哮喘的诊断分级和治疗

,哮喘的诊断、分级和治疗,哮喘的定义,由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾患慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,GINA 2006,哮喘病人,正常人,气道炎症,哮喘 : 由多种细胞和细胞组分参与的 气道慢性炎症疾病,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I, II, V,IL-8,MCP-1,PGE2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO-,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE2,IFN-,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B细胞,树突状细胞,肥大细胞,嗜酸性细胞,神经细胞,神经激肽,肌成纤维细胞,嗜碱性细胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑肌细胞,巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LABA介质释放调节,单核细胞,哮喘定义的内在机制,危险因素(造成哮喘发生),炎症,气道高反应性,气流受限,危险因素(造成哮喘急性发作),症状,GINA 2006,炎性细胞募集,血管通透性和水肿,炎性介质释放,粘液分泌支气管收缩,炎性细胞激活,刺激,气道反应性增高,组织损伤,凋亡减少,炎性细胞持久存在,细胞因子生长因子释放,成纤维细胞巨噬细胞激活,基质蛋白沉积,平滑肌粘液腺增生,组织修复,气道重建,哮喘气道炎症的发展过程,急性炎症,重 建,慢性炎症,气流受限的形式,GINA 2005,气道壁重建纤维化,慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎症渗出),急性支气管痉挛(平滑肌收缩),继发于炎症的气道壁水肿,直接和间接的气道高反应性,小 结,哮喘是慢性气道炎症性疾病气道炎症是导致气流受限以及症状反复发作和迁延的根本原因,诊 断,诊断标准分期分级,诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12 % 以上，且FEV1增加绝对值200 ml ；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 %。,符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘,诊断标准,支气管舒张试验阳性的判断标准:,一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml,诊 断,诊断标准分期分级,分 期,急性发作期（acute exacerbation）慢性持续期（chronic persistent）临床缓解期 (clinical remission),哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。,支气管哮喘防治指南。中华结核和呼吸杂志，2003；（3）,慢性持续期是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）,支气管哮喘防治指南。中华结核和呼吸杂志，2003；（3）,临床缓解期,经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上,判断标准,临床缓解临床表现（症状体征）呼吸生理学指标（肺功能）,分 级,病情严重程度的分级控制水平的分级急性发作时严重程度的分级,病情严重程度的分级,分 级,主张继续使用病情严重程度的分级主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断在临床研究中更有其应用价值强调应学会在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级认为这种分级方法更容易被临床医师掌握有助于取得更好的哮喘控制,变化较大，需要深刻理解和掌握,临床控制,无（或2次/周）日间症状无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘夜间憋醒无需（或2次/周）接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重,判定标准,控制水平的分级,任意一周内出现1次,出现部分控制的3 项或3项以上特征, 80% 预计值或个人最佳值（如已知）,正常,肺功能(PEF or FEV1), 1次/年*,无,恶化, 2次/周,无 ( 2次/周),需缓解药物治疗,任何,无,夜间症状 / 夜间觉醒,任何,无,活动或运动受限,2次 /周,无 (2次/周),日间症状,未控制（任意一周内）,部分控制(任意一周内满足一项或两项标准),控制(符合所有以下标准),特征, 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,相关诊断试验,肺功能测定支气管激发试验PEF变异率痰液中嗜酸粒细胞计数呼出气NO检测变应原皮试和血清特异性IgE测定,相关诊断试验的临床意义,肺功能测定：有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一气道反应性和PEF日内变异率：对于有/无哮喘症状但肺功能正常的患者，有助于确诊哮喘痰液中嗜酸性粒细胞计数以及呼出气成分如NO(FeNO) ：评估与哮喘相关的气道炎症，可作为气道炎症的无创性标志物，有助于选择最佳哮喘治疗方案变应原皮试或血清特异性IgE测定：可证实哮喘患者的变态反应状态，帮助了解导致个体发生和加重哮喘的危险因素，也可帮助筛选出特异性免疫治疗的患者,治疗,GINA：基于哮喘总体控制目标给予个体化治疗实现GINA个体化治疗需要：评估、监测、分级治疗ICS/LABA实现个体化治疗的循证医学证据,症状,缓解药物使用,日常活动,肺功能,疾病不稳定/恶化,急性发作,肺功能丧失,药物不良反应,达到,定义为,减少,定义为,当前控制,未来风险,哮喘总体控制,GINA：总体控制是哮喘治疗的主要目标,GINA 2010..Bateman ED, et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(3):600-8.,基于哮喘总体控制目标给予个体化治疗,GINA 2010,每个患者都要根据哮喘反复程度选择合适的治疗级别，同时基于哮喘控制水平的变化，通过持续不断地循环调整治疗方案。,GINA,评估是哮喘治疗的基础,GINA 2010.,每个患者都应评估其现有治疗方案、依从性及哮喘控制水平,在评估基础上调整哮喘治疗方案,GINA 2010.,治疗措施,降级,升级,控制水平,阶梯1,阶梯2,阶梯3,阶梯4,阶梯5,降级,升级,ICS：吸入糖皮质激素； LABA: 长效 2-激动剂,常规短效和长效2-激动剂的剂量不作建议除非联合规律使用吸入糖皮质激素,基于哮喘控制的个体化治疗方案,GINA 2010.,监测是哮喘治疗的重要环节,GINA 2010.,哮喘是一种变化的疾病，因此若出现症状恶化或急性发作而评估为未控制时，必须周期性地调整治疗方案。 监测频率：,初次随诊,其后随诊,每3个月,2周-1个月,通常情况下,急性发作后,1-3个月,ICS/LABA实现GINA个体化治疗的循证医学证据,临床实践中评估布地奈德/福莫特罗不同维持剂量的疗效,Eur Respir J 2010; 36: 524530.,哮喘个体化治疗的经典研究,EuroSMART研究,布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗降低哮喘急性发作,Eur Respir J 2010; 36: 524530.,EuroSMART研究,对支气管舒张剂使用后PEF80%预计值的患者布地奈德/福莫特罗2吸BID+PRN减少哮喘急性发作更显著,Eur Respir J 2010; 36: 524530.,中国人群2吸 BID疗效如何？,布地奈德/福莫特罗2吸BID+PRN帮助中国哮喘患者同样实现更强控制,Chin Med J 2012;125(17):2994-3001,AHEAD中国亚组,全球多中心随机双盲对照研究，入组17个国家184个中心的共2309名中重度持续性哮喘患者，比较布地奈德/福莫特罗维持缓解治