乳酸酸中毒-新

乳酸酸中毒,病例,患者乔某，男，61岁，发现意识不清9小时来诊。既往：无明确病史。查体：深昏迷，Bp225/174mmHg，呼吸深大，双侧瞳孔直径3mm，对光反应迟钝，双肺呼吸音粗，无啰音，心率110次/分，律不齐，腹软，双下肢无水肿。,辅助检查,血常规：WBC 28.01*109/L，N 80.5%，RBC 4.59*1012/L，Hb 165g/L，PLT 305*109/L生化常规：ALT31U/L，AST39U/L，ALB53.2g/L，CO2-CP 4.2mmol/L，GLU 16.47mmol/L，K 4.41mmol/L，NA 149mmol/L，CK 534U/L，CKMB 68U/L，TnT0.05ng/ml，CH 6.45mmol/L，TG 3.18mmol/L,尿常规：pH 5.0，KET(-),PRO 1.0g/L，GLU(-)，RBC 24/HP凝血功能：PT 16.2s，APTT 48.7s，INR 1.34，PTA 58%，FIB 1.98g/L，DD 1.8ug/ml头颅CT：未见明显异常,问题,诊断？需紧急解决的问题？治疗措施？,乳酸酸中毒（LA）,定义：各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒常见于糖尿病患者，特别是服用双胍类药物者危害：病死率常在50%以上，尤其血乳酸25mmol/L病死率高达80%。即使通过治疗能使乳酸下降，也无法改善预后,病因,LA大部分是获得性，由于遗传缺陷(PDH、三羧酸循环或呼吸链缺陷)所致的“先天性LA”甚为罕见。常见的获得性LA的原因可分为以下2类：组织缺氧(A型)和非组织缺氧(B型)，但临床上，多数LA是A型和B型的混合，涉及到乳酸和质子的产生与清除两方面问题。,A型 组织低灌注：血管通透性升高和张力异常；左心功能不全，心输出血量降低；低血压休克；动脉氧含量降低：窒息；低氧血症(PaO235 mmHg)；一氧化碳中毒；严重贫血。,B型 常见疾病：糖尿病、败血症、肝肾功能衰竭、癌症、疟疾和霍乱等；药物或毒素：双胍类、乙醇、甲醇、氰化物、硝普盐、烟酸、儿茶酚胺、解热镇痛药、萘啶酸、异烟肼、链佐新、山梨醇、肠外营养、乳糖、茶碱、可卡因、雌激素缺乏等；,遗传性疾病：G-6磷酸脱氢酶缺乏，果糖1，6-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脱氢酶缺乏及氧化磷酸化缺陷；其他情况：强化肌肉运动和癫痫大发作。糖尿病乳酸性酸中毒属B型。,临床表现,本病临床表现常被各种原发疾病所掩盖，尤其当患者常已合并存在多种严重疾病如肝肾功能不全、休克等；另一组症状除原发病外以代谢性酸中毒为主。起病较急，有不明原因的深大呼吸、低血压、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等症状，有时伴恶心、呕吐、腹痛，偶有腹泻，体温可下降。,临床上有上述表现，怀疑LA时，应测定血乳酸水平，如血乳酸浓度2mmol/L，血pH值7.35，HCO3-10mmol/L，而无其他酸中毒原因时，可诊断为LA；但有学者认为动脉血乳酸浓度5mmol/L，pH值7.35为LA；血乳酸2.5mmol/L，pH值7.35为高乳酸血症。,检查,血丙酮酸相应增高，达0.21.5mmol/L，乳酸/丙酮酸30mmol/L。血浆渗透压：正常范围。血pH值明显降低；CO2-CP下降，可低至10mmol/L以下；阴离子间隙扩大，可达2040mmol/L。血乳酸水平显著增高，是诊断本症的关键所在，血乳酸水平多超过5mmol/L。其结果高低与预后有关。血酮体不增高或轻度增高。其他：约80%的病人白细胞10109/L以上可能与应激和循环血容量不足有关。,诊断,乳酸性酸中毒有时可伴随酮症酸中毒和高渗性非酮症高血糖昏迷存在，因而增加诊断上的复杂性。此外尚需除外尿毒症和水杨酸中毒等其他原因造成的酸中毒。休克状态下伴酸中毒者，可不经血乳酸测定，即可诊断为乳酸性酸中毒。但在无组织灌注不良的酸中毒者，则必需检测血乳酸水平，才能确定诊断。,糖尿病乳酸酸中毒,患有糖尿病，但多数患者血糖不甚高，没有显著的酮症酸中毒。血乳酸水平显著升高，多在5mmol/L以上，是诊断乳酸性酸中毒的主要根据。血乳酸水平超过正常(1.8mmol/L)，在25mmol/L时，多呈代偿性酸中毒，这种只有乳酸过高而无酸中毒者，可诊断为高乳酸血症。酸中毒的证据如pH7.35，血碳酸氢根20mmol/L，阴离子间隙18mmol/L等。如能排除酮症酸中毒、肾功能衰竭等诊断，结合血乳酸水平显著升高即可确认为糖尿病乳酸性酸中毒。,鉴别诊断,1.临床上，对昏迷、脱水兼酸中毒、休克的患者，特别对原因不明、血压低而尿量仍较多的病人，均应警惕本病存在的可能性。合并DKA单独存在；糖尿病合并如尿毒症、脑血管意外等其他疾病所致昏迷；或因其他疾病昏迷后又诱发了酮症酸中毒等，均应小心予以鉴别。询问病史、体格检查、化验尿糖、尿酮、血糖、血酮及二氧化碳结合力、血气分析等,治疗,吸氧，必要时气管插管，呼吸机辅助通气；补钾，防止因降酸过快、输钠过多而引起低血钾和反跳性碱中毒；每2h监测血pH值、乳酸和电解质；去除诱因：病因治疗、控制感染、给氧、纠正休克，停用可能引起乳酸性酸中毒的药物等。必要时使用甘露醇、肝素和糖皮质激素。,治疗,补液扩容 是治疗本症重要手段之一。监测CVP，迅速大量输入生理盐水，也可用5%葡萄糖液或糖盐水，并间断输新鲜血或血浆，迅速改善心排血量和组织的微循环灌注，利尿排酸，提升血压，纠正休克。,注意事项：避免使用含乳酸的制剂而加重乳酸性酸中毒；选用血管活性物质纠正休克时，应尽量避免使用肾上腺素或去甲肾上腺素等可强烈收缩血管的药物，以免造成组织灌注量的进一步减少,补碱纠酸 乳酸性酸中毒对机体损害极为严重，必须及时有效进行纠治。 (1)补碱制剂：碳酸氢钠最为常用，只要患者的肺功能能维持有效的通气量而排出大量CO2，而且肾功能能避免钠水潴留，则首选碳酸氢钠；二氯醋酸(DCA)纠正乳酸性酸中毒，这是一种很强的丙酮酸脱羧酶激动药，能迅速增强乳酸的代谢，并在一定程度上抑制乳酸的生成；如中心静脉压显示血容量过多，血钠过剩时，将NaHCO3改为三羟甲氨基甲烷(THAM)，注意不可漏出血管外；亚甲蓝制剂也可用于乳酸性酸中毒。,(2)补碱方法：轻者口服碳酸氢钠0.51.0g/次，3次/d，鼓励多饮水；中或重者多需静脉补液、补碱，可补充等渗碳酸氢钠溶液直至血pH值达7.2。但补碱不宜过多、过快，否则可加重缺氧及颅内酸中毒，多数人主张用小剂量碳酸氢钠。,也有人主张大量补碱给予1.3% NaHCO3 100150ml加入生理盐水内静滴，严重者可直接静脉注射，然后维持静滴，12h内总量5001500ml，尽快使血pH值上升到7.2，当血pH值7.25时停止补碱，以避免反跳性碱中毒。,补充胰岛素 糖尿病人由于胰岛素相对或绝对不足，即可诱至乳酸性酸中毒，从