2012高血压2+内科

1,重庆医科大学北碚附属医院内科学教研室课件,2,第三篇 循环系统疾病,第六章,高血压（Hypertension）,重庆市第九人民医院主治医师 李 玥,学时数：3学时,3,1. 掌握：高血压判断标准，原发性高血压的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则2. 熟悉：常见的继发性高血压；降压药物种类及特点；降压药物的选择和联合用药3. 了解：原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗,目的和要求,4,重点与难点,原发性高血压的诊断及鉴别诊断原发性高血压的治疗原则,5,6,一 定义,以动脉血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现伴有或不伴有多种心血管危险因素的综合征，简称高血压 原发性高血压和继发性高血压脑血管疾病的重要病因和危险因素影响重要脏器心血管疾病死亡的主要病因之一,7,血压水平的定义和分类(WHO/ISH, 2005）,类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 12080正常高值 120-139 80-89高血压 1级高血压(“轻度”) 140159 9099 2级高血压(“中度”) 160179 100109 3级高血压(“重度”) 180 110 单纯收缩期高血压 140 P2 主动脉瓣区收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音,29,（三）并发症 的表现 、心：左心室肥厚、扩大，心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。、脑：脑出血、短暂性脑缺血发作(TIA)及脑动脉血栓形成。血压极度升高可发生高血压脑病。、肾：肾硬化和肾动脉粥样硬化，表现为蛋白尿、肾功能损害。、血管：主动脉夹层，破裂可致命。,30, 临 床 类 型,1、恶性高血压：临床特点： 发病急骤 多见于中、青年。 血压显著升高，舒张压持续130mmHg。,31, 症状重：头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿。 肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿及管型尿，可伴肾功能不全。 进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。,32,发病机制: 不清楚，可能与不及时治疗或治疗不当有关。 病理:以肾小动脉纤维样坏死为突出特征。,33,、高 血 压 危 象,机制：交感神经活动亢进，周围血管阻力突然上升，血压明显升高（收缩压升高为主）症状：头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等。伴靶器官病变：心绞痛、肺水肿或高血压脑病。预后：一般历时短暂，控制血压后病情可迅速好转，但易复发。,34,高 血 压 脑 病,机制：过高的血压突破了脑血管的自身调节机制 脑灌注过多 脑水肿。症状：严重头痛、呕吐、神志改变。 轻者烦躁、意识模糊，重者抽搐、昏迷。,35,36,老年人高血压,诊断标准：年龄超过60岁+高血压临床特点：1、半数以上以收缩压升高为主2、部分由中年原发性高血压延续而来3、靶器官并发症较为常见4、易造成血压波动及体位性低血压,5.顽固性高血压,生活方式未改善降压方案不合理其他药物干扰假性高血压,37,38,八 实验室检查,常规检查 尿常规、血糖、肾功、电解质、 血脂、尿微量白蛋白和心电图 眼底检查、超声心动图特殊检查 24小时动态血压检测、ABI、心率变异、IMT、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等,39,24小时平均血压值13080mmHg，白昼均值13585mmHg，夜间55岁，女性65岁；吸烟；血脂异常；腹型肥胖；糖耐量异常；早发心血管疾病家族史；同型半胱氨酸升高；,43,靶器官损害,左心室肥厚微量蛋白尿：30-300mg/24小时血肌酐轻度升高动脉粥样硬化斑块/IMT=0.9mmABI=12m/s视网膜动脉局灶或广泛狭窄,44,伴随临床疾患,心脏疾病脑血管疾病肾脏疾病血管疾病重度高血压性视网膜病变糖尿病,45,不同地区血压的定义和分类,46,继发性高血压（secondary hypertension）,定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄,十 鉴别诊断,47,降压治疗的益处,平均下降 脑卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50%,48,十一 治 疗,改善生活行为低盐低脂戒烟限酒补钾补钙减肥运动,49,高血压2级及以上高血压合并糖尿病，或已有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者,降压药治疗对象,50,原则上降到患者最大耐受水平，主张至少140/90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏病者：130/80mmHg老年收缩期性高血压：SBP140150mmHg，DBP130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害治疗原则：迅速降低血压 控制性降压 合理选择降压药物 避免使用：如利血平，强力利尿剂,62,脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg脑梗死：一般不做降压处理,几种常见高血压急症的处理原则,63,急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂,64,十二 继发性高血压的常见病因,肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染其他：妊高征、药物（糖皮质激素）,65,筛查对象,中、重度血压升高的年轻患者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者,66,病因：急慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加 RAAS激活与排钠激素减少 高血压升高肾小球囊内压加重肾脏病变,肾实质性高血压,67,原发性高血压伴肾脏损害的鉴别,68,严格控制钠盐摄入,3g/d通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下联合治疗方案应包括ACEI或ARB,治疗,69,单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：多发性大动脉炎 肾动脉纤维肌性发育不良 动脉粥样硬化发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS,肾血管性高血压,70,临床表现：迅速进展/突然加重的高血压 多有舒张压中、重度升高 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断 肾动脉造影可确诊,诊 断,71,经皮肾动脉成形术 手术治疗:血运重建;肾移植;肾切除 药物治疗 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差者禁用ACEI或ARB,治 疗,72,病因及发病机理:肾上腺皮质增生/肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状 血压轻、中度升高 实验室检查低血钾、高血钠、代碱,原发性醛固酮增多症,73,血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多超声.放射性核素.CT确定病变性质部位治疗：首选手术治疗 肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂,74,发病机制:嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊断: 典型发作:阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白 此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高,嗜铬细胞瘤,75,超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断治疗：首选手术治疗；不能手术者选用和受体阻滞剂联合降压,76,病因：先天性或多发性大动脉炎诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音,主动脉缩窄,77,胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹主动脉造影可确定诊断治疗：血管手术疗法,78,复习思考题,1. 中国高血压联盟制订的血压判别标准是什么？2. 常