肾性高血压的药物治疗

2017年2月科室业务学习肾性高血压的药物治疗,主要内容,一、肾性高血压的概述二、肾性高血压的管理及治疗三、降压药的分类四、我科常用降压药的注意事项,概述：肾性高血压主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压升高，在症状性高血压中称为肾性高血压。其发病机理与病理特点： 一是肾实质病的病理特点表现为肾小球玻璃样变性、间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩、肾细小动脉狭窄，造成了肾脏既有实质性损害，也有血液供应不足。 二是肾动脉壁的中层粘液性肌纤维增生，形成多数小动脉瘤，使肾小动脉内壁呈串珠样突出，造成肾动脉呈节段性狭窄。 三是非特异性大动脉炎，引起肾脏 血流灌注不足。,肾性高血压的概述,血压水平的定义和分类,类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 120 140 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,肾性高血压的分类,分类,肾实质性高血压,肾血管性高血压,由各种肾实质疾病引起的，其发病率在继发性高血压中占第一位,由单侧或双侧肾动脉主干或其分支狭窄性病变，导致肾脏缺血导致的高血压,常引起肾性高血压的肾实质疾病,反流性肾炎慢性肾盂肾炎肾盂积液,原发性肾小球疾病：毛细血管内增生性肾炎；新月体肾炎；局灶阶段硬化性肾炎；膜性肾病；系膜增生性肾炎；Iga肾病；微小病变性肾炎,糖尿病肾病；狼疮性肾炎；慢性间质性肾炎；多囊肾；溶血性尿素综合症,慢性肾衰竭（80-90%）肾移植术后（第一年约50-60%）,发病机制,容量依赖性高血压,肾素依赖性高血压,大约90%的肾实质性高血压是由于水钠潴留和血容量扩张所致。当肾实质性病变使肾脏失去排泄饮食中所含的适量（不是过量）水、盐时，就会造成水、钠在体内潴留，进而使血容量过多引起高血压。只要存在轻度的肾功能不全就会出现此机制。这类患者体内的血浆肾素和血管紧张素（A）的水平通常是低的。其高血压可通过限制水、盐的入量或通过透析除去体内过多的水、盐达到降压的目的。,肾动脉狭窄和10%的肾实质性高血压是因为肾素-血管紧张素-醛固酮升高所致。利尿、脱水不但不能控制这类高血压，反而常因利尿、脱水后肾血流量的下降导致肾素分泌增加，致血压更趋增高。应用血管紧张素拮抗剂saralasin可以使此型高血压急剧下降，说明肾素-血管紧张素系统在这类高血压的发病机制中起主要作用 。,事实上，高血压的发病机制要比这一简单的分类复杂得多。因为有些病人其高血压既不能用容量超载解释，也不是用肾素过多所能解释得了的。同时这两类发病机制之间是相互联系的。血容量增多常抑制肾素-血管紧张素系统；而盐的负荷大大增加了A的敏感性，A的升压作用主要取决于钠内环境的稳定。因此将肾性高血压人为地区分为两大类，主要是帮助高血压发病机制的认识和研究，从而寻找有效的降压途径,说明,肾性高血压的临床诊断-必需条件,高血压肾损害与肾性高血压的区别,高血压肾损害的患者：高血压病史长于病史，出现蛋白尿前院内有5年以上的持续性高血压持续性蛋白尿（24小时尿蛋白定量长2g/d），镜检时有形成分少视网膜、心脏、脑血管的平行损害尿肾功能检查异常，提示肾小管损害先于肾小球损害肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化,1、检出所有需要管理血压的患者2、在临床实践/人群水平进行监测3、提高患者和医疗服务提供者的认知4、制定有效的诊断和治疗指南5、对初始和强化降压治疗进行系统化随访6、明确医疗服务提供者的作用，实施团队化血压管理7、减少患者接受治疗和依从性治疗的阻碍，实施生活方式干预8、利用电子医疗数据库来支持上述举措的实施,如何管理群体血压2013AHA/ACC/CDC联合建议书提出8大举措,更多的降压，更多的获益,JNC8,2007ESC/ESH高血压指南,K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南,1、严格控制血压：目标血压：140/90mmHg（60岁以下患者，包括糖尿病和CKD患者）；150/90mmHg（60岁以上的患者）2、保护肾脏，延缓肾病进展3、降低心血管疾病风险,JNC 8. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2008, 25:11051187.,大部分高血压患者需要使用 2种以上的降压药物,6种降压药, 0.4%,11.2%,22.9%,22.9%,26.4%,3.9%,12.4%,Debasish Banerjee. St Georges Hospital,不用降压药,1种降压药,2种降压药,3种降压药,4种降压药,5种降压药,如何选择理想的降压方案？,2008版ESC高血压防治指南推荐的联合降压策略：,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,CCB（拜新同）,受体阻滞剂,ARB,实线相连为最合理的组合 European Heart Journal (2008) 28, 14621536.,保护靶器官是高血压治疗的核心,高血压的非药物治疗（改变生活方式）,适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。减轻体重：尽量将体重指数 (BMI) 控制在80 次/分)的中青年患者2 心力衰竭（美托洛尔、卡维地洛）3 陈旧性心肌梗死 4 高危冠状动脉疾病5 阵发性室上心动过速和房颤6 甲亢7 周期性偏头痛,-阻滞剂（心脏抑制作用）,禁用：1.心脏传导阻滞；2.哮喘；3.慢性阻塞性肺病；4.周围血管病患者慎用：胰岛素依赖性糖尿病患者(1型糖尿病)不良反应：1.支气管痉挛；2.心功能抑制；3.对代谢的影响,用药监测,非选择性-阻滞剂增加甘油三酯，血脂异常患者需监测血脂停药：需缓慢停药。否则可引起血压反弹，心绞痛发作。应注意与其它心血管药物的相互作用，如：地高辛及其它影响心脏传导的药物，能使心率进一步减慢。影响降糖作用，需检测血糖，对患有支气管哮喘患者应注意，减药需缓慢。,钙拮抗剂(CCB),通过阻断心肌和血管平滑肌细胞膜上的钙通道功能，抑制细胞外钙离子内流，使细胞内钙离子水平降低，影响钙离子和钙蛋白结合，使血管平滑肌松弛，动脉平滑肌扩张，外周血管阻力下降，降低血压。,严格控制血压保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管疾病危险,CCB在肾性高血压治疗中的应用,JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,CCB在CKD患者降压作用的再认识,J Am Soc Nephrol 16:S64-S66,2005,长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识,长效CCB 是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一如果存在ACEI或ARB使用禁忌时，应该选用CCB长效CCB 降压明确，保护肾功能，肾衰治疗中具有重要地位,Chinese General Practice, 2006. 20.,钙拮抗剂(CCB),第一代为硝苯地平第二代为缓释型，有波依定（非洛地平缓释片）拜新同（硝苯地平缓释片），不能掰开，24h等速定时定量释放硝苯地平，血药浓度维持较稳定，血压控制较平稳 ，抗动脉粥样硬化，谷峰比达 100%，单药控制率 70%以上，对冠心病心绞痛也有效果。第三代为苯磺酸氨氯地平（络活喜），拉西地平,硝苯地平有短效与长效之分，短效硝苯地平片口服后瞬时全部被吸收，大约在十分钟就起作用，但也很快就消退了约3到4小时。 长效硝苯地平，包括缓释与控释2种剂型。缓释片，作用特点在每一个药物分子外面用上不同的生物外膜，延缓它吸收，药物在体内缓慢释放，开始时释放速度较快，降压效果较好；随着时间推移，释放速度逐渐减慢，降压效果也逐渐减弱。硝苯地平控释片则不同，其作用特点是，在24小时内药物释放以等速定时定量释放，血药浓度维持较稳定，血压控制较平稳 。,钙拮抗剂(CCB),适应证：可用于各种程度的高血压；单纯收 缩期高血压；合并冠心病；合并糖尿病,钙拮抗剂(CCB),禁用慎用：心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米）。不稳定性心绞痛和急性心肌梗死时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂（使血压不稳）。不良反应：水肿、头痛、潮红可引起心脏传导阻滞、心脏功抑制,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,肾实质性高血压应首选此类药物，它不仅抑制组织和循环中血管紧张素的转换,也抑制激肽酶II从而抑制缓激肽降解，后者促进前列腺素合成，在重新调整压力反射和缓解交感神经活性上有重要作用,ACEI适应症： 降低系统高血压,肾脏病合并高血压治疗的目标血压 尿蛋白1g/d时，血压应降达130/80mmHg （平均动脉压97mmHg） 尿蛋白1g/d时，血压应降达125/75mmHg （平均动脉压92mmHg）,ACEI延缓肾损害的机制 1）改善肾小球内高压、高灌注及高滤过 2）改善肾小球滤过膜选择通透性 3）减少肾脏细胞外基质蓄积（减少产 生，促进降解），拮抗肾小球硬化 及肾间质纤维化,ACEI适应症 ：延缓肾损害进展,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,用此类药物应从小剂量开始，特别是老人，以免降血压过度根据肾功能不同，当血肌酐265mol/L 或 3mg/dL)患者禁用。不良反应：咳嗽：干咳；停药后 1-2 周缓解高血钾：在肾功不全者更易出现血管性水肿：颜面、颈部、支气管，可能致命,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,代表药：氯沙坦、缬沙坦适用和禁用对象与 ACEI 相同，目前主要用于 ACEI 治疗后发生干咳的患者。不良反应：血管性水肿（罕见）、高血钾联合用药：ATI +利尿剂；ATI+CCB（钙拮抗剂）,ARB的降压作用特点,安全有效可长期使用可与多种降压药合用达到理想降压目标可对靶器官起保护作用无不良代谢作用,使用方法,ARB类药物用于降压治疗的常规剂量为每日1-2片 （如替米沙坦40-80mg，氯沙坦50mg-100mg，缬沙坦80-160mg，厄贝沙坦150-300mg等）ARB类药物用于降蛋白尿的治疗剂量一般远大于其降压剂量。 此剂量到底要用到多大，目前尚无统一认识，可视患者具体情况，通常可用到其降压剂量的2倍。,使用方法,ARB类药物用于降蛋白尿治疗时需严格监测血压，避免出现血压过低（90/60mmHg）的情况。如起始治疗时患者基础血压90/60mmHg，可从小剂量开始（如半片或隔日服用1片）逐渐增加到患者可耐受的剂量对于经2周治疗后血压仍未达标的患者可增加ARB用量或联用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂等其他降压药。使用ARB后血肌酐上升超过30%患者应减量，超过50%应停药。,禁忌症,严重肾功能不全肾动脉狭窄有效血容量不足妊娠和哺乳期妇女禁用或慎用不推荐与保钾利尿剂合用,不同种类降压药相对优势,1、 预防卒中：ARB优于阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂。2、 预防心衰：利尿剂优于其他类。3、 延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACEI或ARB优于其他类。4、 改善左心室肥厚：ARB优于阻滞剂。5、 延缓颈动脉粥样硬化：钙拮抗剂优于利尿剂或阻滞剂。,药物治疗高血压的原则,1. 采用最小有效剂