病证结合治疗风湿病

病证结合治疗痹病的临床体会,荣成市人民医院康复中医科培训课程,教学目的,通过讨论，能使各位医者在临床上不但要掌握中医辨证论治的思维模式，而且要建立起中医辨病论治及病证结合治疗（脉证治疗）的思维模式，以提高临床疗效。,岳美中强调中医辨病的重要性,岳美中在岳美中医学文集中引徐灵胎说：一病必有一主方，一方必有一主药。这是徐氏临床心得，医家不传之秘。现在的人，动辄讲辨证论治，漫无边际，让人抓不住重心，这是没有真正读懂读遍中医的典籍,还限于一知半解之中，无怪治起病来,心无定见,越旋越远，处方用药，朝更夕改，寒热杂投，以致影响疗效。,辨证论治的不足,辨证论治是中医诊断治疗的精华所在，对中医学的发展和促进诊疗技术的进步起了重要作用，但是，随着历史的发展和科学的进步，其局限性也不可避免地暴露出来。客观地提出并分析这些局限性，对进而克服这些不足之处，进一步完善辨证论治理论体系，实现中医现代化均有重要的现实意义。,辨病治疗是针对疾病的基本规律的方法,辨病治疗是针对疾病的基本规律的治疗方法，它在痹病的论治中具有重要性。过分强调辨证，忽视辨病，是影响临床疗效的重要原因。由于“证”所反映的是机体在疾病过程中，某阶段的病理概括，即主要矛盾，这样，辨证论治对不同的风湿病反映的基本矛盾的认识就相对不足。虽然辨证论治也强调病证结合，既要辨病，又要辨证，但是其重视程度较辨证而言，多偏重于辨证。辨病与辨证相结合论治，古代前贤已留给我们大量的宝贵经验，有待我们去继承与发扬。,1辨病用药针对疾病的基本病机,赵锡武先生说：“有病始有证，而证必附于病，若舍病谈证，则皮之不存，毛将焉附？”。辨病是掌握疾病的一般规律，而辨证是认识疾病的具体情况。,辨病抓住了基本病理病机,辨病就是要了解和掌握某一疾病从发生、发展，到高峰，再到预后整个发病过程中的基本规律，抓住贯穿这一基本规律的基本病理病机也就抓住的这一疾病的基本矛盾；辨证就是要了解和掌握疾病在某一发展阶段具体的病理病机反映，抓住这一具体反映也就抓住了这一疾病当前的具体矛盾，当然，疾病各个阶段的具体矛盾都渗透着该疾病的基本矛盾。这就为我们临床选方用药提供了一个科学而又行之有效的思路。,治疗的优点,在临床选方用药时，不仅要重视辨证论治“有是证，用是方”，还要注重专病专方专药的应用研究。在此二者的基础上再结合天、地、人以及病位、病势等随宜加减用药，组成有效而合理的治疗方法，使治疗既具原则性又有灵活性。辨病合辨证的结合构成临床一条思路清晰而又行之有效的选方用药思路。依此，从医者能够提纲挈领、讲求实效，有的放矢。在以往的临床工作中，为医者相对较多地强调了辨证论治这一理论原则，而且总结了大量的针对各个证型的代表方剂，为后学者提供了一条继承前人经验的捷径，但在专病专药方面却总结的相对较少。,中医的痹病包含了现代医学多种风湿免疫性疾病，如果机械的把所有的风湿免疫性疾病按痹证分为若干证型用于临床，可能对风湿性关节炎治疗有效，而对类风湿关节炎治疗较差，这是为什么？难道说两种疾病的中医病因病机相同吗？虽说中医主张异病同治，但不同的病有着不同的基本病机，这是因为风湿性关节炎的基本病机为风湿痹阻经络，热毒充斥血脉为主，预后良好，一般不会引起关节变形；而类风湿关节炎的基本病机为湿热毒痹阻经络、筋脉、骨节，预后较差，往往引起关节变形，肢体功能障碍或丧失。,因此，在痹证这个笼统的概念下，辨证论治确实存在着一定的弊端，即对疾病产生的具体机制不同和临床诊断上缺乏客观指标和依据，因此用药方面针对性也不强。所以，风湿病免疫性疾病临床上必须辨证与辨病相结合，注重研究疾病与证候之间的关系，证候与证候之间的关系，治疗方面研究方剂对哪些期、哪些环节发挥作用，善于把握住自己的所长，找准自己的位置所在，如此，针对性更强，疗效显著。,2专方专药已被现代医学所接受、吸收。中医辨病专方专药是针对疾病的基本规律而使用的，这和现代医学针对病用药的思路有相似性。如岳美中在岳美中医学文集谈专方中举例：“再如鹤膝风，膝关节红肿疼痛，步履维艰，投以验方新编四神煎恒效。药用生黄芪240g，川牛膝90g,远志肉90g,石斛120g，先煎四味，用水10碗，煎至2碗，再加入金银花30g，煎至一碗，顿服。历年来余与人用此方治此病，每随治随效。他如疟疾用常山剂、达原饮，胸痹用栝蒌薤白汤，肺痈用千金苇茎汤，胃痛用小建中汤，均有良药。凡此都说明专方治专病，疗效确切。”如治疗风湿免疫性疾病的由雷公藤中提取的雷公藤多甙；由白芍提取的帕夫林等已在临床上大量使用着。,辨病治疗就是针对每种病的的基本规律性而采用的治疗方法。治疗风湿免疫性疾病的辨病方就是针对公认风湿免疫性疾病的的基本药物组成，可谓是治疗风湿免疫性疾病的专病专药。,3辨病用药是古今医家经验的总结,徐灵胎医学源流论曾指出：“欲治病者，必先治病之名，一病必有主方，一病必有主药。”说明不同的疾病，可有自已的专方、专药治疗，如心动悸，脉结代，炙甘草汤主之；肠痈用大黄牡丹皮汤或薏苡败酱散；郁病用逍遥散；蛔厥用乌梅丸等。专病采用专药治疗，如茵陈蒿退黄疸；昆布软坚散结而治瘿肿；常山、青蒿截疟，黄连、鸦蛋子治疗痢疾、栀子除烦等。现代医家在实践中也发现了辨病用药的有效药物组成。,治痹专药雷公藤,如周承明主任医师在20世纪70年代初，即首创用雷公藤全根（包括根蕊与根皮）煎剂内服治疗类风湿关节炎，并获得湖北省科技成果进步二等奖。通过多年临床观察，周承明主任医师认为全根同时入药，有其独到优点。雷公藤全根阴而皮阳，性平而不燥，其祛风散寒、通络止痛、清热除湿消肿作用可靠，故可佐于类风湿关节炎各期、各型患者的治疗方剂中，使诸方祛邪之力更强。,脉病并治的用药典范,每一种病都有自身的发生、发展、变化的规律性，都有一定的基本矛盾，辨病治疗就是针对每种病的的基本规律而采用的治疗方法。早在张仲景伤寒论、金匮要略就有大量的专病专药的详细记载，可谓“脉病并治”的用药典范，如治太阳病，以桂枝汤为辨病方；少阳病以小柴胡汤为辨病方；阳明病以白虎汤、三承气汤为辨病方；在金匮要略中也有大量专病专方，如金匮要略中有桂枝芍药知母汤治历节病；甘草泻心汤治狐惑病；黄芪桂枝五物汤治血痹；八味丸治疗虚劳；,专病专药,专药如治黄疸，阴黄阳黄皆用茵陈；治疗呕吐寒热虚实证必用半夏，生姜；治疗虚实腹胀皆用厚朴；治疗哮喘必用麻黄；口渴多饮用天花粉，后世医家也有大量的辨病用药的经验，如丹溪心法中有“头痛需用川芎，如不愈各加引经药。”李东垣东垣十书说：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，虚风内作，非天麻不能除。”近代医家现在临床上也大量使用着这类方剂、药物组成，在各专科用药方面显的尤为突出。,病证结合治疗类风湿关节炎,【辨病论治】基本治法：清热解毒，消肿止痛辨病方：雷公藤1218g（先煎30分钟），青风藤30g，白芍30g，生甘草12g,【方解】本草纲目曰：“雷公藤，味苦，辛，性凉，有大毒。归肝、肾经。”“功能祛风除湿，活血通络，消肿止痛，清热解毒。”中国药用植物志曰：“雷公藤，苦、涩、寒。有毒。功能舒筋活血，祛风除湿。”湖南药物组成志谓其：“杀虫，消炎，解毒。”另外，福建药物组成志曰：“辛，微苦，温，有大毒。袪风活络，破瘀镇痛。”方用雷公藤以祛风除湿，活血通络，消肿止痛，清热解毒，一药而多用，用于类风湿关节炎治疗的整个过程。,雷公藤属具有清热解毒，祛湿除痹的作用，是治疗风湿免疫性疾病的专药，但由于其毒，副作用，令部分病人难以接受。笔者常采用雷公藤先煎30分钟，毒性大减，又与其2/3量的甘草与之配伍使用，可缓和雷公藤之毒性。因甘草味甘，生用清热解毒，又能调和药性，解百药之毒，同热药用之可缓其热，同寒药用之可缓其寒，能使补而不致于骤，使泻而不致于速，故用雷公藤者必用甘草以和之。,另外，现代医学研究证明，二者都有类皮质激素样作用。于孟学认为“雷公藤作为抗炎镇痛药用，它起效快，1周内可有“戏剧性”的疗效，有效率80%以上，还有延缓或控制类风湿关节炎骨侵袭的病理改变和免疫抑制的远期疗效。”,青风藤，性味苦，平。归肝、脾经。功能祛风除湿，通利经络，利尿消肿。如本草纲目言：“治风湿流注，历节鹤膝，麻痹瘙痒，损伤创肿，”。本草汇言言其：“散风寒湿痹之药也，能舒筋活血，正骨利髓，故风病软弱无力，并劲强偏废之证，久服常服，大建奇功。”本草便读曰：“凡藤蔓之属，皆可通经入络，此物善治风疾，故一切历节麻痹皆治之，浸酒尤妙。”于方中通利经络，逐湿除痹。本草便读曰：“凡藤类之属，皆可通经入络”。以上两种药配伍，加强祛风除湿、消肿止痛、通利关节之功，使用于类风湿关节炎，可使风湿除，痹痛止，肿胀消，邪毒清。,芍药甘草汤来源于伤寒论，二者配伍，酸收甘润，酸甘化阴，缓急止痛。用于风湿病可治一切疼痛病证。如活动期热毒炽盛关节红肿热痛者可用白芍，生甘草以清热解毒，缓急止痛。现代药理研究证明白芍具有抗炎性渗出，抑制增生的作用。证属热壅血瘀骨节疼重者，可赤芍，白芍并用以清热凉血活血，养阴柔肝，缓急止痛。证属血瘀热伏者，重用赤芍活血化瘀，缓急止痛。四味药物组成配伍，具有清热解毒，消肿止痛作用。,辨证治疗,1外感寒湿，郁而化热证主证：关节疼痛，肿胀，或有积液，触之灼热，周身酸重，骨节重着，怕冷恶湿，舌质红，苔薄白兼黄，脉象濡数。治法：清热祛湿，通络止痛方剂：辨病方合桂枝芍药知母汤加减,2湿痹病阻，湿重于热证,2湿痹病阻，湿重于热证主证：关节肿胀，积液（浮髌试验阳性）以下肢膝，踝关节为重，伴疼痛，灼热，周身困乏无力，下肢沉重酸胀（胶着感），舌体胖，边见齿印，舌质红，苔黄腻，脉象滑数。治法：利湿解毒，清热通络方剂：辨病方合三妙散加减,3湿痹病阻，热重于湿证,主证：关节肿胀，灼热，疼痛剧烈，屈伸不利，伴高热或长期发热，周身重着不适，舌质红，舌苔黄腻，舌面干燥少津，脉象数。治法：清热解毒，消肿止痛方剂：辨病方合五味消毒饮加减,4湿热伤阴，阴虚血热证,证：主关节疼痛，肿胀，或有积液，灼热，但又有长期低热或潮热，盗汗，口干咽燥，手足心热，小便赤涩，大便秘结，或有肌肉萎缩，舌质红绛，少苔，舌面干燥，脉象细数。治法：滋阴清热，凉血解毒方剂：辨病方合犀角地黄汤合三妙散加减,5气虚湿阻，余毒未尽证,主证：关节疼痛，肿胀，灼热时轻时重，晨起骨节重着不适，阴雨天加剧，伴周身乏力，怕风怕冷，易感冒，舌体胖，舌苔薄黄，脉象沉细数。治法：益气解毒，通络止痛方剂：辨病方合玉屏风散加减,6痹痿（鹤膝风）,鹤膝风又叫膝游风，游膝风，膝眼风，鼓槌风等。主要特点为两膝关节 明显肿大，“腿细膝粗，如鹤之状”它是类风湿关节炎的一种特殊类型。类证治裁论述其病因病机为：“膝者筋之府，屈伸不利，两膝壅肿，内外皆痛，腿细膝粗，如鹤之膝，是名鹤膝风，多由三阴经亏损，风邪乘之使然，治在活血荣筋，兼理风湿。”亦有两肘肿大而臂骨细小者。其病理变化为三阴亏虚，外感寒湿，郁而化热，湿痹病阻，流注骨节，日久湿热伤及阴血，形成湿热兼阴虚，正虚邪恋的局面。,主证：两膝关节疼痛灼热，肿胀，或有积液，屈曲僵硬畸形，股胫肌肉萎缩瘦削，长期低热或潮热，盗汗，口干咽燥，手足心热，小便赤涩，大便秘结，舌质红绛，少苔，舌面干燥，脉象细数。治法：清热祛湿，滋阴凉血，活血化瘀方剂：辨病方合四神煎合三妙散合当归补血汤加减,类风湿肺,（1）支饮药物组成：雷公藤1218g（先煎30分钟），青风藤30g，白芍30g，生甘草12g，葶苈子30g，大枣十枚，黄芩12g，半夏12g，全瓜蒌24g，夏枯草24g，鱼腥草30g，桑白皮24g，蚤休30g并用鱼腥草注射液50100ml或痰热清加入5%的葡萄糖250ml