高血压的诊断及治疗进展-惠汝太

高血压诊断与治疗的进展,惠 汝 太 MD PhD 阜外心血管病医院 高血压诊断治疗中心 教育部 心血管病基因与临床重点实验室2005315,高血压诊断和治疗可能是医学史上错误与误导最多的病状 1836年左右: 认为高血压是血液过多所致, 治疗-放血： 蚂蟥或静脉切开1930年代：Eminencebased medicine. 1931年, 波士顿著名的心脏病专家Paul Dudley White 写到 “高血压是一个很重要的代偿机制, 即使我们能控制它 也别去招惹它.” Hay1931年在英国医学杂志(2:4347)写到”对于一个 高血压患者, 最危险的事情是发现自己患有高血压, 因为一旦 发现自己有高血压,肯定要尝试一些愚蠢的方法来降低它。 1940年代: “高血压是一个症状不是一个病.” Leave it alone. 治疗高血 压应该象治疗发烧一样; 对一个发热病人, 不能只去降低体温 而不管原因; 不能仅治疗“数字”。 这种观点使得19301940年代, 高血压的治疗问题很多.,1946年，Friedberg在Disease of Heart一书中把轻度高血压定义为血压200/100mmHg，此血压水平无进行降压治疗的必要。对这类病人应“继续观察”与保守治疗： a） 建立信心； b） 少量镇静剂； c） 减轻体重。,FDR,年份 血压 并发症 治疗1935(53岁) 136/78 1937 162/98 苯巴比妥钠1937-1941 170-180/90-100 低盐, 低脂, 按摩,洋地黄1941 188/105 心脏扩大 多发腔梗 1944 186/108 充血性心衰,肾衰 1944-1945 180-230/110-126 充血性心衰,肾衰1945.4.12 脑出血死亡, 享年63岁,误诊: 极度疲劳, 阵发夜间呼吸困难, 轻度活动便气促, 心衰. 他的保健医生认为是气管炎, 过敏, 感冒；民主党说，总 统健康良好，女儿坚持请会诊。,全球高血压诊治的进展得益于两个专业组织的推动（1）1972年在NIH 心肺血所成立 National High Blood Pressure Education Program，成为美国国家对 高血压努力的一部分，每4 年出一次指南。（2）American Society of Hypertension Specialist Program，确定高血压专科医师的条件与职责。 到2002年9月止，在美国、加拿大，有800医生 被认定为：Specialist in clinical Hypertension.,1, 高血压定义与分期:,对高血压专科医师的临床技能有专门的要求,高血压专科医师的社区防治责任与知识技能要求,高血压专科医师面临的机遇与挑战中国有1.8亿高血压病人1）冠心病与周围血管病人1000万，其中约有 20 45有不同程度的肾动脉狭窄： 1，000万（2045）200450万2）嗜铬细胞瘤：高血压病人中：万分之五， 90,000人， 约13,000人为家族性.3）原发性醛固酮增高症：在不加选择的高血压病人中约3%14%, 540万2，500万,国际高水平的高血压专科 Mayo Clinic 高血压科：医生15，医生辅助人员：40，年接收专科医 生培训：60，年门诊量：？ 年培养专科大夫：？ 涵盖专业： cardiology, nephrology, pharmacology, nurse, physical training specialist, nutrition specialist. 需要血管外科与泌尿外科的密切合作。,高血压患者就诊目的: 1, 确诊是否有高血压, 2, 有, 严重程度:前期, I, II, III 3, 靶器官损害 4, 继发原因 5, 合并危险因素 6, 存在影响选用降压药的因素,2.舒张压/单纯收缩期高血压最有害?Which one? SBP140，而DBP90 危害：增加左室做功，肥厚， 增加CVD危险3 4倍。 对50岁以下的人危害? 青年人 舒张压增高为主.,治疗单纯收缩期高血压，能降低心脑血管病发病,单纯收缩期高血压的治疗用药： 首选：尼群地平、利尿剂、ACEI、ARB ,安体舒 通。除非有CHF及CAD，否则，受体阻滞剂不作 为首选（心跳慢，充盈充分，心搏量增加，收缩压更 高）。要用，必需同时加利尿剂，血K+应保持在 3.5mEq/L DBP55mmHg。,3.靶器官损害肾损害结构异常功能异常：血尿，蛋白尿 影像 早期GFR可正常,慢性肾脏病变： GFR90ml/分 正常 6089ml/分 轻度 3059ml/分中度 1529ml/分重度肾脏科会诊 30mg/24小时 在30300mg/24h， 尿蛋白 正常 24133 mg/24h 异常 300 mg/24h 尿白蛋白 正常 122 mg/24h 250 mg/24h 方能查出 每天300 mg/24h， 或出现肾病变症状称为临床尿微白蛋白血症，这一过程到明显肾衰需1015年。,降压水平 每日蛋白入量无尿微白蛋白 0.8支/公斤/天有尿微白蛋白 120/80 0.8支/公斤/天（量低 需求量）确定肾病存在 120/80 0.6/公斤/天,肾通透性： 可以通过4万dalton 的蛋白 白蛋白平均6.4万dalton选择性透过肾但每日 30mg/24h(20mg/分),尿微量白蛋白 (最早)高血压靶器官损害的识别 颈动脉超声, 踝臂比 眼底 X线、超声心脏几何形态改变：,心 心脏肥厚的电图诊断： EstesB Sokolon-Lyon: SV1+RV5,V635mm或38mm，C McPhie: 胸前最高R波与最慢S导的S之和45mm，D Minnesota 编码： Cornell电压标准（最特异敏感的方法）,心心脏肥厚的早期心电图改变：,a)左房大：P波间期0.12秒 P波双峰间的切迹时间0.04秒 导P波间期/PR段1.6 PV1第二切迹0.04秒b) 心肌传导延迟，纤维化: (RavL+Sv3)QRS间期2440MV/msec,心脏舒张功能障碍(超声)：,DT（减速时间）：正常150-250 msec (从E速到O的时间)，IRT(等容舒张时间) ：105 msec，（ 1个心跳后左室射血血流经 二尖辨为下次心跳储备血的时间），E: 心室舒张早期峰充盈相，A: 房相充盈速率，E/A1.5均不正常。,便宜、容易,敏感性,差,特异性, 胸部X线平片,差, 心电图,不敏感, 超声,Ok,敏感,能同时测心功能, 核磁,最敏感,贵,常用诊断左心肥厚的方法比较：,特异,最佳运动量：心率：（220-年龄）85（用-阻滞剂，体力差，不能达此心率）RPP（心率血压乘积25,000，心率(次/分 ) SBP(mmHg）,4, 1930年代1990年代 降压药物1930：乌头碱治疗量与中毒量接近，难控制剂量；1940：硫氰化物，担心氰化物中毒，无副作用则无效果 交感神经节阻滞药，儿茶酚胺耗竭（罗芙木）0.050.1mg加利尿剂， 有效，且副作用少：抑郁，疲劳，失眠，多梦。1950：扩血管：肼苯迖嗪 周围交感阻滞剂：呱乙啶 单胺氧化酶抑制剂 利尿剂（1959年开始用） 联合治疗 盐酸酚苄明（化学性交感神经切除，嗜铬细胞病术前准备）1960：中枢2激动剂，阻滞剂1970：阻滞剂， 、阻滞剂，ACE I1980：钙拮抗剂1990：ARB,降压药选择: 1, 疗效: 全能-CCB 2, CVD 保护: ACEI ARB 3, 安全: ARB 4, 便宜: 噻嗪利尿剂,常用的降压药物（12类，68种） A、利尿剂： 噻嗪类：美托拉宗:Zaroxdyn 2.5-10mg qd 肾小球滤过率 2.5mg，GFR40ml/分时 用丁尿胺（布美地尼） 0.5-2.0mg Bid 或托拉噻米 5-50mg Bid；一日一次可发生反跳性Na潴溜。,B.多巴胺激动剂（扩血管）： D1受体激动剂 Fenoldopam 取代硝普钠？ 使用途径: 静脉滴注， 半衰期:5-9分， 剂量：0.1ug/kg/分， 最大量可达1.5 ug/kg/分， 肾循环：血管扩张， 肾功能：改善，肌酐清除率 尿量上升， 副作用：无氰化物中毒，代谢产物无毒， 肾功不好仍可用。 监测：比硝普钠容易。,6,常用继发性高血压实验方法评价,高血压专科医师的任务,1.继发性高血压的诊治， 2.伴有复杂靶器官损害的高血压的治疗， 3.并存复杂临床情况的高血压的诊治。 血压在140159/9094，无靶器官损害的高血压由一级医疗单位、普内科、全科及儿科医生、注册护士处理-美州临床高血压医师协会2003年.实验诊断对高血压专科医师很重要。,嗜铭细胞瘤1).症状：高血压，阵发性占45， 5血压正常， 症状多变2). 生化： 24小时尿儿茶酚胺（NE，E，DA） 血CA： 变肾上腺素， 变去甲肾上腺素；3). 功能试验： 激发（胰高血糖素）不用了； 抑制： 可乐宁（鉴别） 酚妥拉明 0.5mg iv 2分 血压下降35/25mmhg 不特异,功能实验： 超声 CT, MRI, 123I-MIBG,131I-MIBG扫描奥曲肽r照 相， 618F氟多巴胺PET 分段静脉取血测儿茶酚胺,血浆MN/NMN,应当提倡的诊断指标：MN,NMN 持续释入循环，受交感系统影响小，即使嗜铬细胞瘤患者在无高血压的情况下，诊断的敏感性仍达99，特异性达97。 假阳性： 内、外源CA过多，用单胺氧化酶抑制剂,心得安。,A-4.血浆游离儿茶酚胺 正常: 2000pg/ml,优点：诊断敏感性83，特异性96，不受急性静 脉穿刺、治疗，诊断嗜铬细胞瘤药物的影响。缺点：很多神经内分泌囊释放此蛋白，肾功不全时 亦升高。,A-5.血浆嗜铬粒蛋白A,定位诊断：（应在生化证实诊断后进行） CT/MRI， 敏感，不特异。功能诊断： 特异、不敏感131I-间碘 苄 胍 /奥曲肽扫描（肾外， 复 发,转移）特异性98、 敏感性8590）。,B.低血钾高血压(1400万)-实验诊断流程（1）,原醛舒张期高血压较常见（14的高血压患者为盐敏感高血压，排除低K+常见原因，实验比临床表现对诊断更特异） -低血钾,送24小时尿, 测尿钾 ，若在低血钾情况下，尿钾仍30mmol/L,提示盐皮质类固醇 ； 若在低血钾情况下，尿 钾 30mmol/L，则提示 不存在盐皮质类固醇。,停利尿剂，给患者补钾10天（1.0 Tid）,（住院患者，门诊已确诊低血钾，可省略（2）,测血钾仍低提示盐皮质类固醇过多,血钾正常，停止进一 步检查,若食入甘草酸，甘珀酸钠太多等,停此类药物,（3）抽晨血（10ml）测血浆PRA/醛固酮,低血钾高血压诊断流程（2）PRA低（10ng% (Harris Principal Internal Medicine & Clinical Chemistry P1842),正常情况下,皮质醇 11-HSD-2 皮质酮，后者与MR无亲和力，不能激活MR. 11-羟化酶D2（11-HSD2）突变导致皮质醇不能转化而大量蓄积. 大量皮质醇占据肾远端小管的MR，激活转录因子，及sgk,后者磷酸化Nedd4-2,使之不能与ENaC结合,灭活ENaC, ENaC 活性升高钠重吸收增加，出现类似醛固酮增高的表现-AME。,AME（可视性盐皮质类固醇过多症）盐皮皮质类固醇受体(MR)突变检测,继发性：食入太多甘草酸抑制11-HSD-2. 体内正常循环中皮质醇比Aldo高 1000倍，但几乎全被11-HSD-2转 化成皮质酮，不能与MR结合，故不 能激活MR,体内MR激活几乎全部由 Aldo所致。,Liddle氏综合征-上皮钠通道突变检测,肾小管远端亨氏襻厚升支ENaC 功能亢进型突 变Na+重吸收增多高血压. 常染色体显性（杂合子便发病), 早期高血压，钠潴留,低血钾,碱中毒,PRA 血浆Aldo检测不到. 安体舒通无效，阿米洛利有效（非盐皮质素 受体依赖性阻断Na+重吸收及K+排泄）。,家族性高醛固酮血症I型（FHI）亦称 GRA-嵌和基因筛查,常染色体显性遗传，疑诊“原醛”，中重度高血压（但也有血压正常者），血浆Aldo很高，但CT未见腺瘤。 临床特点:盐敏感，容量高血压，代碱，低K+（50左右不低） PRA,安体舒通有效,尿中可查到18-羟,18-酮皮质醇。,脑血管意外：青少年以脑出血为特征（平均年龄32 岁），脑血管意外发生率：48， 受累成员中脑血管意外的发生率：18嵌合基因：醛固酮分泌受ACTH调控，不受AII、K+调 控，因此，外源性使用小量糖皮质激素 （10mg Tid）能抑制ACTH，两周能完全抑制 受累者Aldo的分泌，逆转此综合征。,单基因型容量性高血压（小结）,7,肾血管高血压实验诊断,目的： 1). 明确病因，部位，程度； 2). 血流动力学意义； 3). 血管重建获益否？ 4). 病变发展？,根据临床线索选择诊断方法,1). 低可疑（边缘高血压）不做特殊检查2). 中度可疑无创特殊检查3). 高度可疑直接肾动脉造影,中度可疑：,舒张压大于120，常规治疗血压不能控制，突发高血压，年龄小于20， 大于50岁，伴腹部杂音，舒张压大于105，合并血管闭塞证据。,高度可疑：,舒张压大于120，伴进行性肾功差，积极降 压，肾功仍无改善；加速恶性高血压；两肾大小不一；与心功不成比例的 flash pulmonary edema.,实验检查,解剖评估 功能实验多谱勒超声 PRA同位素肾图 Stimulated PRADSA 分肾静脉PRAMRA 125I-DTPA-GFRCTA 99锝开搏通肾图肾血管造影,肾动脉重建的临床指征:1). 有高血压，为降压:加速：已控制的突然恶化 难治：三类以上无反应 恶性：？靶器官损害；级视网膜病变 一侧肾2). 为了挽救肾： 肾功突然恶化（特别用 ACEI/ARB后） 肾功治疗导致肾功紊乱3). 心脏紊乱综合征: 与左室功能障碍不成比例的FLASH 肺水肿 不稳定心绞痛,B肾血管高血压血管重建应慎重考虑 （尽管不是绝对禁忌） GFR 30ml/min 受累侧肾 1.0） (肾内广泛硬化) 血肌酐3.0mg% （264mol/L）手术或 PTRA 后恢复的概率极低 有糖尿患者 PTRA效果差（有肾内小血管病变）,肾血管重建成功标志：（PTRA、扩张、搭桥 ）1). 解剖成功：手术后，狭窄正常直径的30%， 最窄的施术的肾？段直径100%30% 对照肾及段直径； 手术当时：观察接通的肾脏远端搏动力，术中超 声，血流速度（1mm直径的血管可见）。,2). 血流动力学成功 术中 术后 多普勒 狭窄前后压力差 SBP20 MBP10 mmHg 术后血压下降较术前15%以上.,3). 临床成功（最重要） CVD事件少 一过性肺水肿消失 不用透析 高血压：至少120天后 a.治疗: SBP140 DBP90 不用降压药 ； b.改善:需保持手术前的降压药或减少药种药量后 SBP140 DBP=15mmHg； c.无效：血压无变化或达不到上述目标。,肾功能改善 尿微白蛋白 GFR 肌酐/BUN /Cystatin C 2-聚球蛋白 开博通肾图 GFR提高 、GFR稳定、GFR下降速度放缓 肌酐：术后即刻受造影剂影响，术后一周后再测， 血肌酐较准确 术前三个月测5次肌酐，术后一周后再于三 个月内测5次,再狭窄： 开通 再狭窄造影 50% 60%狭窄MRA超声注意事项：计算GFR造影 10-20ml/min 不能用碘GFR30ml/min 请泌尿科会诊大动脉炎：ESR快 稳定3-6月后再做,除非恶性高血压 不能控制蛋白尿：ACEI/ARB 2周无效或用后肌酐升高大于20% 停用改心痛定内科治疗： 同时处理病因危险因素,高 血 压 急 症,1. 高血压脑病（定义）： DBP140 （46小时内把血压降到正常，用硝普钠或拉贝洛尔，不用阻滞剂，甲基多巴）2. 恶性高血压（定义）3. 严重高血压合并急并发症： 脑血管：颅内出血 蛛网膜下腔出血：尼莫地平、硝普钠、拉贝洛尔 急性脑栓塞 肾：快速进行性肾衰 心脏： 急性左心衰，肺水肿 急性心梗 不稳定心绞痛 主动脉：夹层,4. 如上严重高血压5. 儿茶酚胺过多： 嗜铬细胞瘤危象 食物或药物与氧化铬抑制剂反应 突然停降压药（可乐定、甲基多巴、 阻滞剂），高血压返跳。6.药物诱发高血压7.头部创伤8.冠状动脉搭桥后高血压,次急高血压,加速，恶性高血压高血压急症大面积烧伤高血压高血压急症急性肾小球肾炎伴严重高血压硬皮病危象急性全身血管炎伴严重高血压外科手术有关的高血压： 术后高血压 需急症手术的病人有严重高血压 肾移植后高血压严重胃出血突然停药后，血压返跳,药物诱发： 病人交感药过量 Nefoclopramide盐酸甲氧氢普胺（止咳药） 诱发高血压危象 与非选择拮抗剂相互作用慢性脊柱损伤合并发作，严重高血压自主神经系统高反射综合症,急症高血压,降压目标：安全、不危急的水平（因高血压病人的血压自动调节 曲线右移，短时间内降到正常，可能会出现重要脏器的 供血不足。降压速度 血压下降水平数分钟2小时之内 平均动脉压下降130，需较快使血压降下来 一般，若DBP130，则应使血压在48小时内慢慢降下来，但注意其间的神经？反映的变化（脑血流？模糊昏迷，提示？不足。,急症高血压处理药物选择,颅内压升高：,症状：头疼，持续，醒来更重 恶心，吐 眩晕，复视（diplopic），视力模糊 （blurred version)体征：视乳头水肿 第六对脑N障碍 瞳孔扩大，昏迷，高血压，心跳快 运动失调，颈硬,治 疗：,PCO2维持在30mmHg左右甘露醇 1g/kg pH？滴定，（100200克/天）（速尿之效）45体？ 20250ml,惊 厥 抽 搐,（1）抗惊厥药物停药（20）（2）脑血管病（20）（3）酒精有关（18）（4）代谢有关（13）（5）感染（5）（6）肿瘤（3）,查体：,（1）呼吸循环功能不足（2）50ml 50dextrose VitB 100mg thiamine(VitB1) 0.4mg纳络酮（Naloxone）（3）diazepam（安定）1020mg iv （2mg/分） 或lorazepam2mg （2mg/分） （氨基唑仑） p.o 1mg,（5）若仍抽搐： 苯妥英钠 10001500mg i.v(20-30分） 50mg/分 不能放在5右旋糖苷内用 （6）仍抽： 插管，给苯巴比妥钠 100mg/分 （共20mg/kg 10001500mg/人）,（7）60分钟后仍抽： 请教麻醉剂，使病人处于苯巴比妥钠或其它麻醉药下轻昏迷状态，找原因。 （死亡率10） 永久损害1030,蛛网膜下腔出血：,( 1 ) aminocaproic acid 20克/天 i.v(氨基己酸46克 10GS100ml1530分，维持1g/h，每天用量 20克防止再出血（形成血栓）（2）手术：出血10天后才做或在出血48h之内做（3）尼莫地平0.7mg/kg (4.2mg/次 i.v)g4h 然后0.35mg/kg 60kg 21mg g4h 解除血管痉挛，减少发病。,意识改变：,迷糊，迟钝，昏迷,治 疗：,（1）生命支持（2）病因不明时给vgtt葡萄糖thiamine （VitB100mg ）naloxone（纳络酮 0.4mg),查生命体征：,抽血查：血糖，K，Na，Cl，BUN， 血氨，酒精，转氨酶 中毒？ 体温？ 出血点（脑炎）皮温 热皮肤干燥：用抗胆碱药 低温：提示甲低，粘液水肿，中毒， 脓毒血症，低血糖 高血压脑病,问病史,（1）用过胰岛素（2）镇痛剂（3）抗凝剂（4）“自杀”（5）受伤，头痛史，子痫，癫痫,昏迷体检：,反应：反射 瞳孔 眼球运动呼吸CTMRI,惊厥抽风,1.大仑丁（苯妥英钠）0.1 p.o Tid 4-8mg/kg vgtt. i.v 200mg-400mg i.v2.Fosphenytoin v3.benzodiazepines4.蛛网膜下腔出血： 尼莫地平：20mgTid p.o 10mg/？ （vgtt 0.5ug/kg分 25ug/分） 预防性用镇静剂,镇静催眠：,水化氯醛 安定 舒乐安定 1mg 妊娠，重症肌无力禁用抗癫痫： 苯妥英钠 0.1 Tid (200mg-400mg i.v.) 鲁米那 15-30mg Tid p.o 抗痫灵 50-150mg Bid p.o,中枢镇静：,呼吸抑止，血压，胃肠反应 可待因 15-30mg p.o 4-6h可重复，极量30mg 吗啡 515mg im. 杜冷丁 50-100mg im. 芬太尼 50ug iv.(每2-3分钟一次）,青光眼，眼压高治疗：,0.5%倍他洛尔（betaxolol） qd0.25%噻吗洛尔（timolol）,脑血管病降压：,1.脑缺血：（口服钙拮抗剂是不妥当的） 处理 DBP140 硝普钠0.5- 1.0ug/kg分 SBP220或DBP 121-140 labetalol 10mg iv. 1-2分， 每10-20分重复至 到达300mg 或依那普利1mg 5 分， iv. 1-5mg 6h vgtt, SBP185-220或DBP105-120 血压不作 急性处理， 但有脑出血，心梗，肾衰， 夹层应处理 SBP185或DBP185, DBP=110,2.脑出血：DBP140 硝普钠 0.5-1.0mg/kg分MBP130, SBP180 DBP:110-130 (SBP应在140-160) labetalol 10mg iv.(1-2) 每10-20分重复 依那普利1.0mg 5分，1-5mg 6h 内MBP130, SBP140 硝普钠 MBP130, DBP140 依那普利或拉贝洛尔 MBP130 不作血压处理常用降压药物 除-受体阻滞剂外，均证明有防治脑中风的作用。,妊娠高血压（占妊娠妇女的6）,MR配体结合域突变（S810L）丝氨酸/亮氨酸 常染色体显性，妊娠加重，PRA抑制。 所有突变携带者20岁以前均发生高血压，突变受体在没有类固醇的情况下仍处于半激活状态。Aldo仍可正常激活突变受体，正常一些仅与受体结合而不能激活无突变MR的物质与突变受体结合后，能够激活突变受体：如21-羟基孕酮可与突变MR结合，激活MR受体。安体舒通本属MR受体拮抗剂，但能激活突变的MR受体引起高血压。 孕后体内孕酮升高100倍，因此妊娠后MR S810