ISPD指南

ISPD指南/推荐腹膜透析相关感染推荐方案（2010）,指南历史版本,1983198919931996200020052010,新旧指南比较,2010治疗指南,一、报道腹膜炎的发生率 二、出口和隧道口感染 三、腹膜炎的最初表现和治疗 四、腹膜炎的后续治疗 五、未来的研究方向,第一部分 报道腹膜炎的发生率,PD中心应该每年监测感染率（意见） PD中心应该定期回顾感染的病原菌、药敏以及可能的发病原因，这样在感染率升高时能及时干预。 但PD中心的腹膜炎发生率应不超过18个患者月一次（每0.67患者年一次）,第二部分 出口和隧道口感染,第二部分 出口和隧道口感染 从出口处排出脓性分泌物提示存在感染，红斑不一定代表存在感染（证据）。 导管周围有红斑而没有脓性分泌物有时是早期感染的征象，也可能是普通的皮肤反应，特别是置管或导管损伤后。,第二部分 出口和隧道口感染,隧道感染可能出现红斑，水肿或皮下隧道上方的触痛，但是通常临床症状隐匿，需通过超声波检查才能显示。隧道感染常与出口感染并存，很少单独发生。,第二部分出口和隧道感染的治疗,金葡菌和绿脓杆菌是感染的主要细菌（证据），治疗应尽快开始。口服抗生数和腹腔给药(IP)治疗效果一样，除了耐甲氧西林的金葡菌感染(MRSA)以外（意见）。应在做出口处培养同时进行经验治疗。,第二部分出口和隧道感染的治疗,经验性治疗中，抗生素的抗菌谱要覆盖金葡菌。如果患者有绿脓杆菌出口感染史，抗生素的抗菌谱也要覆盖这种细菌（意见）。,G+菌感染可口服青霉素或一代头孢。避免常规使用万古霉素，但在耐甲氧西林的金葡菌感染时需使用万古霉素。在愈合缓慢或表现特别严重的金葡菌出口处感染，可加用利福平600mg qd。绿脓杆菌出口处感染特别难以治疗，通常要求使用两种抗生素并延长治疗疗程。推荐首选口服喹诺酮类药物。如果感染愈合缓慢或复发，那么应加上第二种抗绿脓杆菌药物，比如头孢他定、氨基糖甙类抗生素、头孢吡肟、美平、泰能等。,第二部分出口和隧道感染的治疗,抗生素的治疗疗程必须持续到外出口表现完全正常，时间至少2周；铜绿假单胞菌至少3周。,第三部分 腹膜炎的初始表现和治疗,第三部分腹膜炎的初始表现和治疗,一、临床表现及诊断 PD患者出现流出液混浊应该推测发生了腹膜炎。可以通过流出液的细胞计数，分类和培养来明确。(证据),第三部分腹膜炎的初始表现和治疗,如果流出液白细胞总数大于100个/ul，多形核白细胞至少50%，表明存在炎症。 流出液细胞数部分依赖于留腹时间的长短。正常情况下，腹膜有很少的多形核白细胞，因此，即使白细胞的绝对数不到100个/ul，只要多形核白细胞百分比大于50%，就是腹膜炎的有力证据。 注意鉴别其它原因引起的腹痛、腹水浑浊。,第三部分腹膜炎的初始表现和治疗,腹膜炎通常会出现流出液混浊和腹痛。如PD患者出现了腹痛，即使流出液是清亮的，也要考虑。流出液清亮而腹痛的PD患者，还应调查其他造成这种情况的原因，比如胰腺炎/肾绞痛、胆绞痛、消化性溃疡、急性肠穿孔。,第三部分腹膜炎的初始表现和治疗,尽早的开始经验性的治疗非常重要，如果没有迅速的开始治疗，有可能发生如下潜在的危险：腹膜炎的复发、拔管、永久转为血液透析、死亡（意见）。,第三部分腹膜炎的初始表现和治疗,即使腹膜炎时革兰氏染色通常是阴性的，也应该做革兰氏染色，它可以显示酵母菌的存在，由此开始快速的抗真菌治疗，及时拔管。除此之外，经验性治疗不依赖于革兰氏染色结果，而是要覆盖下面讨论的常见病原菌。,第三部分腹膜炎的初始表现和治疗,标本的留取培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生事件的20%。标准培养技术是用血培养瓶，把50ml流出液离心后的沉淀拿来培养是一种理想的方法，以保证较低的培养阴性结果（证据）如果没有离心大量液体的设备，可在血培养瓶中直接注入5-l0mL腹透流出液；这种方法的培养阴性率为20%。,第三部分腹膜炎的初始表现和治疗,还有一些其它的诊断技术，如白细胞酯酶技术、广谱多聚酶连（PCR）技术、定量细菌DNA PCR等，但目前这些方法尚无足够的证据可用于临床诊断。,第三部分腹膜炎的初始表现和治疗二、治疗 抗菌谱必须覆盖G+和G-。工作组推荐中心具体选择经验性治疗药物时要依据既往腹膜炎致病菌的药敏结果（意见）。 G+选择万古霉素和一代头孢，G-选择氨基糖甙类和三代头孢（证据）。一些中心，甲氧青霉素的耐药率高，就可能万古霉素+覆盖G-。,第三部分腹膜炎的初始表现和治疗,只有当药敏结果支持喹诺酮类抗生素，才可将它作为革兰氏阴性菌的经验性治疗。 氨基糖甙类药物疗程延长时会增加前庭和耳毒性，短程使用显示其既便宜安全，又能提供较好的抗革兰氏阴性菌的效果。,第三部分腹膜炎的初始表现和治疗,三、给药的方式 在CAPD腹膜炎的患者每天一次给药和每次交换给药效果是一样的； 如果针对G-最初选择的是氨基糖甙类抗生素，鼓励间断给药，而且疗程不主张持续给药大于3个星期。,第三部分腹膜炎的初始表现和治疗,三、给药的方式 万古霉素，氨基糖甙类药和头孢菌素类药物可混于一袋透析液中而不会失去生物活性。 氨基糖甙类药不应和青霉素加到同一袋透析液中。 对于任何需要混用的抗生素要分别用不同的注射器来加。,第三部分腹膜炎的初始表现和治疗,四、辅助治疗腹透液冲洗肝素500u/L加入腹透液其它：止痛药、抗真菌药,第三部分腹膜炎的初始表现和治疗,大多数真菌性腹膜炎的发生与抗生素的使用有关系。在抗生素治疗过程中，预防性的使用抗真菌药可以阻止念珠菌的感染， 口服制霉菌素或者氟康唑在抗生素的治疗过程中可以阻止真菌性腹膜炎的发生。 但是上述结论仍有争议。,第四部分 腹膜炎的后续治疗,第四部分腹膜炎的后续治疗,1.复发（四周内+不同细菌）2.再发（四周内+同一细菌）3.再现（四周后+同一细菌）-预示较差的预后，-复发和再发的菌群和预后不一样（复发更 差），-强烈建议考虑及时拔管。,第四部分腹膜炎的后续治疗,在初次治疗48小时内，大多数患者的PD相关性腹膜炎临床症状将出现相当大的改善。每天都要检查透析流出液是否清亮了。如果48小时后没有改善，要再做细胞计数和细菌培养。 采用合适的抗生素治疗5天症状不改善可确定为难治性腹膜炎，应拔除导管来保护腹膜以备将来使用 。（证据）,第四部分腹膜炎的后续治疗,常见的致病菌导致的腹膜炎及治疗,第四部分腹膜炎的后续治疗,凝固酶阴性葡萄球菌病因：除金黄色葡萄球菌以外的葡萄球菌， 凝固酶阴性葡萄球菌包括表皮葡萄球 菌，通常为皮肤正常菌群，主要是由 于接触污染引起。治疗：它通常表现的腹膜炎症状较轻且易于 治疗。拔管指征：可由于生物膜包裹使得腹膜炎复发。这 时推荐更换腹透管(证据)。,第四部分腹膜炎的后续治疗,链球菌和肠球菌两者痛感强烈链球菌和肠球菌腹膜炎较为严重，最好是经腹腔给氨苄西林治疗（意见）。在PD患者中，万古霉素耐药的肠球菌如果对氨苄青霉素敏感，可以使用氨苄青霉素，另外，还可以选择利奈唑胺或奎奴普丁（意见）。,第四部分腹膜炎的后续治疗,链球菌和肠球菌 病因：肠球菌来自胃肠道的可能性大，需要考虑腹腔内疾病，但是接触污染也 不能排除。部分链球菌感染来源于口 腔，应该进行口腔卫生的评估。链球菌和肠球菌也可能来自于外出口和隧道感染。,第四部分腹膜炎的后续治疗,链球菌和肠球菌 治疗：链球菌和肠球菌性腹膜炎通常导致严重的腹痛。治疗推荐在每次交换的透析液中加入氨苄西林125mg/L。 肠球菌感染再加用氨基糖甙类（20mg/L腹腔用药1次/d）。 对于万古霉素耐药的肠球菌，如果对氨苄西林敏感可选择氨苄西林治疗，否则可选用利奈唑胺或奎奴普丁或达福普汀。需要注意利奈唑胺的骨髓抑制常出现在治疗10-14d后，延长疗程还可能导致神经毒性。,第四部分腹膜炎的后续治疗,链球菌和肠球菌 拔管指征：对于肠球菌腹膜炎是否需要拔除导管目前尚不清楚，但可以肯定的是，如果腹膜炎治疗无改善或并发管道感染就应该拔管，治疗疗程3周。,第四部分腹膜炎的后续治疗,金葡菌 金葡菌导致严重的腹膜炎，它可能源于接触污染，但也常源于透析管感染。导管相关腹膜炎不太可能仅用抗生素治疗就奏效，常须拔管（证据）。 利福平可以作为一种辅助的治疗，以阻止金葡菌腹膜炎复发或再发，但要注意考虑利福平对其他合并用药的酶诱导效应。,第四部分腹膜炎的后续治疗,金葡菌 病因：如果致病菌是金葡菌，要仔细检查外出口和隧道，因为金葡菌常常通过导管侵入，也不排除接触污染可能。,第四部分腹膜炎的后续治疗,金葡菌 治疗：万古霉素的腹腔使用剂量是15-30mg/kg体重，最大剂量是2-3g。对一个体重 50-60k的患者经典方案是每5天1g IP（意见）。重复给药的时间应该基于波谷药物浓度，即每3-5天（证据和意见）。给药间隔是基于残肾功能考虑的，一旦波谷血药浓度到l5ug/ml，就应该重复给药了。 使用替考拉宁的剂量是15mg/kg体重，每5-7天lP（意见）。来自于儿童的资料证实这种方法对于CAPD和APD是有效的。以上治疗需要三周。 初始使用万古霉素的病例，其早期治疗有效率比使用头孢唑林的病例高，但最终治愈率相近。,第四部分腹膜炎的后续治疗,金葡菌 拔管指征：如果腹膜炎发生时合并有外出口感染，且致病菌相同通常考虑难治性腹膜炎，需要拔管。PD停止一段时间后（通常至少两周），可尝试再次开始PD治疗。,第四部分腹膜炎的后续治疗,PD相关的拔管指征1、难治性腹膜炎2、复发性腹膜炎3、难治性出口处隧道感染4、真菌性腹膜炎5、以下致病菌感染如果治疗无效应考虑拔管： 分枝杆菌腹膜炎6、多种肠源性微生物原则是保护腹膜，而不是保护PD管,第四部分腹膜炎的后续治疗,棒状杆菌腹膜炎 棒状杆菌是不常见的但是也是腹膜炎和隧道口感染的一种重要的细菌感染。可以单独使用抗生素来治疗。（意见）,第四部分腹膜炎的后续治疗,棒状杆菌腹膜炎 棒状杆菌菌种属于皮肤固有的菌从，以前，棒状杆菌被认为对人类潜在的致病性很小。然而，关于棒状杆菌感染的腹膜炎报道在最近几年中有上升趋势，这与临床检测水平的提高有关。,第四部分腹膜炎的后续治疗,培养阴性的腹膜炎如果一个中心培养阴性的腹膜炎超过20%，那就应该检查和改善培养的方法（意见）。培养阴性可能是有各种技术或临床方面的原因。要询问患者关于抗生素使用情况，这可能是培养阴性的原因。如果培养三天后都没有细菌生长，要重复做细胞计数及分类。如果重复细胞计数显示感染没有恢复，应该用特殊培养技术来分离潜在的不常造成腹膜炎的致病菌，这包括脂质依赖的酵母菌，分支杆菌，军团菌，生长缓慢的细菌，弯曲杆菌，真菌，腺原体，支原体和肠道病毒。要和微生物实验室协调好。,培养阴性的腹膜炎 在临床实践中，多数培养阴性的腹膜炎是格兰染色阳性（由于接触污染）的细菌，但是这些病菌因为技术的原因没有被识别出来。 如果患者的临床症状改善，可继续使用初始治疗。如果流出液快速变清，疗程应该是两周。 另一方面，如果五天后出现临床症状改善不明显，强调拔管。,绿脓杆菌腹膜炎 绿脓杆菌腹膜炎和金葡菌腹膜炎相似，通常与导管感染相关，需要拔管。要求使用两种抗生素治疗绿脓杆菌腹膜炎（证据),绿脓杆菌腹膜炎 病因：绿脓杆菌腹膜炎通常比较严重，常和导管感染相关。 治疗：当铜绿假单胞菌腹膜炎没有并发导管感染时，应使用两种作用机制不同的抗生素：头孢他啶、头孢吡肟、妥布霉素、哌拉西林中的1种联合口服喹诺酮类药物，治疗疗程为3周。,绿脓杆菌腹膜炎 拔管指征：在腹膜炎之前发生铜绿假单胞菌的复发性、再发性或难治性出口感染，应该更换腹膜透析管以避免铜绿假单胞菌腹膜炎发生。在这种情况下拔除和重新置管可同时进行。 如果导管感染和腹膜炎同时存在，必须拔管并退出PD一段时间，抗生素治疗要持续两周。大部分患者可能发生永久的腹膜损害。及时拔管并使用二联抗感染治疗可改善患者预后。,培养是其他单一的革兰氏阴性菌 致病菌是单一的革兰氏阴性菌腹膜炎可能源于接触污染、外出口感染或便秘或憩室炎、结肠炎时的透壁移生（证据）,培养是其他单一的革兰氏阴性菌 病因：单一的革兰阴性菌腹膜炎的病因常无法明确，常见细菌包括大肠杆菌、克雷伯菌属、变形杆菌，可能是由于接触污染，出口感染或是肠源性感染，如便秘、结肠炎或透壁移生。,培养是其他单一的革兰氏阴性菌 治疗：如果分离出的致病原为嗜麦芽窄食单胞菌，可根据药敏试验结果选择两种作用机制不同的抗生素（甲氧苄啶或复方磺胺甲噁唑），疗程为3-4周。如果致病原为其他单一革兰阴性菌，根据药敏结果选择药物，药敏通常提示头孢菌素或喹诺酮类抗生素有效，疗程2-3周。但由于此类感染容易在导管形成细菌生物膜，使用敏感性抗生素治疗失败率依然很高。 拔管指征：合适的抗生素治疗5d后无改善需要拔管。革兰阴性菌感染比革兰阳性菌感染的预后差，常常导致拔管和死亡。,多种微生物引起的腹膜炎如果有多种肠道致病菌生长，特别是有厌氧菌生长会增加死亡的危险，此时应考虑手术治疗（证据）多种革兰氏阳性菌引起的腹膜炎通常抗生素治疗有效（证据）,多种微生物引起的腹膜炎 病因：多种肠道致病菌腹膜炎可能是由于腹部的疾病引起，比如像坏疽性胆囊炎，肠缺血，阑尾炎或憩室疾病。 治疗：表现为低血压、败血症、乳酸酸中毒、腹水淀粉酶升高应该提高警惕是外科性腹膜炎。 在这种情况下，肠道被认为是感染的来源，治疗常要用甲硝唑联合氨卡西林和头孢他定或一个氨基糖甙类药的推荐剂量，应该持续静脉给药至少2周。,多种微生物引起的腹膜炎 拔管指征：由于污染引起的多种微生物腹膜炎通常用抗生素治疗能恢复而不用拔管，导管来源的感染则需要拔管。,真菌性腹膜炎 真菌性腹膜炎是严重的并发症，尤其在近期有抗生素治疗的患者要高度怀疑，通过显微镜检查或培养确定真菌性腹膜炎之后应该立即拔除导管（证据）。,真菌性腹膜炎 不鼓励延长抗真菌药的应用以确定疗效和试图清除真菌。真菌性腹膜炎十分严重，是导致患者死亡的原因，几乎达到25%或更高。一些证据显示迅速拔管会降低患者死亡的风险。,真菌性腹膜炎的初始治疗是联合两性霉素B和氟胞嘧啶两种药物，得到培养结果后再使用敏感药物。卡泊芬净，氟康挫或vorionazole（伏立康唑）可用于替换两性霉素B，但要在确定菌种和MlC值的基础上。两性霉素经腹腔使用会造成化学性腹膜炎和疼痛，在静脉使用后就很少腹腔用药了。如果培养结果是丝状真菌，可用伏立康唑、泊沙康唑可以替换两性霉素B，并且还能单独用于治疗假丝酵母菌属腹膜炎(同时拔除导管)（证据)。,拔管后，仍要伏立康唑200mg 静脉使用，每日2次，连续5周，效果不错。针对两性霉素B耐药的毛霉菌感染性腹膜炎，使用泊沙康唑400mg 每日2次 连续6个月证明是成功的。棘球白素（卡泊芬净、阿尼芬净）被推荐用于用于真菌性腹膜炎的治疗。对于曲霉菌感染且不能耐受其他抗真菌药物治疗时。卡泊芬净（70mg 负荷量 50mg qd）可以单独或与两性霉素B联合使用，用于真菌性腹膜炎的治疗如果使用氟胞嘧啶，需要定期的监测血药浓度以避免骨髓抑制。一般的，氟胞嘧啶的谷浓度应维持在25-50ug/ml，不应该大于100ug/ml。,一旦确诊真菌性腹膜炎后，是否需要立即拔管？2010年指南仍然建议立即拔管。其中一项支出确诊后24h内拔管和延迟拔管，病死率分别为12.8%和31.7%。但是，在特殊情况下，是否可以通过抗真菌药物来成功治疗呢？有8例个案报道，除口服氟胞嘧啶、隔日1次腹腔内使用氟康唑，还使用两性霉素B封管的办法，经过4周治疗后，全部病例获得痊愈，1-7年的随访中未发现复发。,分支杆菌腹膜炎分支杆菌造成的腹膜炎并不常见，但是很难诊断。当考虑分支杆菌腹膜炎时，要特别注意培养技术。治疗上要求多种药物联用(证据)出现以下情况也要考虑分支杆菌腹膜炎:抗生素治疗无效，虽然抗生素治疗症状仍迁延，复发性腹膜炎而细菌培养阴性。,诊断：大多数分支杆菌腹膜炎和细菌性腹膜炎一样，多形核白细胞占优势。腹膜流出液涂片要做抗酸染色检查，但是通常是阴性。如果将100-150mL透析液标本离心，沉淀物涂片后，可增加敏感性。用2%的NALC、2%NaOH混合物把沉淀物进行消化，显微镜下观察，可增加敏感性。另外，检测分支杆菌DNA也可以提高敏感性。也可用特殊的诊断方法，即把大量流出液离心后悬浮(50-10OmL)，再将其接种到固体培养基(比如Lowenstein Jensen琼脂)和液体培养基(Septi-chek，BACTEC；Becton Dickinson等等)中。在液体培养基中分支杆菌的生长时间明显变短。对于疑似分支杆菌腹膜炎的病例，必须反复行显微镜涂片检查和透析引流培养，甚至应该经剖腹手术或腹腔镜取网膜或腹膜活检来确诊。当ziehlNeelsent（抗酸染色）技术显示抗酸杆菌的存在，如果设备许可的话，分子生物学技术（PCR）可以用于分支杆菌的诊断。,治疗结核分支杆菌腹膜炎的治疗方案是基于终末期肾病肺外结核的治疗经验。应避免长期使用链霉素，因为即使减量使用也可能造成耳毒性，同样也不推荐用乙胺丁醇，因为在终末期肾病患者有增加视神经炎的风险。一线用药有四个药:利福平，异烟肼，吡嗪酰胺和氧氟沙星。最近的研究显示利福平在透析液中的药物浓度非常低，这是由于它是大分子量物质，蛋白结合能力高和脂溶性好，因此，利福平用于治疗结核分支杆菌腹膜炎需要经由腹腔途径。吡嗪酰胺和氧氟沙星治疗三个月后要停用，而利福平和异烟肼要持续使用十二个月。使用维生素B6（50-100mg/天)可减少异烟肼造成的神经毒性。非结核分支杆菌腹膜炎的治疗方案未很好的建立，要根据药敏结果实行个体化方案