新生儿黄疸的新观点

新生儿黄疸诊治的新观点,河北省儿童医院刘翠青,新生儿黄疸的相关概念,历史回顾： 生理性黄疸：足月儿总胆12.9mg/l 病理性黄疸:足月儿总胆12.9mg/l,或满足5个条件,病理性黄疸的最初定义,1981年Maisels在（GB Avery）新生儿学一书中提出新生儿“病理性黄疸”的5项条件作为诊断标准。他推荐使用总胆红素221mol/L（12.9mg/dl）作为病理性黄疸的诊断标准,美国对黄疸认识的变化(1),欧美对新生儿黄疸从忽视 重视,诊治由经验 重视临床证据.美国儿科学会1994年发布足月新生儿黄疸诊疗指南1）存在过度诊断与治疗2）目标是预防核黄疸3）使用日龄胆红素作为诊断名词4）提高光疗干预标准( 72h, 20mg/dl),美国对黄疸认识的变化 (2),1994年美国儿科学会提倡 用日龄胆红素值 指导治疗 日龄 72 h 17 mg/dl: 考虑光疗 20 mg/dl: 光疗 25 mg/dl: 强光疗/换血 30 mg/dl: 换血,美国对黄疸认识的变化 (3),80年代核黄疸重显,正常健康足月儿胆红素值高2004年美国儿科学会重写新生儿黄疸诊疗指南：1 目标预防重度黄疸与核黄疸2 使用小时胆红素值，将小时百分位+高危因素+ 干预标准三者统一，制定百分位图、光疗与换血列线图3 防治新生儿黄疸不单是新生医生或儿科医生的 任务.产科医务人员,婴儿室医务员,社区医务人 员都有自己的责任义务4应用循证医学观点指导“指南”,推荐停止使用“生理性黄疸”：,2006年Maisels推荐停止使用“生理性黄疸”与“病理性黄疸” 这一名词建议用“新生儿黄疸”或“胆红素血症”取代。主要由于此定义导致认知错误和误诊误治，欧美国家出现了新的胆红素脑病病例。,Maisels 在2013年10月杭州黄疸会,目前对新生儿黄疸的定义,主要参照AAP2004年方案我国最近出台新的方案,2013杭州新生儿黄疸国际论坛,AAP2004年方案,2004年美国儿科学会对新生儿黄疸诊疗指导方针进行全面修订.提出使用了小时胆红素值百分位值。 小时胆红素百分位值既作为诊断标准又作为干预标准。小时胆红素值超过第95百分位视为异常、应予以干预，将黄疸诊断标准与干预标准统一。方案中列出光疗与换血的小时胆红素列线图。,预防的红线,2004年美国儿科学会修订指导方针：预防足月新生儿总胆红素 342mol/L（20mg/dl）成为新生儿黄疸诊疗的目标。 342mol/L(20mg/dl)成为一条红线、一个尽量不要超过的指标.,35周光疗的三个曲线,35周换血的三个曲线,Bthutani出生72小时后足月及后期早产儿高胆红素血症分度,（1）显著高胆红素血症（significant）(17mg/dL)（2）重度高胆红素血症高胆(severe)( 20.0mg/dL)（3）极度高胆红素血症高胆（extreme）(25mg/dL)（4）危险高胆红素血症（30mg/dL）。 这些标准只适用于72小时以后新生儿。因为日龄越小白蛋白结合能力有限，胆红素的毒性更显著。,Bthutani在2013年杭州会议上讲座,ABE的定义ABE的影响因素ABE的临床表现ABE的分期ABE的MRIBIND评分（从轻微到严重的过程）BIND的重要性核黄疸,急性胆红素脑病（ABE),我国胆红素脑病的现状,2009年我国38家学组单位医院共报告 348例胆红素脑病，高于发达国家。其中 足月儿83.6% 晚期早产儿11.5% 小于34w早产儿3.2% 胎龄不详1.7% 平均峰值：478.1175.8(umol/L) 院内和随访死亡率高达16.1% 中国新生儿胆红素脑病的多中心流行病学调查。中华儿科杂志 2012，50（5）：331-335,ABE的定义,胆红素神经毒性所致的急性期中枢损害,ABE的影响因素,胆红素水平增高胆红素结合力下降胆红素结合的竞争因素增加胆红素水平短时间内增高宿主易感性并发疾病影响：感染、溶血,ABE的临床表现,早期非特异性严重胆红素血症导致的脑病典型临床表现主要表现为肌张力异常伴随不同程度的精神萎靡、嗜睡、纳差和/或激惹、哭声异常,ABE的分期,早期：少吃、嗜睡、少动、肌张力降低 中期：中度昏迷或激惹；哭声高调、拒食 肌张力增加已伸肌增高为明显（颈 脊和背部的向后张力）进展期：明显的角弓反张，尖叫，呼吸暂停-昏迷或死亡，抽风。,ABE的分期,ABE的MRI,隐匿型胆红素神经系统功能紊乱（BIND）,Subtle bilirubin-Induced neurological dysfunction, BIND 已证明非重度高胆红素血征也可造成隐匿型核黄疸。包括神经病学的，认知的，学习方面的甚至运动方面异常、单独存在的听觉丧失及听觉功能障碍例如听神经病变。其他注意力缺陷类疾病Attention deficit disorder，孤独症 Autism发生率高。,隐匿型胆红素神经系统功能紊乱（BIND）中引人注目为听神经病变。听神经病变定义为脑干诱发电位缺如或异常而耳蜗微音效应及耳声反射正常初步资料显示许多高胆红素血症所致听神经病变听神经病变并不能改善，耳蜗临床移植治疗儿童重度听觉丧失伴听神经病变有效,BIND评分（从轻微到严重的过程）,BIND评分为一客观的评估工具，用于系统记录ABE的临床表现对于所有中-重度的高胆红素血症患儿均需进行BIND评分BIND评分4分，提示中-重度ABE,紧急的“急救车”措施必须马上给予，以避免不良预后。,BIND评分4（A清醒 S睡着）,BIND的重要性,分数越高，脑病严重程度越重在NICU，只要入院时BIND评估提示ABE存在，应该每6-8小时进行评估，并开始进行“急救车”处理。,“急救车” 处理,积极,快速一旦有ABE临床表现即刻进行强光疗，不需等化验结果出来。进行换血前准备不限制肠道内营养静脉丙球,核黄疸,指出生数周以后出现的胆红素神经毒性作用所引起的永久性损害的后遗症。锥体系外运动障碍、感觉神经性听力丧失、眼球运动障碍和牙釉质发育异常。核黄疸是可以预防的，但却不可能被治愈，不应该发生核黄疸！,高胆红素血症的监测方法,传统检测方法： 血清胆红素水平（TSB) 经皮胆红素水平（TcB),高胆红素血症的评估新技术,呼出气一氧化碳（ETCOc) 血红素在形成胆红素的过程中会释放出CO.测定呼出气CO的含量可以反应胆红素生成的速度。可以预测发生重度胆红素血症的可能。检测血液中碳氧血红蛋白（COHb)水平也可以反映胆红素生成的情况。 游离胆红素的测定,高胆红素血症风险评估技术进展,Bhutani的小时胆红素风险评估图 AAP高胆红素血症干预曲线 BilichekTM-无创精确测定胆红素,光疗,光以离散光子的形式注入能量光子相当于单个的药物分子光子被皮肤上的胆红素分子吸收这就产生了治疗效应（如同药物和受体结合一样）药物根据体重；光子根据辐射度,光疗的作用原理,辐照度：光线照射到某一表面时，单位面积的光照强度。（W/c)光谱辐照度：在特定波长下的辐照度（um/c/nm)光谱强度：照在某一表面积上的平均光谱辐照度（Mw/nm),蓝光波长460-490nm,是最好的。这一波长范围皮肤穿透性好，易被真皮和皮下的胆红素吸收。胆红素-可排泄的异构体，不可逆转，并且在动力学上优先。辐照度高-异构体高光红素血浆半衰期750g的孩子未观察到严重的短期临床副作用。可能的远期后果需进一步观察。,光疗潜在的短期副作用,可见光，特别是蓝光的波长，体外研究发现可以改变DNA新生儿体内研究显示可以改变细胞因子水平。过氧化应激损伤大鼠的生长板和睾丸有研究指出：增加了750g患儿死亡。,光疗潜在远期风险,黑色素痣数目增多，是恶性黑色素瘤的风险和粒细胞白血病有关增加下列疾病的风险 儿童期白血病 青少年发病的白血病 哮喘,换血,指证：2004年AAP换血标准作参考,换血方法,血源的选择1、Rh血型同母，ABO血型同患儿，紧急情况下也可选择O型血。2、ABO溶血病选 O型血，AB血浆 ，紧急情况下也可选择O型或同型血。红细胞与血浆比为2-3：1换血量：为新生儿血容量的2倍换血途径：脐V,或脐V/A;外周静脉换血。,换血中的注意事项,监测重要的生命体征，记录，无菌操作。监测血糖、血气、电解质、血钙、血常规入出均匀，全程在1.5-2小时完成。换血后应继续光疗，如TSB超过换血前水平，应再次换血。丙种球蛋白1g/kg.白蛋白，当TSB接近换血水平时，且血浆中白蛋白2.5g,补充1g/kg.,药物,新的药物已经在美国进入临床研究阶段，效果待验证。鲁米那不再作为肝酶诱导剂使用。,其他,中药：应用仍缺乏循证医学的证据。有待进一步的药代学和药效学以及多中心的临床验证。口服葡萄糖水，无依据。产妇孕期的抗体效价检查对诊断和处理溶血病意义不大。,母乳喂养相关的黄疸,母乳喂养性黄疸 (Breast feeding jaundice) 母乳性黄疸 (Breast milk jaundice)：,母乳喂养性黄疸,单纯母乳喂养的新生儿最初3-5天摄入母乳量不足胎粪排出延迟肠肝循环增加胆红素水平高，达到需要干预的标准。,母乳喂养性黄疸的处理,帮助母亲建立成功的母乳喂养确保新生儿摄入足量母乳必要时补充配方乳。已经达到干预标准的新生儿需按照指南给予及时的干预。,母乳性黄疸,通常发生于纯母乳喂养或以母乳喂养为主的新生儿。黄疸现于出生1周后，2周左右达高峰，然后逐渐下降。若继续母乳喂养，黄疸可延续4-12周方消退若停母乳喂养，黄疸在48-72小时明显消退。新生儿生长发育良好可以除外其他非生理性高胆红素血症的原因,母乳性黄疸的处理,TS