大唐南京下关发电厂“8.3”全厂停电事故.doc

设备事故调查报告书1事故简称：大唐南京下关发电厂“8.3”全厂停电事故2企业详细名称：大唐南京下关发电厂 业别：电力生产3企业隶属关系：部、省属上级直接管理单位：中国大唐集团公司产权控股单位：中国大唐集团公司4企业经济类型：国有企业5企业详细地址：南京市下关区中山北路576号联系电话216传真电话-mail：6企业成立时间：1910年3月12日注册地址：南京市中山北路576号所有制性质：全民所有制执照情况：定期年检经营范围：火力发电、蒸汽热供应、电力设备维修7事故起止时间：2003年8月3日13时45分至2003年8月3日18时53分8事故发生地点：生产区 9事故发生时气象及自然灾害情况：气温：38 其他(晴、阴)：暴雨10事故归属：中国大唐集团公司11安全周期是否中断： 是（） 否（ ）12事故等级（事故性质）：一般设备事故13事故类别：设备事故14本次事故经济损失情况（包括直接经济损失和间接经济损失）：约10万15事故前工况：#1号机组带125MW负荷、#2号机组带120MW负荷16事故主设备情况（设备规范、制造厂、投产日期、最近一次大修日期等）：序号设备名称设备型号制造厂投产日期最近一次大修日期1#2汽轮机N125-13.24/535/535上海汽轮机厂1999-072000年11月2#1主变SFP9-150000/220沈阳变压器厂1998-1203年4月17事故经过（包括事故发生过程、扩大过程、主要违章事实、事故后果和处理情况等）： 8月3日13时40分南京市突降狂风暴雨，运行人员在采取关窗等防雨措施过程中，13时43分，因局部暴雨如注，雨水在狂风的作用下从汽机房天窗侧向卷吸落到瓦振保护测点上，导致2号机“#1-4瓦(2瓦)振动大二值”保护误动作，机组跳闸停运。13时50分，同样因大雨导致1号机组1号主变本体上部压力释放保护触点雨水卷入短路，保护误动作，4533出线主开关跳闸，1号机组停运解列。事故发生后，厂长、副厂长、总工及各生产部室负责人、技术人员立即赶到现场，组织开展事故处理，对系统和设备进行了全面检查，并采取相应的防范措施，在确认正常后，启动机组，2号机组于17时20分并列，1号机组于18时53分投运正常。因8月3日是星期天，机组于晚峰前并列正常，未对电网造成影响。18事故报告、抢救和搜救情况：事故发生后在第一时间内向集团公司安生部进行汇报，厂长、副厂长、总工及各生产部室负责人、技术人员立即赶到现场，组织开展事故处理，对系统和设备进行了全面检查，并采取相应的防范措施，在确认正常后，启动机组，2号机组于17时20分并列，1号机组于18时53分投运正常。事后立即组织开展全厂性防雨措施普查，对可能受到雨水侵袭的设备，尤其是要认真检查保护设施及执行机构装置防雨情况，并进一步作相应的整改；为提高暴雨、雷电、持续高温等灾害性气侯的应对能力，制定相应的应急预案，确保机组的安全可靠运行；抓好工作票制度和巡回检查制度的执行情况检查和考核，规范运行、检修管理，确保人身和设备安全。19事故原因分析（包括直接原因、间接原因、扩大原因）：两台机组相继跳闸停运，虽是因罕见暴风雨所致，但防护措施不到位，也是造成机组热工及电气保护因雨短路误动的主要原因。20事故暴露问题：1）、管理工作不到位，对防止“非计划停运”认识和隐患检查深度不够。虽然针对洛河电厂发生的大雨造成主变跳闸事故已采取相应措施，但整体措施考虑不全面。2）、针对我厂六月份发生一起因大雨造成水位保护误动跳机事故，厂部也制定并落实了防范措施，但工作不够严、细、实，防雨、防水措施落实不完善，现场检查不到位，整治工作不彻底。3）、对事故预见性不足，未在暴雨来到之前，及时做好相应的防雨措施。4）、运行人员事故处理水平有待进一步提高。21事故损失及影响情况（事故后果，少发电量、减供负荷、损坏设备、对重要用户影响等）：约少发150万千瓦时。22对事故的责任分析和对责任人的处理意见（包括责任人的基本情况、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议，并按以下顺序排列：移送司法机关的、给予党政处分或经济处罚的、对事故单位的处罚建议）：1）、生技部、安环部作为防范措施的制定和监督实施部门，应充分认识到暴风雨等恶劣天气的危害性，但相关的防风、防暴雨等措施制定和监督实施不到位，应负管理不到位的责任，根据下关发电厂安全生产奖惩条例，给予生技部、安环部主任200元的经济处分。2）、检修公司作为防范措施的具体执行部门，虽然已采取相关防雨措施，但对暴风雨的危害性预见不足，防范措施仍有漏洞，对事故应负一定责任，给予检修公司经理、分管副经理、电气二次专职300元的经济处分。3）、物业公司未能做好汽机厂房天窗维护、保养工作，未能确保天窗随时好用，是此次事故发生的间接原因，根据下关发电厂安全生产奖惩条例，给予物业公司经理、分管副经理300元经济处分。4）、发电部作为天窗的使用部门，“两票三制”执行力度不够，未能做好天窗的定期校验、试验工作，根据下关发电厂安全生产奖惩条例，给予发电部主任、分管副主任300元的经济处分。5）、生产副厂长、总工程师作为主管生产的直接领导，应负领导不到位的责任，根据下关发电厂安全生产奖惩条例，给予生产副厂长、总工程师100元，厂长、党委书记80元，其他厂领导50元的经济处分。6）、全厂其他人员扣除100元/人(上述人员扣款金额不包含全厂性扣款)。事故责任者（包括领导责任、直接责任者、主要责任者、次要责任者、事故扩大责任者）：1）、生技部、安环部作为防范措施的制定和监督实施部门，应充分认识到暴风雨等恶劣天气的危害性，但相关的防风、防暴雨等措施制定和监督实施不到位，应负管理不到位的责任。2）、检修公司作为防范措施的具体执行部门，虽然已采取相关防雨措施，但对暴风雨的危害性预见不足，防范措施仍有漏洞，对事故应负一定责任。3）、生产副厂长、总工程师作为主管生产的直接领导，应负领导不到位的责任。23预防事故重复发生的措施，执行措施的负责人、完成期限，以及执行情况的检查人（还包括从技术和管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出的整改建议，以及对国家有关部门在制定政策和法规、规章及标准等方面提出的建议）：序号防范措施执行措施负责人完成期限执行情况检查人1立即开展全厂性防雨措施普查，对可能受到雨水侵袭的设备，尤其是要认真检查保护设施及执行机构装置防雨情况，并进一步作相应的整改。司徒有功常昶即日乔林2提高暴雨、雷电、持续高温等灾害性气候的应对能力，制定相应的应急预案，确保机组的安全可靠运行。张俊8.30乔林3确保各级人员管理到位。根据我厂目前安全生产严峻形势，厂部成立防止“非停”专门小组，加强组织措施和技术措施的落实，加强人员技术培训，提高人员防范事故责任心和处理事故的能力，进一步落实防止“非停”工作责任制，全面提高机组安全可靠性。张俊8.31乔林4严格按“四不放过”的原则，进行责任追究，尤其是对管理层和专业技术人员的追究，加强对应受教育者的教育。乔林8.20周全5严格执行“两票三制”，重点是抓好工作票制度和巡回检查制度的执行情况检查和考核，规范运行、检修管理，确保人身和设备安全。陈大胜即日乔林6对汽机主厂房存在天窗开闭不灵活、雨天漏雨情况，布置物业公司修理。天窗日常维护：由物业公司定期检查、维护；发电部负责定期开关天窗，确保能随时开、闭，发现问题及时处理。朱军即日乔林张俊24调查组成员情况：姓名性别职务职称所在工作单位联系电话事故调查中担任职务签名葛建军男生产副厂长高级工程师大唐南京下关发电202组长沈浩男总工程师工程师大唐南京下关发电215副组长张俊男生技部主任工程师大唐南京下关发电236成员乔林男安环部副主任工程师大唐南京下关发电216成员25附清单(包括事故现场平面图纸及事故照片、资料、原始记录、笔录、录像、