内分泌与代谢疾病的营养治疗

2017/11/14,公卫系营卫教研室,1,首届“联合国糖尿病日”的宣传主题为“糖尿病和儿童青少年”,1991年，世界卫生组织（WHO）和国际糖尿病联盟（IDF）把每年的11月14日定为“世界糖尿病日”，号召世界各国在这一天广泛开展糖尿病宣传、教育和防治工作，以推动国际糖尿病防治事业的开展。 从2007年起，将“世界糖尿病日”正式更名为“联合国糖尿病日”，将专家、学术行为上升为各国的政府行为，促使各国政府和社会各界加强对糖尿病的控制，减少糖尿病的危害。,2017/11/14,公卫系营卫教研室,2,第八节、内分泌与代谢疾病 的营养治疗,一、 糖尿病 二、 通风 三、 肥胖症,2017/11/14,公卫系营卫教研室,3,第一节 糖尿病,一、疾病特点,2017/11/14,公卫系营卫教研室,4,（一）概念,糖尿病（diabetes mellitus，DM），中医称之为消渴症，是一组由于胰岛素分泌量不足或效应差（靶组织细胞对胰岛素敏感性降低）所导致的碳水化合物、脂肪、蛋白质等代谢紊乱，出现多食、多饮、多尿而体力和体重减少的所谓“三多一少”的症状，以长期高血糖为主要标志的综合征。糖尿病可发生眼、肾、脑、心脏等重要器官及神经、皮肤等组织的并发症。,2017/11/14,公卫系营卫教研室,5,（二）诊断,美国糖尿病协会（ADA）1997年公布的糖尿病诊断标准目前已被普遍采用。,表1 糖尿病、糖耐量降低、空腹血糖不良诊断标准,注：FBG，静脉空腹血糖； PBG，餐后2小时静脉血糖。,2017/11/14,公卫系营卫教研室,6,（三）分型,根据美国糖尿病协会（ADA）1997年提出的糖尿病分型标准，糖尿病可分成：1型糖尿病：即胰岛素依赖型糖尿病（insulin-dependent diabetes mellitus, IDDM)在我国约占糖尿病病人总数的5；多见于儿童和青少年，也可发生于其他年龄，病人多有糖尿病家族史；起病急，血浆胰岛素水平低于正常低限，体内胰岛素绝对不足；出现“三多一少”症状较重，容易发生酮症酸中毒。胰岛-细胞易被破坏，胰岛素生成减少，故必须依赖外源性胰岛素治疗方可生存。,2017/11/14,公卫系营卫教研室,7,2型糖尿病：即非胰岛素依赖型糖尿病（non-insulin-dependent diabetes mellitus, NIDDM)占全世界糖尿病病人总数的90，在我国占95；多见于中老年人，多有2型糖尿病家族史，起病隐匿，腹型肥胖或超重者多见，症状较轻或没有症状；不一定依赖胰岛素治疗；其他类型糖尿病：如孕期糖尿病（GDM），感染性糖尿病，药物及化学制剂引起的糖尿病，胰腺疾病，内分泌疾病伴发的糖尿病等。,2017/11/14,公卫系营卫教研室,8,（四）流行特点,2002年中国居民营养与健康状况调查结果：18岁及以上居民糖尿病患病率为2.60；男性糖尿病患病率为2.54、女性为2.66；1844岁、4559岁、60岁及以上各年龄组患病率分别为1.27、4.29、6.77。城市居民糖尿病患病率为4.45，农村为1.83。,2017/11/14,公卫系营卫教研室,9,（五）糖尿病的危险因素,1. 肥胖据美国糖尿病协会报告，轻、中、重度肥胖者发展为2型糖尿病的危险性分别是正常体重者的2倍、5倍、10倍。2. 少动3. 生理因素4. 病理因素：创伤、烧伤、出血性休克。5. 社会环境因素6. 遗传因素,2017/11/14,公卫系营卫教研室,10,（六）糖尿病并发症,1. 感染皮肤感染以疖痈、真菌感染多见；糖尿病人肺结核患病率比正常人高35倍，泌尿道、胆囊、牙周、鼻窦也是容易感染的部位。2. 急性并发症酮症酸中毒；乳酸中毒、非酮症高渗性昏迷和低血糖。3. 大血管糖尿病并发的心血管病变有冠心病、高血压、脑梗死（为非糖尿病病人的4倍）、脑出血、偏瘫；下肢坏疽或溃疡（糖尿病脚）；高血脂。,2017/11/14,公卫系营卫教研室,11,糖尿病并发症,4. 微血管病变糖尿病性肾病：一般分为5期，期、期无症状，期出现微量清蛋白尿，期出现大量蛋白尿，期出现尿毒症、终末期肾病。糖尿病眼病：视网膜病变（主要改变为微动脉瘤、出血点、渗出、玻璃体出血、视网膜脱离）和白内障（晶状体浑浊所致）。5. 其他病变肥胖、皮肤病变、骨关节病变、性功能障碍等，与糖尿病代谢紊乱、血管和神经病变密切相关。,2017/11/14,公卫系营卫教研室,12,（七）糖尿病控制标准,亚太地区NIDDM政策组推荐的糖尿病控制标准,注：血糖1mmol/L18mg/dl。GHbA1c：糖化血红蛋白。,2017/11/14,公卫系营卫教研室,13,二、糖尿病的治疗,2017/11/14,公卫系营卫教研室,14,糖尿病综合治疗原则(key),我国学者结合国内外的实际经验，提出了糖尿病“五套马车”的综合治疗原则，即饮食治疗运动治疗糖尿病的教育与心理治疗药物治疗病情监测,2017/11/14,公卫系营卫教研室,15,糖尿病综合治疗原则,1. 对新确诊的糖尿病病人，一般先用饮食治疗；在用单纯饮食（包括运动）治疗12个月效果不佳时，才考虑选用口服降糖药；口服降糖药效果不佳时，再选用胰岛素。2. 饮食治疗是各种类型糖尿病最基本的治疗方法，糖尿病病人必须长期坚持下去。3. 糖尿病健康教育可调动糖尿病病人自身及其家属的积极性，使他们以积极的态度对待疾病。,2017/11/14,公卫系营卫教研室,16,糖尿病综合治疗原则,4. 对血、尿、心电图以及眼底检查监测可给病人提供病情信息，及时调整治疗方案。5. 糖尿病治疗有关人员应组成“合作团队”，由护理、营养、医生（包括内分泌、眼科、外科、神经科等）及其他卫生保健专业人员组成综合防治队伍，以糖尿病病人为中心，共同攻克糖尿病。,2017/11/14,公卫系营卫教研室,17,三、糖尿病的营养治疗,2017/11/14,公卫系营卫教研室,18,（一）营养治疗目标(key),1. 接近或达到正常血糖水平力求使食物摄入、能量消耗（体力活动）与药物治疗等三方面治疗措施在体内发挥最佳协同作用，使血糖达到良好控制水平。2. 保护胰岛-细胞增加胰岛素的敏感性，使体内血糖、胰岛素水平处于一个良好循环状态。3. 维持或达到理想体重，接近或达到血脂正常水平4. 预防和治疗急、慢性并发症如血糖过低、血糖过高、高脂血症、肥胖等。5. 全面提高体内营养水平，增强机体抵抗力，保持身心健康，从事正常活动，提高生活质量。,2017/11/14,公卫系营卫教研室,19,（二）饮食治疗原则(key),1. 合理控制总能量2. 选用低血糖指数食物3. 选用高膳食纤维食物4. 选用优质蛋白质，控制脂肪和胆固醇的摄入5. 多食用富含抗氧化微量营养素的食物6. 食物多样7. 合理进餐制度8. 防止低血糖发生9.急重症糖尿病病人的饮食摄入应在医师或营养师的严密监测下进行，有并发症的病人应有特定的食谱。,采用低脂、高膳食纤维、高微量营养素的平衡膳食。,2017/11/14,公卫系营卫教研室,20,饮食治疗原则,1. 合理控制总能量,采用低脂、高膳食纤维、高微量营养素的平衡膳食。,表1 正常（或理想）体重成年糖尿病病人能量供给量（kcal/kgd）,2017/11/14,公卫系营卫教研室,21,饮食治疗原则,2. 选用低血糖指数食物血糖指数（glycemic index, GI）：指分别摄入某种含50g碳水化合物的食物与等量葡萄糖2h后血浆葡萄糖浓度时间曲线下面积之比。血糖指数分类：低血糖指数食物（GI75） 。,采用低脂、高膳食纤维、高微量营养素的平衡膳食。,2017/11/14,公卫系营卫教研室,22,饮食治疗原则,选用低血糖指数食物血糖指数（glycemic index, GI）：指分别摄入某种含50g碳水化合物的食物与等量葡萄糖2h后血浆葡萄糖浓度时间曲线下面积之比。GI从低到高的顺序一般是：粗粮、豆类低于米、面，高纤维膳食低于低纤维膳食，可吸收多糖低于小分子糖，吸收慢的多糖低于吸收快的多糖，固体食物低于液体食物。,采用低脂、高膳食纤维、高微量营养素的平衡膳食。,2017/11/14,公卫系营卫教研室,23,饮食治疗原则,3. 选用高膳食纤维食物建议膳食纤维供给量约为40g/d。可溶性膳食纤维（如一些半纤维素、果胶等）具有降低血糖、血脂及改善葡萄糖耐量的功效，主张多用。主要含葡甘聚糖的魔芋精粉有降血糖的功效。含可溶性膳食纤维较多的食物有整粒豆、燕麦麸、香蕉、杏等，玉米和大麦可溶性膳食纤维含量高于稻米，最好每天能选用23种。,采用低脂、高膳食纤维、高微量营养素的平衡膳食。,2017/11/14,公卫系营卫教研室,24,饮食治疗原则,4. 选用优质蛋白质，控制脂肪和胆固醇的摄入含优质蛋白质的美味食物也常富含脂肪和胆固醇，故要特别注意适量，并选用富含优质蛋白质而含脂肪和胆固醇较少的大豆、瘦肉、鱼肉等食品。5. 多食用富含抗氧化微量营养素的食物如深绿色、深黄色、深红色的蔬菜、水果、药食两用食物。6. 食物多样糖尿病病人常用食品一般分为谷薯（包括含淀粉多的豆类）、蔬菜、水果、大豆、奶、瘦肉（含鱼虾）、蛋、油脂、坚果等9类，每天都应吃到这9类食品，每类食品选用13种，每一餐中都要有提供能量、优质蛋白质和保护性营养素的食物。,采用低脂、高膳食纤维、高微量营养素的平衡膳食。,2017/11/14,公卫系营卫教研室,25,饮食治疗原则,7. 合理进餐制度糖尿病病人的进餐时间很重要，要定时、定量。一天可安排36餐，餐次增多时可从正餐中抽出一小部分食物作为加餐用。餐次及其能量分配比例可根据饮食、血糖及活动情况决定，早餐食欲好、空腹血糖正常、上午活动量较大者可增大早餐供能比例。8. 急重症糖尿病病人的饮食摄入应在医师或营养师的严密监测下进行，有并发症的病人应有特定的食谱,采用低脂、高膳食纤维、高微量营养素的平衡膳食。,2017/11/14,公卫系营卫教研室,26,饮食治疗原则,9. 防止低血糖发生如果降糖药物过量，饮食过少或活动突然增多，进餐时间较晚，糖尿病病人容易出现低血糖。饮酒后也易出现低血糖。发生低血糖，应及时抢救。立即服用白糖、葡萄糖15g或馒头25g；严重者或不能吞咽者，可静脉推注50的葡萄糖溶液2040ml；还可静脉、肌内或皮下注射胰高血糖素1mg，并严密观察病情。,采用低脂、高膳食纤维、高微量营养素的平衡膳食。,2017/11/14,公卫系营卫教研室,27,2017/11/14,公卫系营卫教研室,28,肥 胖 症,一、疾 病 特 点,2017/11/14,公卫系营卫教研室,29,（一）概念,肥胖（obesity）是指人体脂肪过量增加，其组织学形态为脂肪细胞数目增多和（或）体积增大，全身或局部的脂肪组织与其相应其他组织之比例异常增加，临床表现为体重超过相应正常体重及由此引起的一系列临床症状，并由多种因素引起慢性代谢性疾病。,2017/11/14,公卫系营卫教研室,30,（二）流行特点,2002年中国居民营养与健康状况调查结果：我国成人超重率为22.8，肥胖率为7.1，估计现有超重和肥胖人数分别为2亿和6000多万；大城市成人超重率与肥胖率分别高达30.0和12.3；儿童肥胖率达到8.1。与1992年全国营养调查资料相比，成人超重率上升39，肥胖率上升97。,2017/11/14,公卫系营卫教研室,31,（三）肥胖的影响因素,1. 遗传因素2. 饮食因素能量摄入量；食物的社会功能；食欲；环境刺激的效应；时间生物效应。3. 体力活动因素饮食、体力活动与能量消耗运动种类的影响：有氧运动、无氧运动。4. 其他因素年龄；经济收入；居住地区；性别；疾病。,2017/11/14,公卫系营卫教研室,32,（四）肥胖的危害,肥胖者发生疾病的危险度（WHO，1998）,2017/11/14,公卫系营卫教研室,33,二、肥胖的预防,2017/11/14,公卫系营卫教研室,34,（一）普遍性预防,普遍性预防（universal prevention）是针对人口总体而言，采用营养教育等社会营养手段，通过改善膳食结构、提倡适当体力活动、减少吸烟和饮酒等措施来改变生活方式，最终减少疾病，以达到普遍预防的目的。,2017/11/14,公卫系营卫教研室,35,（二）选择性预防,高危险因素：指存在肥胖家族史、有肥胖相关性疾病、膳食不平衡、体力活动少等。青春发育期青少年，病后恢复期人员，孕期、产褥期和绝经期妇女，以及其他中老年人、白领人员、有肥胖家族史者是肥胖发生的高危人群。选择性预防的措施：首先在学校、社区、工厂等高危人群密集的地方进行筛查，发现高危个体和人群；改变高危人群的知识、观念、态度和行为，让他们了解和相信改变膳食、加强体力活动等措施对预防肥胖是有效的，并建立良好的生活方式。,选择性预防（selective prevention）是针对有肥胖症高危险因素的个体和人群。,2017/11/14,公卫系营卫教研室,36,（三）针对性预防,针对性预防（targeted prevention）的对象是已有超重和肥胖并有肥胖相关疾病的个体，通过对他们进行个别体重管理，促使其体重有所降低，预防肥胖症和并发症的发生和加重。,2017/11/14,公卫系营卫教研室,37,三、控制体重的措施,2017/11/14,公卫系营卫教研室,38,（一）制定目标,1. 体重正常者努力维持正常体重，成年以后体重增加不要超过5kg。2. 肥胖者第一步目标是使体重减轻56kg或初始体重的510；第二步目标是使体重接近或达到正常范围高限，对中国人BMI值为24kg/m2，血压、血糖、糖化血红蛋白（GHbA1c）异常和其他危险因素有任何程度的下降或改善；第三步目标是使体重达正常范围。,2017/11/14,公卫系营卫教研室,39,（三）肥胖者饮食治疗原则(key),1. 从事轻体力活动的肥胖者膳食总