梗阻性黄疸

梗阻性黄疸,黄疸的概念,血清总胆红素水平1.5mg/dl (或25.6mol/L)时，皮肤、巩膜出现黄染体征称为：黄疸。黄疸，即高胆红素血症，可出现在胆红素代谢的任何一个环节上的障碍。,黄疸的病因学,肝及网状内皮系统生成胆红素血浆中胆红素与白蛋白结合肝细胞对胆红素的摄取肝细胞浆内与Y及Z蛋白结合,在肝细胞中结合生成一葡萄糖醛酸胆红素、二葡萄糖醛酸胆红素结合性胆红素分泌至毛细胆管胆汁通过胆管系统流入肠道,由血红蛋白生成胆红素及由胆红素生成到排出的过程很为复杂，以上任何一环节发生障碍均可出现黄疸。,机械性梗阻原因,良性：结石：胆总管、肝总管、肝 管、肝内胆管（最多见）炎症：重症胆管炎、急性及慢性 胰腺炎、术后胆管狭窄、 胆总管周围粘连遗传：先天性胆道闭锁肿瘤：（极为罕见）腺瘤、乳头 状瘤、囊腺瘤、颗粒细 胞肌母细胞瘤、纤维瘤、 平滑肌瘤、神经鞘瘤等。寄生虫：蛔虫、华枝睾吸虫,恶性：肝癌肝门部癌胆总管癌胆囊癌 发现既已晚期壶腹周围癌 黄疸出现较早胰头癌（最多见） 可切除者，52无痛黄疸十二指肠乳头癌腹腔内淋巴结转移周围脏器肿瘤压迫,梗阻性黄疸的病理学 1,梗阻性黄疸对全身脏器的病理作用是人们 关注的焦点之一。梗阻性黄疸时，出现胆道压力增高、胆道扩张、继发胆道感染等。梗阻性黄疸除逆行性淤胆引发脏器损害外， 多伴有内毒素血症，它影响机体的多个系统。尤其是机体免疫系统受到抑制。,梗阻性黄疸的病理学 2,免疫功能： 梗阻性黄疸时,网状内皮系统功能受到抑制,细胞免疫功能低下,血中内毒素水平升高,直接影响了机体对手术的耐受程度和抗生素治疗的效果。由于黄疸使正常的胆肠循环受到影响，肠道内胆盐缺乏，肠道的细菌繁殖增多和粘膜屏障功能受损，致使肠道内大量的内毒素进入门静脉，同时黄疸时占单核巨噬细胞系统(MPS)80%的肝脏枯否细胞受到损害而丧失其吞噬功能，使进入门静脉的肠源性内毒素进入体循环。此外，梗阻性黄疸时门体静脉分流的存在加重了内毒素进入体循环。血循环中内毒素通过刺激单核细胞、巨噬细胞、粒细胞及内皮细胞等多种细胞后产生肿瘤坏死因子(TNF)、血小板激活因子(PAF)、白细胞介素(IL)、氧自由基、前列腺素(PG)、前凝血质等细胞因子而引起器官损害。这可能是梗阻性黄疸患者手术后常出现感染、胃肠道出血、肾功能衰竭、伤口不愈合甚至多器官衰竭等并发症的原因所在。,梗阻性黄疸的病理学 3,肺功能： 呼吸功能衰竭是急性重症胆管炎病人术后主要的并发症之一。肾功能： 梗阻性黄疸时,血液中多量的结石性胆红素可使肾脏对缺氧性损害的耐受性下降,肾脏的有效血流灌注量减少,严重时会出现肾功能衰竭。过去曾用肝肾综合征这个名词表达二者关系。,临床分类,胆红素成分：高非结合胆红素血症：血清，间接胆红素升高为主。高结合性胆红素血症 梗阻性黄疸 血清，直接胆红素升高为主。,胆红素来源：肝前性黄疸肝细胞性黄疸肝内、外胆管梗阻性黄疸：需要外科处理 外科性黄疸,临床资料 1,病史：原发疾病症状： 皮肤色泽改变、皮肤瘙痒、 腹痛、发热、寒战 尿、粪色泽体征： 肝、脾、胆囊情况 腹水,临床资料 2,实验室检查：血清胆红素： 测定血清胆红素总量（TB）及直接胆红素（IBil）所占比例(IBil/TB)更具重要价值。 IBil/TB必须6080，至少50才能确诊为梗阻性黄疸。尿、粪尿胆原肝功能：ALT 、AST、 AKP、 LDH 、-GT免疫学及生化检查：CEA 、 AFP 、CA125、CA199,临床资料 3,影像诊断学： 有助于明确梗阻部位、范围、病因、有无继发病变(肝内)等。但多种检查应分先后主次，否则造成浪费。B超检查：首选。无创、可重复,临床资料 4,PTC和或ERCP：肝内外胆管扩张为适应症。内镜技术开展，ERCP较PTC多。CT或MRI（MRCP）检查：非首选。据可疑部位分层扫描以进一步明确侵犯范围。,临床资料 5,其它： 肝脏活组织检查十二指肠引流胆道系统X线检查腹腔镜检查核素检查治疗性试验,梗阻性黄疸鉴别诊断 1,病史:,梗阻性黄疸鉴别诊断 2,体征:,梗阻性黄疸鉴别诊断 3,检查,梗阻性黄疸鉴别诊断 4,辅助：,胰头癌、壶腹癌、胆总管癌的鉴别诊断,治疗 1,有可能通过手术或器械的方法得到根治或缓解手术： 良性：胆道探查、T管引流 胆肠吻合（胆总管十二指肠吻合、Roux-