肾穿刺活检术及术后护理

肾穿刺活检术及术后护理,郑大一附院肾脏内三科姬永辉,肾穿刺,1、概念2、临床意义3、禁忌症4、术前准备5、肾穿刺并发症6、操作步骤7、穿刺后护理8、小结,一、概念,即肾活检，也称肾穿刺活检术。由于肾脏疾病的种类繁多，病因及发病机制复杂，许多肾脏疾病的临床表现与肾脏的组织学改变并不完全一致。比如，临床表现为肾病综合征，病理可以呈现为微小病变、轻微病变、轻度系膜增生、膜性肾病、膜增生性肾炎、局灶节段硬化等多种改变，其治疗方案及病情的发展结果也差别极大。,二、临床意义,肾脏病的不同发展时期其组织病理的改变也不一致。比如，同样为IgA肾病，可以在病理上表现为从接近正常的肾组织到多数肾小球硬化的几乎所有发展阶段。所以了解肾脏组织形态学的改变对临床医生判断病情、治疗疾病和估计预后方面提供了重要的依据。可以说，肾脏病理检查的开展是肾脏病学发展过程中的一个飞跃。目前，肾脏病理检查结果已经成为肾脏疾病诊断的金指标。,肾穿刺检查的临床意义主要有以下三点：,明确诊断：通过肾穿刺活检术可以使超过三分之一患者的临床诊断得到修正。 指导治疗：通过肾穿刺活检术可以使将近三分之一患者的临床治疗方案得到修正。 估计预后：通过肾穿刺活检术可以更为准确的评价肾脏病患者的预后。,三、禁忌症,肾穿刺是一种创伤性检查，选择穿刺病例时不但需掌握好适应征，还要认真排除禁忌征。 绝对禁忌证：明显出血倾向，重度高血压，精神病或不配合操作者，孤立肾，小肾。 相对禁忌证：活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。肾肿瘤或肾动脉瘤。多囊肾或肾脏大囊肿。肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十二肋下）或游走肾。慢性肾功能衰竭。过度肥胖。重度腹水。心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。,四、术前准备,作好肾穿刺术前准备是减少并发症的一个重要环节。术前应作好如下工作： 向病人及家属说明肾活检的必要性和安全性及可能出现的并发症，并征得患者本人及家属同意。向患者解释肾穿刺操作，解除病人的恐惧心理，以取得病人的配合。让其练习憋气（肾穿刺时需短暂憋气）及卧床排尿（肾穿后需卧床24小时），以便密切配合。 化验出、凝血时间，血小板计数及凝血酶原时间，以了解有无出血倾向。 查肌酐清除率、血肌酐及尿素氮了解肾功能，B超了解肾脏大小、位置及活动度。 查血型、备血，术前常规清洁肾区皮肤。,四、术前准备,术前23日口服或肌注维生素K。 血小板数量及功能异常可于穿刺当日术前输注新鲜血小板。出血时间延长可输注富凝血因子的冷沉淀物矫正。严重肾衰病人最好在肾穿刺前作血液透析数次，在肾穿刺前24小时停止透析，透析结束时应给鱼精蛋白中和肝素。 术前排空膀胱。,五、操作步骤,患者排尿后俯卧位于检查台上，腹部垫一宽1015cm，长5060cm的枕头，将肾推向背侧固定，双臂前伸，头偏向一侧。 一般选右肾下级为穿刺点，以穿刺点为中心，消毒背部皮肤，铺无菌巾。无菌B超穿刺探头成像，用1-2%利多卡因局部麻醉。取10cm长注射针垂直从穿刺点刺入肾囊，注入少量局麻药物。将穿刺针垂直刺入达肾囊，观察肾脏上下级随呼吸移动情况，当肾脏下极移到穿刺最佳的位置时，令患者屏气，立即快速将穿刺针刺入肾脏内23cm，拔出穿刺针，嘱患者正常呼吸。 检查是否取到肾组织，并测量其长度，在解剖镜下观察有5个以上肾小球后，送光镜、电镜、免疫荧光。如无肾组织可重复以上步骤。一般23次为宜。,B超引导下肾穿刺,B超引导下肾穿刺,特别注意,术后：嘱患者卧床24小时，多饮水，密切观察血压、脉搏及尿色变化情况。有肉眼血尿者应延长卧床时间。,六、肾穿刺并发症,（1）血尿 : 镜下血尿发生率几乎为100%，常于术后15天消失，无需处理 当肾穿刺针穿入肾盏或肾盂后，可以出现肉眼血尿，大多于13天消失。出现肉眼血尿伴血块时，一般在静滴VitK1或垂体后叶素后可以得到缓解，注意此时不要使用止血药，以免出现尿路梗阻造成严重后果。鼓励患者多饮水，保证尿路通畅，对肾功能不全的患者应避免过度饮水造成心衰，同时注意排尿情况。极个别患者出血严重时，应输血或输液，监测血压和血红蛋白。若经过抢救仍不能维持血压者，应考虑行选择性肾动脉造影，以明确出血部位，并决定用动脉栓塞治疗，或采取外科手术。 （2）肾周血肿 : 肾周血肿的发生率约6090%，一般较小，无临床症状，多在12周内吸收。较大血肿少见，多因肾撕裂或穿至大中血管尤其是动脉造成，多在穿刺当天发生，表现为腹痛、腰痛、穿刺部位压痛或较对侧稍膨隆，穿刺侧腹部压痛、反跳痛，严重时血压下降、红细胞压积下降，行B超或X线检查可进一步证实，一般采取保守治疗，若出血不止，可手术治疗。 （3）腰痛 : 发生率约1760%，多于一周内消失。,六、肾穿刺并发症,（4）动静脉瘘 : 发生率1519%，多数患者没有症状。典型表现为严重血尿和/或肾周血肿，顽固性高血压、进行性心衰及腰腹部血管杂音。确诊需肾血管造影，大多数在330个月自行愈合，严重者及时手术。 （5）损伤其他脏器 : 多因穿刺点不当或进针过深损伤脏器，严重者需要手术治疗。 （6）感染 : 感染发生率低，多因无菌措施不严，肾周已存在感染或伴有肾盂肾炎所致，如出现发热、剧烈腰痛、白细胞增高需用抗生素治疗。 （7）死亡 : 发生率为00.1%，因严重大出血、感染、脏器损害或出现其他系统并发症死亡。,七、穿刺术后护理,（1）一般护理 （2）并发症的护理,（1）一般护理,病人肾活检后，局部伤口按压数分钟后，平车推入病房。每半小时测血压、脉搏一次，4小时后血压平稳可停止测量。若病人血压波动大或偏低应测至平稳，并给予对症处理。 平床6-8小时后，若病情平稳、无肉眼血尿，可在协助下床上翻身，24小时后可下床轻微活动。若病人出现肉眼血尿，应延长卧床时间至肉眼血尿消失或明显减轻。必要时给静脉输入止血药或输血。 术后嘱病人多饮水，以尽快排出少量凝血块。同时留取尿标本3次常规送检。 卧床期间，嘱病人安静休息，减少躯体的移动，避免引起伤口出血，同时应仔细观察病人伤口有无渗血并加强生活护理。,一般护理,应密切观察病人生命体征的变化，询问有无不适主诉，发现异常及时处理。饮食护理，强调易消化饮食。注意：提前宣教患者，卧床24小时初下床时动作轻缓，床旁坐片刻后再下床活动，并有人陪同，避免体位性低血压引起跌倒意外。,（2）并发症的护理,血尿：约有6080%的病人出现不同程度的镜下血尿，部分患者可出现肉眼血尿，为了使少量出血尽快从肾脏排出，除绝对卧床外，应嘱病人大量饮水，应观察每次尿颜色的变化以判断血尿是逐渐加重还是减轻。血尿明显者，应延长卧床时间，并及时静脉输入止血药，必要时输血。 肾周围血肿：肾活检后24小时内应绝对卧床，若病人不能耐受，应及时向病人讲解清楚绝对卧床的重要性及剧烈活动可能出现的并发症。以求得病人的配合。在无肉眼血尿且卧床24小时后，开始逐渐活动，切不可突然增加活动量，以避免没有完全愈合的伤口再出血。此时应限制病人的活动，生活上给予适当的照顾。术后B超检查发现肾周围血肿的病人应延长卧床时间。,（2）并发症的护理,腰痛及腰部不适：多数病人有轻微的同侧腰痛或腰部不适，一般持续1周左右。多数病人服用一般止痛药可减轻疼痛，但合并有肾周围血肿的病人腰痛剧烈，可给予麻醉性止痛药止痛。 腹痛、腹胀：个别病人肾活检后出现腹痛，持续17日，少数病人可有压痛及反跳痛。由于生活习惯的改变加之腹带的压迫，使病人大量饮水或可出现腹胀，一般无需特殊处理，对腹胀、腹痛明显者可给予乳酶生及解痉药等以缓解症状。 发热：伴有肾周围血肿的病人，由于