病例分析

病 例 分 析,遵义医学院附属医院急诊科,急诊资料,38岁男患，右腰部疼痛1周现病史：无咳嗽、咳痰，阵发性疼痛，呼吸时加重，外院CT检查右肺下叶肺炎既往史过敏史无特殊体查：神清，腹平软，腹部无压痛,莫非氏征阴性，双侧上中输尿管点无压痛。右肾区皮肤压痛，叩击痛。,初步考虑？检查？处理？,急门诊处理：泌尿系B超：右肾囊肿伴囊壁钙化灶尿常规：阴性曲马多 0.1 im 留观 急诊初诊：右腰痛原因：肺炎？肋间神经痛？,留观后进一步查血常规，生化，前列腺、膀胱B超未见异常，胸片：右肺下叶少量纤维化病变或肺炎。予抗感染，对症（安定10mg iv及吗啡10mg im）治疗，症状无明显缓解。,病史体查补充： 右胸背部疼痛1周，具体部位在右肾区稍上方。疼痛呈持续性，剧烈，随呼吸加重，伴气促。偶有咳嗽，咳少量血丝痰。无畏寒、发热。在当地医院以“肾结石、肺炎”治疗，曾间断肌注杜冷丁3次，胸痛无缓解。,T37.0 P82次/分 R19次/分BP138/80mmHg 神清，胸廓对称无畸形，右胸部未见出血点、瘀斑及皮疹，右季肋部压痛，右下肺呼吸音较对侧减低，双肺未闻及干湿性啰音。腹部及四肢未见异常。,胸部CT（地区医院）：右肺下叶肺动脉栓塞。右肺下叶梗死可能，双侧胸膜增厚，右侧少量胸水,急查d-dimer阳性，以“右肺下叶肺动脉栓塞?”收入介入病房。介入急诊行“双下肢静脉造影+肺动脉造影”。,造影图片,术中未见明确血栓形成，术后以“1右下肺炎 2右肾囊肿”转入呼吸内科。,进一步检查： 血气分析：PaO2 72.9mmHg PCO2 28.1mmHg AA-DO2 27mmHg 多次复查D-dimer：阳性,转入 呼吸内科后予卧床休息、吸氧，抗感染，对症、止痛、支持等治疗4天。胸痛症状无明显缓解，低氧血症进行性加重（ PaO2 40.8mmHg 肺动脉氧分压差64.2mmHg），多次复查D-dimer升高达危机值。,进一步检查或处理？,胸部CT血管成像结果：双下肺多发肺栓塞,肺 栓 塞（pulmonary embolism）,内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支所致肺循环障碍的一组临床病理生理综合症。绝大多数肺栓塞的栓子来源是下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis ,DVT )肺栓塞+DVT合称静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)。,肺 栓 塞（pulmonary embolism）,肺栓塞可单发或多发，常发生在右肺和下叶。栓子阻塞肺动脉后导致其支配区肺组织因血流受阻或中断发生出血或坏死，称为肺梗死（pulmonary infarction）,多发病USA:心血管病中第三位 急性肺栓塞患者年死亡数达30万 每年1000登记病人中有一次急性肺栓塞发作 France: PTE=AMIAustralia: AMI:PTE=1:0.5,Pulmonary embolism (PE) is a major international health problem with an annual estimated incidence of over 100000 cases in France, 65000 cases among hospitalized patients in England and Wales, and at least 60000 new cases per year in Italy. The diagnosis is often difficult to obtain and is frequently missed. Mortality in untreated PE is approximately 30%, but with adequate (anticoagulant) treatment, this can be reduced to 28%.,阜外医院900例尸解证实，肺段以上PE占心血管疾病的11.0%，而仅13%的患者得以确诊。 国内既往认为发病率低，实际是误诊和漏诊率高！,病死率急性者:11% 1h内 89% 存活1h以上未治疗:死亡率2530%适当治疗:死亡率28%所有疾病死亡率中第三位(肿瘤、AMI之后),危险因素分析,先天因素 抗凝血酶缺乏症 蛋白C缺乏症 蛋白S缺乏症 活化蛋白C抵抗Factor结构异常 凝血酶原基因G20210A变异 纤溶异常 40岁以下无明显诱因多次发生DVT，应警惕缺乏上述凝血、纤溶物质，应做进一步检查！,深静脉血栓形成与肺血栓栓塞,79%肺栓塞患者有腿部深静脉血栓形成的证据肺栓塞与深静脉血栓形成统属一个疾病谱,获得性因素,既往 VTE 血栓性静脉炎 静脉曲张高龄 外科手术 骨盆髋骨长骨骨折 心梗 心衰 恶性肿瘤 妊娠 服避孕药 结缔组织病有创检查操作 经济舱综合症,肺栓塞症状,主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。 The haemodynamic consequences of PE are directly related to the size and number of embolism and the pre-existing cardiac and respiratory status.大的栓子可以引起血流动力学不稳定甚至急性右心衰竭，主要表现紫绀、昏厥、猝死等。,肺栓塞症状,昏厥可作为唯一或首发症状。较小的栓子可无任何临床症状。引起肺梗死时，临床上可出现“三联征”：胸痛、呼吸困难、咯血，但临床并不多见。,临床表现,呼吸困难 约90，突发，或在原有呼吸困难基础上突然加重。胸痛 约88，多数为胸膜炎性疼痛。咳嗽 约53，多为干咳，可伴喘息。咯血 约30，提示有肺梗塞。晕厥 约13，大面积PTE，心排血量急剧降低，引起脑供血不足。烦躁、惊恐感 约占53，多为梗死面积大，呼吸困难或胸痛所致。,体征,呼吸急促（70%）：呼吸频率20次/分心动过速（30-40%）血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克紫绀（11-16%）发热（43%）：多为低热，少数患者可有中度以上的发热颈静脉充盈或搏动肺部可闻及哮鸣音（5%）和（或）细湿罗音（18-51%），偶可闻及血管杂音胸腔积液的相应体征（24-30%）肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23%）,P2A2,三尖瓣区收缩期杂音。下肢DVT的体征,肺栓塞的检查手段,动脉血气分析心电图Ddimer超声心动图检查肺通气灌注扫描胸部CT肺动脉造影,血气分析,76患者示低氧血症，表示肺血管床阻塞至少15-20%；93%患者有低碳酸血症；86-95%患者肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2 增加（15mmHg）20急性肺栓塞血气分析结果正常,D二聚体检测,对肺栓塞的敏感性92100D-二聚体是非特异性的，与其他很多因素有关，包括：妊娠、外伤、术后、高龄、炎症、癌症等。老年人中D二聚体可以是生理性的增高，大于500g/L，故超过70岁者，其诊断的特异性仅为14.3。ELISA法定量测定血浆D-二聚体，低于500gL有排除诊断意义,心电图检查,无特异性，常是一过的，多变的，动态观察有助于诊断常见改变是电轴右偏；SIQIIITIII（I导联S波变深，1.5mm, III导联有Q波T波倒置）；完全或不完全右束支传导阻滞,超声心动图检查,可作为诊断PE的首选方法。无创，紧急情况下可床边进行。肺动脉高压/右心室高负荷表现：右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流以及室间隔运动异常，肺动脉干增宽右室壁运动幅度降低,胸部X线片,肺纹理稀疏、纤细肺动脉段突出或瘤样扩张可出现盘状肺不张发生肺梗死时可见楔形阴影或胸腔积液,胸部CT,CTPA：敏感性、特异性均达90%以上。 可直接显示段以上肺动脉栓子，但对肺段以下的PTE检出困难，结果阴性时不能排除肺栓塞。直接征象：充盈缺损间接征象：楔形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端肺血管分支减少及消失,核磁共振血管造影术（MRA）,近年来应用于PE诊断，对肺段以远小支效果优于增强CT扫描。,肺通气灌注扫描,典型征象：肺灌注缺损与通气显像不匹配,A：通气扫描B：灌注扫描,A,B,肺动脉造影,是诊断肺栓塞的“金标准”但是一项有创伤的检查，检查的死亡机率接近1，对老年人，特别是重症患者有一定的危险性.,早期诊断要点,体检以非特异性表现多见重视临床表现和病史非常重要 仔细识别外伤、手术、长期卧床、心衰、妊娠与分娩、恶性肿瘤、慢性感染性疾病等危险因素,早期诊断要点,出现与原发病不吻合的症状都应高度警惕，如突然出现的呼吸困难，或同时伴循环不稳定，或原来的呼吸困难不明原因突然加重，或心功能稳定的病人，突然心功能不全加重。,症状体征缺乏特异性，PE又被称为是具有多种临床表现的潜在致死性疾病！,肺栓塞治疗,目标：抢救生命,稳定病情,使肺血管再通。 一