优化肥胖高血压患者降压治疗策略Jin

倍博特 优化肥胖高血压患者降压治疗策略,金立仁 教授上海交通大学附属第六人民医院心内科,要点,肥胖和高血压的流行病学肥胖相关性高血压的药物治疗策略倍博特(缬沙坦/氨氯地平)优化治疗肥胖性高血压降压治疗,要点,肥胖和高血压的流行病学肥胖相关性高血压的药物治疗策略倍博特(缬沙坦/氨氯地平)优化治疗肥胖性高血压降压治疗,肥胖的流行病学,68%美国成年人超重或肥胖（男性约33.4%，女性约36.5%）1,2过去30年间，美国肥胖青少年数量增加约2倍 3发展中国家，包括中国、中东地区，肥胖者数量增加超过3倍 4随着肥胖率的提高，心血管死亡率在发展中国家也迅速增长 从1990年到2020年，发展中国家缺血性心脏病和卒中的发生率将超过发达国家。到2020年，在中、低收入的国家每年将有1900万人死于心脑血管疾病，而全球为2500万人 5,1. Flegal KM, et al. JAMA. 2010;303:235-241. 2. Institute of Medicine. Bridging the Evidence Gap in Obesity Prevention: A Framework to Improve Decision Making. National Academy of Science; Washington, DC. April 2010. Am J Clin Nutr. 2011 Feb 10. Epub ahead of print3. Gali AM, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:S31-S36. 4. Wang Y, et al. Int J Pediatr Obes. 2006;1:11-25. 5. Misra A, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:S9-30.,肥胖和高血压的流行病学,横断面和纵向流行病学研究显示高血压的进展和肥胖密切相关 1肥胖者患高血压的可能性较正常体重者高3.5倍 2 ；60%-70%高血压患者直接归因于肥胖 3Framingham Heart Study结果显示，体重每增加5%就可能导致高血压的发病率增加20%-30% 414省流行病学调查结果显示，BMI增高与腹型肥胖显著增加中国人群高血压患病率 5；对国内881例年龄超过50岁的调查结果显示，高血压人群中超重和肥胖者为64.67%；肥胖使高血压患病率增加2-6倍。,1. Chiang BN, et al. Circulation. 1969;39:403-421. 2. Mokdad AH, et al. JAMA. 2003;289:76-79. 3. Must A, et al. JAMA. 1999;282:1523-1529. 4. Vasan RS, et al. Lancet. 2001;358:1682-1686. 5. Paffenbarger RS, et al. Am J Epidemiol. 1983;117:245-257. 5. 陈捷等. 中华医学杂志. 2005;85:2830-2834.,肥胖和高血压的流行病学,Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology 2004: 31, S8S10,1593 受试者(男性872人,女性721人 )分别来自10大中心城市: 北京,石家庄,上海,乌鲁木齐,吐鲁番,拉萨,贵阳,重庆,广州和台北),BMI 在25-28之间人群,患高血压的相对危险度为3.38而当 BMI 达到28时,患高血压的相对危险度为4.98,要点,肥胖和高血压的流行病学肥胖相关性高血压的药物治疗策略倍博特 (缬沙坦/氨氯地平)优化治疗肥胖性高血压降压治疗,指南的观点-AHA 2008,肥胖是难治性高血压患者的典型特征 肥胖导致难治性高血压的机制十分复杂 需要两种或两种以上的药物联合使用以有效控制血压联合应用ARB/ACEI和利尿剂以及CCB是推荐的策略 在复方制剂的基础上联用其他药物进行三联治疗是很好的选择 在二联或三联治疗的同时，必须考虑到患者的基本状况，如是否存在慢性肾功能不全(CKD)， 而ARB/ACEI和CCB具有很好的耐受性。,Calhoun DA, et al. Circulation. 2008;117:e510-526.,ESH/ESC 2007,肥胖性高血压?,-Blocker,Thiazide diuretic,ARB,ACEI,-Blocker,CCB,肥胖性高血压的药物选择,ACEI和ARB是肥胖性高血压首选 1。CCB类药物在代谢方面作用中性，且可在强效降压的同时，保护血管内皮，也可作为首选的组合药物 2。大剂量利尿剂可导致代谢紊乱（高血糖、高血脂和高尿酸等），非首选 3。-Blocker也可引起血糖和血脂升高，在不考虑其他适应症的前提下，也非首选 4。简化治疗可以提高患者依从性,单片复方制剂应作为首选用药 5ARB/CCB的联合是合理而有效的，应作为首选联合之一 6。,1. Kotsis V, et al. Hypertens Res. 2010; 33: 386-393. 2. Pepine CJ. Et al. JAMA. 2003; 290: 2805-2816. 3. Mancia G, et al. J Hypertens. 2006;24:3-10. 4. Piscon T, et al. Obes Rev. 2001;2:275-280. 5. Task Force of ESH/ESC. J Hypertens. 2007; 25: 1105-1187. 6. J Hypertens. 2009;27:2121-2158.,肥胖性高血压的治疗路线,目标血压值为140/90mmHg。如果存在大于3个以上的危险因素，尤其是存在糖尿病或代谢综合征或肾功能衰竭或其他靶器官损害时，目标血压值为140/90mmHg。如果患者已被诊断为2级高血压伴有多危险因素，或者被诊断为3级高血压，均需立即开始药物治疗。,Kotsis V, et al. Hypertension Research 2010;33:386-393.,要点,肥胖和高血压的流行病学肥胖相关性高血压的药物治疗策略倍博特(缬沙坦/氨氯地平)优化治疗肥胖性高血压降压治疗,a 数据来自口服/静脉给药后或体外测定b 食物不影响氨氯地平生物利用度c 食物使缬沙坦的药时曲线下面积（AUC）减少48%，Cmax降低59%；从给药后8小时起， 进食和空腹状态下的血药浓度相似。进食不会导致治疗作用出现临床显著性降低d 缬沙坦在体内达到稳态的数据（通常为1周内）e 缬沙坦和氨氯地平都呈双相线性药代动力学消除.,倍博特的药代动力学与缬沙坦和氨氯地平单独给药无显著差异,倍博特 : 第一个ARB/CCB单片复方制剂,DBP 9099 mmHg, SBP 140159 mmHgDBP 100 mmHg, SBP 160 mmHgBP = 血压; DBP = 舒张压; SBP = 收缩压; MSSBP = 平均坐位收缩压,1Smith et al. J Clin Hypertens 2007;9:35564 (Dose 10/160 mg)2Poldermans et al. Clin Ther 2007;29:27989 (Dose 510/160 mg),1级高血压1140-160,平均坐位SBP(mmHg)较基线变化值,01020304050,n=69,n=140,n=15,20,43,30,2级高血压160-180,3级高血压2180 mmHg,缬沙坦/氨氯地平对各级高血压的降压疗效,n=69,17,DBP下降水平 (mmHg),18,26,SBP下降水平 (mmHg),缬沙坦/氨氯地平 160/10 mg,*p0.05 缬沙坦/氨氯地平 vs. 氨氯地平单药治疗,ISH = 单纯收缩性高血压 (140 and 90 mmHg)肥胖定义为BMI 30 kg/m2,氨氯地平 10 mg,糖尿病,老年(65 yrs),治疗4周后 MSSBP (mmHg)的下降幅度,86,89,78,98,46,55,134,145,34,36,单纯收缩期高血压,重度(180 mmHg),肥胖,*,*,*,*,*,29.7,21.7,30.2,22.0,40.1,31.7,27.2,22.9,29.5,22.7,缬沙坦/氨氯地平片 160/10 mg,-45,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,Destro et al. J Am Soc Hypertens 2008;2:294302,倍博特各种难治性高血压人群降压疗效显著,随机, 双盲, 多国, 平行对照研究，治疗16周,缬沙坦/氨氯地平片160/5 mg,n=440,n=369,n=71,n=449,n=375,n=74,治疗16周末160/5mg组和160/10 mg组分别有45.9% 和 40.7%的糖尿病患者BP 低于130/80mmHg,达标患者比例 (%),Allemann et al. J Clin Hypertens 2008;10:18594,缬沙坦/氨氯地平片160/10 mg,81.3,87.6,81.7,86.5,78.7,91.5,0,20,40,60,80,100,所有患者,非糖尿病患者,糖尿病患者,倍博特治疗16周，87.6%的高血压患者血压达标,倍博特缬沙坦氨氯地平联合治疗有效改善肥胖性高血压患者血压,Fogari R et al,倍博特有效改善肥胖性高血压患者胰岛素抵抗 (1),Fogari R et al. Inter Med. 2008;47:1851-1857,倍博特有效改善肥胖性高血压患者胰岛素抵抗 (2),Fogari R et al. Inter Med. 2008;47:1851-1857,KYOTO HEART研究：缬沙坦对高危高血压患者心血管转归的作用：最新辅助分析,日本京都府立医科大学,Kyoto Heart研究：缬沙坦显著降低亚洲高危高血压患者心脑血管事件发生率,最新发表的针对亚洲人群的大规模心血管临床研究亚组分析证实缬沙坦在有效控制血压的基础上，使亚洲高危高血压患者获得心脑血管事件减少的额外获益；第一次在亚洲人群中证实了缬沙坦联合CCB能显著降低心脑血管终点事件（如心绞痛和卒中）的发生率。,Sawada T, et al. Eur Heart J. 2010, 2461-9Hiroaki Matsubara. ESC 2010,研究方案,缬沙坦组,非ARB组,BP140/90mmHg且合并高危因素,常规剂量,大剂量,大剂量+其他药物（除外ACEI和ARB）,缬沙坦160mg+其他药物（除外ACEI和ARB）,目标血压140/90,入选 随机分组 研究结束,月,基线特征,年龄（岁）性别（男/女）收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)心率（/min）BMI(kg/m2)危险因素吸烟糖尿病血脂异常肥胖LVHCVD冠心病心衰,治疗,一级 预防组,二级 预防组,全部,缬沙坦,非ARB,全部,缬沙坦,非ARB,LVH：左心室肥厚，CVD：脑血管疾病,一级 vs 二级,KYOTO HEART研究主要终点:显著降低卒中危险45%,EuropeanHeartJournal(2009) 30,24612469,亚组分析:与CCB联合治疗,KYOTO HEART研究N=3031,联合CCBn=1807,未联合CCBn=1224,缬沙坦+CCB,非ARB+CCB,缬沙坦+其他,非ARB+其他,“联合CCB”定义为使用CCB超过12个月,Kyoto Heart研究: 缬沙坦联合CCB降低心脑血管事件发生率,事件发生率（%）,缬沙坦联合CC