策有价值,Liu YN, et al. 2011,MRSA占金葡菌中87.8%,中国16所教学医院中HAP病原体谱,铜绿假单胞菌的耐药率,刘又宁 中国14家大型教学医院HAP临床调查,在经验性治疗时，什么情况需要覆盖铜绿？呼吸道标本分离到铜绿，如何判断致病或定植？如何有效治疗铜绿？如何预防铜绿在院内的传播？,带着问题看专家共识,1. 经验性治疗时什么情况需要覆盖铜绿？,HAPVAP免疫功能受限者（粒缺、AIDS、放化疗后、用皮质激素）曾长期使用3代头孢菌素、碳青霉烯或含酶抑制剂复方制剂具有高危因素的HAP长期住院（尤其是长期住ICU）烧伤患者,1. 经验性治疗时什么情况需要覆盖铜绿？,AECOPD近期住院史有经常（4个疗程/年）或近3个月内抗菌药物应用史病情严重（FEV110 mg/d）具备至少2条支气管扩张症、肺囊性纤维化,2. 呼吸道标本中铜绿，定植或致病？,采集痰标本需慎重，应教育患者正确留取方法，但即使留取正确，也不能判定定植或致病气道吸引物、支气管灌洗液、防污染保护性毛刷定量培养意义更大，但也不能完全区分定植与致病实验室的镜检对结果意义极为重要：标本是否合格（鳞状上皮细胞、白细胞）有无白细胞吞噬或伴行现象及细菌的染色和形态,定 植 可 能 性 大,致病菌可能性大,无,无,有,敏试R但治疗有效,有,有,无或难以判断,治疗无效或敏试S治疗有效,定植与致病可相互转换,下呼吸道感染时第一次呼吸道标本铜绿培养阳性的临床意义较大，是致病菌可能性大； 初始治疗采用不针对非发酵菌的抗菌药物治疗过程中，治疗有效又反复培养铜绿，考虑为定植。未经治疗患者如果与常见对抗菌药物敏感的致病菌如肺炎克雷伯菌、肠杆菌属细菌等同时培养阳性，则铜绿为定植菌的可能性大；如果与其他细菌等同时培养阳性，需慎重考虑。,举例1,患者，男，78岁，AECOPD、II型呼衰、糖尿病。气管插管后接受人工辅助通气。入院时T 37C、血常规：WBC 14000（N 88%），胸片示双下肺斑片影。入院时采集痰培养（标本1），用哌拉西林/他唑巴坦经验性治疗。经治疗后患者情况好转，拟停机拔管。在入院第2天（标本2）和第3天（标本3）都取了痰培养入院3天后痰培养标本1（标本合格）：肺炎克雷伯菌生长，对哌拉西林/他唑巴坦敏感。肺克：污染、定植、致病？,举例1,继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况未加重。痰培养标本2和3（标本均合格）：鲍曼不动杆菌生长，对哌拉西林/他唑巴坦耐药。鲍曼：污染、定植、致病？,举例1,继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况好转，停机拔管，查血常规：WBC 8000（N75%），PCT 0.1，准备转出ICU。停机1天后，患者再度出现黄痰、痰量增多，再度插管，复查WBC 12000（N83%），PCT0.78.取痰培养（标本4），更换为亚胺培南，缓解不明显。3天后痰培养标本4（合格）：鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌生长，均对哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南耐药。鲍曼：污染、定植、致病？铜绿：污染、定植、致病？,举例1,换用头孢他啶+丁胺卡那霉素，患者情况好转，再次停机拔管，转入呼吸科，最后好转出院。在转入呼吸科时，再次取痰培养（标本5和6；均合格）标本5：白色念珠菌+鲍曼不动杆菌标本6：鲍曼不动杆菌+嗜麦芽窄食单胞菌鲍曼：污染、定植、致病？白念：污染、定植、致病？嗜麦芽：污染、定植、致病？,3.如何治疗铜绿下呼吸道感染？,常用的有效药物 抗铜绿内酰胺类 头孢菌素：头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦 青霉素类/内酰胺酶制剂：哌拉西林-他唑巴坦 碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南、帕尼培南、比阿培南 单环类：氨曲南 氨基糖苷类 阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素 氟喹诺酮类 环丙沙星、左氧沙星,3.如何治疗铜绿下呼吸道感染？,少用或暂无药的有效药物 磷霉素 多粘菌素 专家共识未列出的可能有效药物 利福平需要注意的无效药物替加环素厄他培南,3.如何治疗铜绿下呼吸道感染？,单药治疗指证 轻症、非MDR 药物 首选抗铜绿内酰胺类： 酶抑制剂复方制剂（哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦） 头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟） 碳青霉烯（美洛培南、亚胺培南）：需极为慎重，轻症无必要 次选氟喹诺酮类（但国外资料不推荐，因治疗中易耐药） 避免近期内使用过的药物,3.如何治疗铜绿下呼吸道感染？,联合治疗指证 重症或MDR 药物 抗铜绿内酰胺类+氨基糖苷：首选 抗铜绿内酰胺类+氟喹诺酮 两个抗铜绿内酰胺类联合（其中一个为氨曲南；但Chest专家述评不推荐） 氨基糖苷+氟喹诺酮（Chest专家述评不这么推荐）CHEST 2011; 139:11721185,3.如何治疗铜绿下呼吸道感染？,PDR菌株感染的治疗专家共识：只提到了多粘菌素，但我国尚无药 Uptodate基于体外研究提出多粘菌素之外可能的方案 加利福平或大环内酯类（克拉霉素或阿奇霉素）的3药联合方案大环内酯的角色抑制菌膜，但专家共识中未给出是否该用,3.如何治疗铜绿下呼吸道感染？,雾化治疗可能的适应症：有结构性肺病变的铜绿感染，如支气管扩张症、慢阻肺、囊性肺纤维化和肺移植术后。（国外资料未建议支扩或COPD）应在全身应用的基础上应用，或作为静脉治疗的补充。常用药物：氨基糖苷类(妥布霉素、阿米卡星、庆大霉素)和多肽类(黏菌素、多黏菌素B)。不建议头孢他啶或氨曲南。需慎重，除了对于囊性肺纤维化患者，其他适应症没有临床资料支撑雾化有效，甚至无效（对VAP用多粘菌素的前瞻性研究认为雾化多粘菌素无效 J Antimicrob Chemother . 2010 ;65:2645-2649.）,3.如何治疗铜绿下呼吸道感染？,疗程8天疗程：对于铜绿感染的临床诊断不确定且临床症状在3 d内稳定者。10-14天疗程：MDR铜绿菌株或为铜绿所致重症HAP。14天但需个体化决定的疗程：在有结构性肺病变等慢性气道疾病或长期机械通气的患者中，可根据病情适当延长疗程，但治疗的目标应该是临床表现好转，而不应将铜绿的清除作为停用抗菌药物的指征。,4. 如何预防铜绿在院内的传播？,抗菌药物管理：少用、短用、限制、轮换、联合 掌握机械通气指证，每日评估必要