血脂检测与冠心病一级预防

血脂检测与冠心病一级预防 non-HDL-C 有望成为冠心病预测指标,制作者 ：Alicin 2012年7月31日,武汉大学中南医院检验科 李聪 郑芳,本PPT内容摘自医学论坛报、维基百科等,血脂检测在冠心病一级预防中的作用勿庸置疑，流行病学大量的数据已经反复证明了这一点。从循证医学的角度来说，血脂检测能够很好地预测某个体由于血管阻塞或动脉粥样硬化引发的心血管事件风险。为此，血脂检测成为了临床实践中应用较多的一组检测项目，用于评估心血管疾病特别是冠心病的发病风险并指导治疗。,第一节：概述,长期以来 ， 临床上用总胆固醇 、 低密度脂蛋白胆固 醇（LDL-C）水平来预测冠心病风险。但近年来的一些研究显示，LDL-C对冠心病风险的预测可能不如人们预想的好，那么还有什么血脂指标可以替代LDL-C吗？,标准的血脂检测包括： 1. 血清总胆固醇 (TC) ； 2. 高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) ； 3. 低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) ； 4. 甘油三酯 (TG) 。有些还包括： 1.极低密度脂蛋白胆固醇 (VLDL-C) ； 2.载脂蛋白 AI ； 3.载脂蛋白 B（apoB） ； 4.脂蛋白（ a ）。,第二节：血脂检测项目有哪些？,下一步,定义：是指血液中所有脂蛋白所含胆固醇之总和。包括 游离胆固醇和胆固醇酯。目前，我国医学界将TC水平大致分为三级：合适范围：5.72mmol/L(220mg/dl)；边缘升高：5.23-5.69mmol/L(201-219mg/dl)；过 高 值 ：5.72mmol/L(220mg/dl)。TC越高，发生动脉粥样硬化的风险越大，时间越早。TC每降低1%，发生冠心病的危险性可减少2%。通常认为TC保持在2.1-5.2mmol/L(90-200mg/dl)较为合适。,相关知识1：血清总胆固醇 (TC),定义： HDL-C分子所携的胆固醇，是逆向转运的内源性胆固醇酯，将其运入肝脏，再清除出血液。 HDL-C从细胞膜上摄取胆固醇，经卵磷脂胆固醇酰基转移酶催化而成胆固醇酯，然后再将携带的胆固醇酯转移到极低密度脂蛋白和低密度脂蛋白上，可减少患冠状动脉心脏病的危险。男 40岁：0.91.83mmol/L（3059mg/dl）； 女 160mg/dl）为明显增高。 注：各医院因试剂不同，数值略有差异；,相关知识3：低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C),定义：是长链脂肪酸和甘油形成的脂肪分子,是人体内含量最多的脂类， 在脂肪组织中贮存。 甘油三酯作为冠心病的一项独立的危险因素日益受到重视。正常的TG水平：儿童l00mg/dL（1.13mmol/L） 成人150mg/dL（1.7mmol/L）临界性高TG血症：250500mg/dL（2.83-5.65mmol/L） 明确的TG血症：大于500mg/dL（5.65mmol/L）,相关知识4：甘油三酯 (TG),VLDL-C: 在空腹状态下，由碳水化合物及脂肪酸在肝内进行内源合成，其浓度的增加与动脉粥样硬化的发病率升高有关。载脂蛋白 ：血浆脂蛋白中的蛋白质部分称为载脂蛋白，主要分A、B、C、D、E五类，主要在肝(部分在小肠)合成，载脂蛋白是构成血浆脂蛋白的重要组分。血浆脂蛋白：HDL、LDL、VLDL及乳糜微粒（CM）的总称。,相关知识5：极低密度脂蛋白胆固醇 (VLDL-C)载脂蛋白 AI、B、脂蛋白（a）,最常见的分类包括：高胆固醇血症、高甘油三酯血症以及两者均增高的混合型血脂异常，也包括 LDL-C 增高和 HDL-C 降低在内的各种血脂异常。,第三节：血脂异常分类,第四节：血脂检测针对哪些人群？,建议无心脏病风险因素的成年人每 5 年接受 1 次血脂检测。如患者既往有血脂异常史，或者其他冠心病等危症（如糖尿病），建议每半年检查 1 次。 40 岁以上的男性， 绝经期后妇女， 需要每年检测血脂。对青少年和儿童来说， 一般无需做血脂水平检测。 不过， 根据美国儿科学会的指南， 家庭里面有诸如糖尿病、高血压或肥胖成员的，仍需要在 2 10 岁之间进行第一次血脂水平检测。,（接下页）,2 岁以下儿童不需要做血脂检测。另外，对于正在进行降脂治疗（ 节食、锻炼或服用 他汀类药物） 的人群，血脂检测也是一项常规的、评估疗效的检查。,（接上页）,外周血的采集可使用静脉采血法，采血前应须保持静坐姿态至少5分钟（最好20分钟以上）。用于血脂测定的标本可以用抗凝管，如肝素、EDTA、枸橼酸盐抗凝管等。为尽可能减少分析前的生物学变异因素，采血之前患者须禁食912个小时，期间只允许饮水。禁食的主要目的是为避免采血前的脂肪摄入影响甘油三酯水平的分析。,第五节：血脂检测样本如何采集？,（接下页）,要排除分析前患者行为因素对标本的影响，如锻炼和饮食习惯等。在检测血脂之前至少应当保持2周饮食习惯无变化，血脂检测前24小时不应从事剧烈运动。要排除分析前的临床因素（主要是继发疾病和药物诱导）。,（接上页）,脂质和各种载脂蛋白对冠心病风险的预测价值，长期以来存在争议。早在 1980 年有人提出：在临床上，比起TG和LDLC水平，apoB与冠状动脉的粥样硬化关联更紧密。近年来的流行病学调查认为，apoB和 non-HDL-C（ 即 TC 减去 HDLC）都是优于 LDLC的冠心病风险预测指标，而 apoB可能比non-HDLC 更好。,第六节：non-HDL-C 可否预测冠心病风险,（接下页）,他汀类药物治疗是冠心病一级预防和二级预防的药理学治疗的基石。LDL-C 一直被用作启动及检测降脂治疗的首要目标，但研究他汀类药物疗效的试验显示， 他汀类药物的抗动脉粥样硬化效用可能超过了其对 LDL-C浓度的影响。所以，LDL-C 对冠心病风险的预测可能不如人们预想的好，很难作为对他汀类药物治疗的动脉保护效应进行定量的一种指标 。,（接下页）,于是有人提出 ，用几种替代性脂质和载脂蛋白来作为LDL-C的替代品，现在报道较多的是apoB和non-HDL-C。,（接下页）,数据分析表明，在 38153 例接受他汀类药物治疗的患者中，LDL-C 水平 、non-HDL-C水平和最新的研究对一系列他汀类药物治疗的临床试验进行了荟萃分析。结果表明，在接受他汀类药物治疗的人群中 ，non-HDL-C 指标相比于 LDL-C 和 apoB，能更好地预测冠心病风险。,（接下页）,但non-HDL-C的风险比为1.16 95%，可信区间（CI）为1.12-1.19，比LDL-C(风险比1.13, 95%，CI为1.10-1.17)和apoB(风险比1.14, 95%， CI为1.11-1.18) 有着更强的相关性（其差异显著，P值分别为 0.002 和 0.02 ）。另外，non-HDL-C的变化比LDL-C和apoB的变化更能解释他汀类干预治疗的动脉保护功效（见表）。,注： 这是基于超过 6 万例他汀类药物治疗的患者的荟萃分析结果； 风险比是大剂量他汀使用者对中等剂 量他