烧伤病人的护理--冯翠

烧伤病人的护理,外科：冯翠翠 2016.10.15,学习目标,【掌握】烧伤病人面积、深度的评估，急救原则，补液方法和护理 措施。 【熟悉】烧伤病人的病理生理 【了解】烧伤的概念,烧伤(burn) 指由各种致热因子（包括由火焰、热液、热蒸气、热金属等）因素引起的始于皮肤，由表及里的一种损伤。,一、病理生理和临床分期,休克期36-48小时,感染期2-4周,修复期,病理生理,1、急性渗出期（休克期） 立即反应是体液渗出，一般持续36-48小时，体液渗出是逐步的，2-3小时最为急剧，6-8小时达到高峰，随后逐步缓解，48小时渐趋恢复。 最大的危险是发生低血容量性休克.,病理生理,2、急性感染期,皮肤生理屏障破坏,创面渗液利于细菌生长繁殖,组织缺血、代谢障碍,机体防御能力降低,焦痂烧伤创面脓毒症MODS,病理生理,3、修复期,I烧伤：3-7天脱屑痊愈,浅II烧伤：2周愈合，有色素沉着,深II烧伤：3-4周愈合，留有瘢痕靠残存的上皮岛融合,烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢痕,修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生,二、伤情判断,（一）面积判断1. 手掌法2. 中国九分法,烧伤面积判断,手掌法 伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。,烧伤面积判断,中国九分法: 将人体体表面积划分为11个9%, 另加1%, 构成100%。适用于大面积烧伤的评估。,3.3.3,5.6.7,13.13.1,5.7.13.21,头颈面333 （9%*1） 手臂肱567 （9%*2） 躯干会阴27 （9%*3） 臀为5足为7 小腿大腿13，21（9%*5+1%）,（二）烧伤深度分类,三度四分法 I烧伤 浅II烧伤 深II烧伤 III烧伤,浅度烧伤,深度烧伤,（二）烧伤深度,仅伤及表皮浅层，生发层健在表面红斑状、干燥、烧灼感,I烧伤,浅烧伤,伤及表皮的生发层、真皮的乳头层局部红肿明显，有水泡形成水疱剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈局部温度增高,表皮游离、渗液较多大水泡形成,基底红润痛觉敏感,浅烧伤,深烧伤,伤及皮肤的真皮层可有水疱，水泡较小，疱壁厚，创面基底红白相间，痛觉较迟钝，有拔毛痛。局部温度略低,深二度烧伤，基地部红白相间,皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失,烧伤,皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，干燥如皮革状呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痂下血管栓塞痛觉消失，局部温度低,伤势程度？,烧伤面积+烧伤深度+有无合并伤及其程度,（三）吸入性损伤（呼吸道烧伤）,吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤,病人死于吸入性窒息,【临床表现】： 口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现,四、治疗措施,补液,处理创面,保持呼吸道通畅,防止感染,重视形态、功能的恢复,一 治疗原则,（二） 现场急救、转送与初期处理,1.迅速脱离热源 a.小面积烧伤： 用清水冲洗、浸泡可以止痛， 痛并带走余热。 b.火焰烧伤：尽快灭火，脱去燃烧衣服，就地打滚或跳入水池；互救者就近用棉被、毛毯覆盖隔绝灭火。切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤。 c. 热液烧伤：冷水冲淋,2.施行生命救治 a.迅速抢救危及生命的损伤 b.心跳、呼吸停止，实施心肺复苏术 c.头颈部、呼吸道损伤，备好氧气和气管切开包 d.合并CO中毒应通风，氧气吸入,3. 保护创面,脱去污染的衣服（必要时剪开） 用清洁的布料初期包扎或覆盖创面，避免再污染或损伤避免用有色药物涂抹,4. 转送病人,宜尽早转运休克病人，待病情平稳后再转送途中处理：-KTV K：keep air way 保持气道通畅 T: transfusion 输血, 输液 V: vital sign 生命体征,5. 初期处理,轻度烧伤：创面处理浅烧伤：小水疱皮可保留，大水疱抽去疱内液体深度烧伤：清除水疱皮，涂烧伤软膏选择包扎或暴露疗法，简要评估，备好急救用物，估算烧伤面积和深度，确定下一步治疗计划并做好记录,（三）后续治疗,1. 液体疗法补多少？（液体用量）补什么？（液体种类）如何补？（液体的安排）补液原则调节输液量和速度的指标,液体疗法迅速建立可靠静脉通道静脉穿刺部位选择：周围静脉、股静脉、颈静脉、锁骨下静脉静脉穿刺针选择:头皮针、静脉留置针、中心静脉导管,什么时候从哪儿输液？,液体疗法,液体疗法,液体疗法-输液量第1个24小时输液总量 （+）面积kg体重（电解质和胶体溶液）1.5 + 2000ml生理需要量第2个24小时输液总量 电解质和胶体液为伤后第一个24小时的一半+生理需要量,例如烧伤面积50（+）体重60kg 第1个24小时输液总量 50601.5+2000=6500ml第2个24小时输液总量 （50601.5） +2000ml=4250ml,输液多少？,液体疗法,液体疗法-输液种类电解质溶液-平衡盐溶液、林格氏液胶体-血浆、白蛋白、全血、血浆代用品生理需要量-5%GS或10%GS电解质溶液胶体为1:0.5（特重烧伤0.75:0.75）,例如：第1个24小时输入6500ml液体电解质溶液 50601.03000ml 胶体溶液50600.51500ml生理需要量 2000ml,输什么液体？,液体疗法,液体疗法合理安排输液速度和顺序 第一个24小时输液总量的一半在伤后8小时输完，剩下一半在以后16小时输完。 延迟复苏患者在入院后2-3小时内快速补给第一个24小时总量的一半，并根据病情变化调整速度,例如：第1个24小时液体总量6500ml，在伤后8小时内输入3250ml，剩余量在16小时输完。,怎么输液？,补液原则, 先快后慢 ，先盐后糖， 先晶后胶，液种交替，见尿补钾,液体疗法观察液体复苏效果,尿量观察成人：30-50ml/小时 小儿：20ml/小时 吸入性损伤20ml/小时,液体疗法,输液效果怎么样？,液体疗法观察液体复苏效果,脉搏心跳有力，脉搏在120次/分以下呼吸平稳患者安静，无烦躁不安无明显口渴收缩压维持在90mmHg、脉压在20mmHg以上中心静脉压正常6-12cmHO,液体疗法,输液效果怎么样？,创面处理,无需特殊处理,创面处理,3. 防治感染感染期为烧伤后48-72h后，烧伤病例中51.8%都是死于烧伤后感染。 防治感染的关键：及时纠正休克，正确处理创面，尽早使用抗生素，加强支持治疗。,六、护理措施,1.一般护理 a.温度维持在30-32,湿度40%-60%； b.迅速建立静脉通道 c.吸氧 d.定时翻身拍背变换体位 e.营养支持与护理 f.心理护理,六、护理措施,2.病情观察与护理a.病情观察：生命体征.尿量.中心静脉压、补液量、呼吸功能b.呼吸机辅助呼吸的护理管理：定时吸痰.湿气道.加强呼吸机管道的管理,六、护理措施,3.创面护理 （1） 包扎疗法护理 （2）暴露疗法的护理 （3）特殊部位烧伤护理,（1）包扎疗法的护理,【适应症】： 四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者【优点】：保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，对病室环境要求较低,【缺点】： 换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况【护理要点】： 注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料 观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动保持创面清洁干燥，抬高患肢,（2）暴露疗法的护理,【适应症】： 不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤， 大面积烧伤，污染重或感染创面【优点】： 使创面保持干燥 便于观察，不易感染 节省敷料,【缺点】： 护理工作繁重 对环境条件要求高【护理要点】： 注意隔离，控制室温于3032，湿度40%左右；保持创面干燥，随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液；痂下感染积脓，及时去痂引流；适当约束肢体，防止无意抓伤；定时翻身,创面可暴露于空气或施以药膏,六、护理措施,（3）特殊部