水电解质代谢紊乱

第二章水和电解质代谢紊乱(Disturbance of water and electrolyte metabolism),泰山医学院病理生理学教研室桑 慧,2,第一节 水、钠代谢紊乱（Disturbances of water and sodium balance）,(Normal metabolism of water and electrolyte),第一节一、水与电解质的正常代谢,体液：体内的水和溶解在其中的物质。,跨细胞液(transcellular fluid,第三间隙液) :胃肠道消化液、脑脊液、关节囊液等,是细胞消耗能量完成一定的化学反应分泌出来的，称为第三间隙液，又称跨细胞液。属于组织间液。,影响体液容量的因素,年龄、性别、胖瘦,ECF,ICF,0,40,80,120,160,Na+ K+ Cl- HCO3- HPO42-,细胞内外电解质的分布,ECF: Na+、Cl-、 HCO3-,（二）体液中电解质的含量、分布,ICF: K +、 Mg2 +、 HPO42- Pr-,血清Na+正常范围, mmol/L,正常成人每日需钠量: g/day,肾脏保钠：多摄多排，少摄少排，不摄不排。,血浆总渗透压：指血浆中的阴离子、阳离子以及非电 解质分子所产生的渗透压的总和。正常范围是： 280310 mmol/L。血浆总渗透压包括 血浆胶体渗透压 血浆晶体渗透压。,（三）体液的渗透压和水的交换,（三）体液的渗透压和水的交换,水的交换 （1）细胞内外水的运动 水自由通过，蛋白质、Na、K、Ca2+等不能自由通过,红细胞,（2）血管内外水的运动蛋白质等大分子物质受限，水和电解质自由交换,12,（三）体液的渗透压和水的交换,（四）水的功能和平衡,（1）促进物质代谢 （2）调节体温 （3）润滑作用 （4）结合水,水和钠的生理功能,构成组织细胞参与物质代谢 调节体温 润滑运输,正常成年人每日水的出入量,每日最低尿量500ml,呼吸道失水350ml,皮肤不显性蒸发500ml粪便 150ml,生理需水量: 1500ml/day,(从尿排代谢废物35g/日，最大浓度68g）,1.口渴中枢,Ang ,（五）体液容量和渗透压的调节,2.抗利尿激素(antidiuretic hormone , ADH),ECF渗透压,有效循环血量,肾远曲小管和集合管重吸收水,（五）体液容量和渗透压的调节,3.醛固酮(aldosterone，ALD),有效循环血量,4.心房肽(atriopeptin)或称心房钠尿肽(atrial natriuretic peptide，ANP),心房扩张,Ang ,血容量,拮抗醛固酮,水、钠代谢紊乱,高渗性脱水：失水为主,低渗性脱水：失钠为主,等渗性脱水：水、钠成比例丢失,二、类型,高渗性水过多：盐中毒,低渗性水过多：水中毒,等渗性水过多：水肿,容量,三、脱水(dehydration) 低容量血症（hypovolemia),细胞外液容量明显减少的状态。,1、 概念,高钠性低容量血症,(一) 高渗性脱水(hypertonic dehydration),失水失钠 血清Na+ 150 mmol/L 血浆渗透压 310 mmol/L细胞外液减少，细胞内液量减少更甚。,2、高渗性脱水的原因,水的摄入不足,1 水源断绝,2 不能或不会喝水,水的丢失过多,1.呼吸道2.皮肤失水增多（500ml/1.5),4.肾脏失水,尿崩症渗透性利尿剂,3.胃肠道丢失,（吐、泻、消化道引流）,3 渴感障碍,（1）口渴感(thirst)（2）尿量减少,细胞外液渗透压,失水失钠,渴觉中枢,渴感,细胞外液渗透压,丘脑下部,肾重吸收水,尿量,ADH,3. 对机体的影响(effects),血容量严重不足,肾上腺,ALD,肾重吸收水钠,（4）细胞内液中的水向细胞外转移,高渗性脱水时，细胞内外液均丢失，但以细胞内丢失为主。细胞外液和血容量的减少不如低渗性脱水时明显，发生休克者也少。,脑细胞、汗腺细胞脱水,（3）早期或轻症患者，尿钠含量不减少；晚期或重症患者，尿钠含量减少。,失水失Na+,皮肤蒸发,ECF量,ECF渗透压,脱水热,高渗性脱水的主要发病环节 ECF高渗 主要脱水部位 ICF减少,代偿维持血容量，不易休克,4防治原则,及时补水,适当补钠,治疗原发病,1.概念(concept),低钠性低容量血症,(二) 低渗性脱水(Hypotonic dehydration),失水 失钠 血清Na+ 130 mmol/L 血浆渗透压 失水,水移入 细胞,影响(effects),无渴感,低渗性脱水的主要脱水部位 ECF 对病人的主要威胁 循环衰竭,4防治的原则,轻、中度补生理盐水,重度补少量高渗盐水 (减轻细胞水肿),1.概念,(三) 等渗性脱水 (Isotonic dehydration),失钠 失水 血清Na+ 130150 mmol/L 血浆渗透压 280310 mmol/L主要是细胞外液丢失，细胞内液丢失不明显,2.原因,丢失等渗液(lost isotonic fluid),小肠液丢失大量胸腹水形成大面积烧伤,3.对机体的影响(Effects)（1） ADH和醛固酮,血容量,血容量,血压,休克、肾功能衰竭,尿钠减少,细胞外液减少细胞内液变化不大,ECF渗透压正常，血Na+正常,（3）等渗性脱水临床表现,口渴、少尿、甚至发生休克。,注意：,等渗性脱水,高渗性脱水,低渗性脱水,失水,只补水,三型脱水的比较,脱水间的相互关系,等渗性脱水,高渗性脱水,低渗性脱水,1.概念,高容量性低钠血症,四 水中毒（自学）(water intoxication),低渗性液体在体内潴留的病理过程血清Na+ 130 mmol/L 血浆渗透压 回流,影响组织液生成回流的基本因素,有效流体静压 = 毛细血管流体静压 组织液流体静压,有效胶体渗透压 = 血浆胶体渗透压 组织液胶体渗透压,有效滤过压 = 有效流体静压 有效胶体渗透压,1. 毛细血管内压,2. 血浆胶体渗透压,3. 微血管壁通透性,4. 淋巴回流受阻,1. 毛细血管流体静压,机制,原因,2. 血浆胶体渗透压,机制,原因,血浆白蛋白,3. 微血管壁通透性,机制,原因,过敏,烧烫伤、冻伤、蚊虫叮咬等,4. 淋巴回流受阻,机制,原因,水肿液蛋白含量高,两个力、一个壁、淋巴回流莫忘记,二、体内外液体交换平衡失调,正常体内外液体交换示意图,65-70%,30-35%,球管平衡,肾小球滤出钠、水9999.5 肾小管重吸收6570 近曲小管吸收0.51 滤出液排出,钠、水潴留,肾小球滤过率下降（GFR ）,近曲小管重吸收钠水增多,远曲小管和集合管重吸收钠水增多,肾小管重吸收功能增强,体内外液体交换平衡失调的原因,（1）肾小球滤过率下降（GFR ）,如：急性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎,有效循环血量的减少,肾小球滤过膜通透性、肾小球滤过面积降低,1）肾小球滤过分数增加2）心房钠尿肽减少,（2）近曲小管重吸收钠水增多,1）肾小球滤过分数（FF）,肾小球滤过率下降的程度小于肾血浆流量下降的程度，即肾小球滤过率相对增多，,如：肾病综合征、肝硬化腹水时,CHF后期,心房肌代谢、功能障碍,（3）远曲小管和集合管重吸收钠水增多,肾小球入球小动脉的压力感受器兴奋,肾血流量,RAAS,或灭活减少,急性肾小球肾炎 原发性Ald增多症 心力衰竭 球-管平衡 球-管失平衡,小结：,血管内外液体交换失平衡 局部水肿体内外液体交换失平衡(钠、水潴留) 全身性水肿 血管内外液