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经尿道输尿管镜技术 硬性输尿管镜 金坛市中医医院刘文清 5 4 输尿管结石的治疗5 4 3 输尿管镜取石术5 4 3 1 适应症 输尿管下段结石 输尿管中段结石 ESWL失败后的输尿管上段结石 ESWL后的 石街 结石并发可疑的尿路上皮肿瘤 透X线的输尿管结石 停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难 历史 1912年Young开始尝试输尿管内窥镜检查1977年Goodman应用9 5F儿童膀胱镜进入输尿管1978年Lyon等设计制作了工作长度23厘米的专门用于输尿管的膀胱镜 1980年长度39厘米的的KarlStorz输尿管镜问世 基本设备 输尿管镜 硬性 半硬性 软性光学系统 光源 光导纤维输尿管扩张设备诊断治疗用设备冲水设备电视摄像系统 硬性 半硬性输尿管镜 分体式 interchangeable 一体式 integral 直式 straight 成角式 angled offset 长式镜 短式镜物镜角度 0 5 6 10 25 70 常用5 6 10 外径 6 14Fr工作通道 3 6Fr 输尿管导管Teflon或聚乙烯扩张器金属橄榄头状扩张器气囊扩张设备 输尿管扩张设备 体外冲击波碎石术 extracorporealshock wave lithotripsy ESWL ESWL已应用于临床20余年 随着临床经验的积累和碎石机技术的发展 对ESWL的适应证 治疗原则及并发症的认识有了新的改变 第三代碎石机实现了多功能化 除了ESWL外 还可用来进行泌尿系影像学诊断和辅助治疗 目前 ESWL治疗的禁忌证包括孕妇 不能纠正的出血性疾病 结石以下尿路有梗阻 严重肥胖或骨骼畸形 高危病人如心力衰竭 严重心律失常和泌尿系活动性结核等 ESWL的疗效除了与结石的大小有关外 还与结石的位置 化学成分以及解剖异常有关 1 结石的大小 结石越大 需要再次治疗的可能性就越大 直径小于20mm的肾结石应首选ESWL治疗 直径大于20mm的结石和鹿角形结石可采用经皮 肾镜取石术 PNL 或联合应用ESWL 若单用ESWL治疗 建议于ESWL前插入双J管 防止 石街 形成阻塞输尿管 2 结石的位置 肾盂结石容易粉碎 肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好 对于下盏漏斗部与肾盂之间的夹角为锐角 漏斗部长度较长和漏斗部宽度较窄者 ESWL后结石的清除不利 3 结石的成分 磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎 尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL 一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎 4 解剖异常 马蹄肾 异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出 可以采取辅助的排石治疗措施 5 ESWL治疗次数和治疗间隔时间 推荐ESWL治疗次数不超过3 5次 具体情况依据所使用的碎石机而定 否则 应该选择经皮肾镜取石术 治疗的间隔时间目前无确定的标准 但多数的学者通过研究肾损伤后修复的时间 认为间隔的时间以10 14天为宜 诊断治疗用设备 活检钳 异物钳 套石篮腔内碎石设备 液电 超声 激光 弹道 内切开设备输尿管电凝 电切或激光切除设备脉冲式冲水扩张设备 输尿管解剖组织学特点 正常输尿管长25 30cm S状 直径2 5mm有三个相对狭窄段近段输尿管上皮薄 1 2层细胞 肌层薄远段输尿管上皮厚 5 6层细胞 肌层厚输尿管壁段90 135 角进入膀胱壁段肌层少 弱 仅外侧有少量纵行纤维 适应证 一 为诊断目的进行输尿管镜检查原因不明的上尿路充盈缺损或梗阻原因不明的单侧肉眼血尿单侧尿细胞学阳性但不能明确诊断上尿路肿瘤姑息治疗后随访观察 适应证 二 为治疗目的进行输尿管镜手术输尿管中下段结石输尿管上段结石ESWL治疗失败后ESWL术后石街形成输尿管狭窄切开 扩张或放置支架输尿管异物取出输尿管肿瘤切除 禁忌证 急性尿路感染前列腺体积较大并突入膀胱时严重尿道狭窄者膀胱挛缩盆腔手术 外伤 放疗史不应同时进行双侧输尿管镜手术 术前准备 了解泌尿系情况 熟悉各种影像学资料了解患者全身情况术前谈话 目的 预期结果 可能出现的并发症检查和准备手术用器械和设备 麻醉与体位 根据手术难易程度 时间长短和术者熟练程度选用局麻 骶麻 腰麻 硬膜外麻醉或全麻等麻醉方式输尿管镜手术均应采用膀胱截石位 输尿管扩张方法 输尿管导管留置法渐进式扩张法气囊扩张法冲水扩张法 输尿管镜放入方法 留置安全导丝 或输尿管导管 的作用指导作用 保障作用 协助作用插入输尿管镜方法 直接放入挑起导丝按压导丝旋转输尿管镜180 在输尿管内前进要点沿生理弯曲始终看到管腔或导丝 输尿管镜推进过程中出现的问题及对应措施 视野不清原因 方向不正确 粘摸遮挡 出血 冲水不好措施 变换视野 后撤输尿管镜 增加冲水速度 放出存留在输尿管肾盂的液体重新冲水 放入输尿管导管 异物钳取出血块输尿管镜通过困难原因 局部管腔狭窄或扭曲 措施 头低脚高位 放入输尿管导管 气囊扩张 输尿管镜治疗输尿管结石 适应证 输尿管中下段结石上段结石ESWL失败后ESWL后石街影响因素 结石部位 大小 停留时间成功率 上段22 60 中段36 83 下段84 99 结石较小可以用异物钳或套石蓝取出较大结石采用碎石 常用碎石方法 超声碎石 不可弯曲 液电碎石 可弯曲 激光碎石 可弯曲 气压弹道碎石 不可弯曲 电子弹道碎石 不可弯曲 超声碎石 原理 金属探头尖端高频震动为碎石提供能量探头 实心 直径较细 2 5Fr 中空 直径大并可连接负压吸引装置特点 只用于直式工作通道须接触结石才能碎石需连续冲水冷却 液电碎石 原理 利用瞬间放电产生的冲击波碎石特点 软式探头1 6 6 0Fr可用于硬性或软性输尿管镜碎石时探头尖端应离开结石1mm左右探头尖端距窥镜过近易输尿管镜接触黏膜时易造成输尿管损伤穿孔碎石电压可从60V开始 根据效果逐渐增加 一般不超过80V 弹道碎石 原理 利用经金属杆传递的冲击波将结石击碎种类 气压弹道碎石 电子弹道碎石特点 直式探头2 4Fr 3fr 8fr仅用于直式工作通道单发 连法部分设备可应用负压吸引结石易移动术后留置或不留置支架管 钬激光的主要仪器设备 组织粉碎器 钬激光发射器 在泌尿外科的应用 钬激光在泌尿外科的许多应用是由其波长所具有的独特的特性所决定的 钬激光的特性 特性一波长为2140nm的钬激光 激光能量在水中很容易吸收 而组织的吸收深度不足0 5mm 钬激光的特性 特性二钬激光的脉冲能量通过柔软的石英光导纤维进行传导 该光纤的直径很细 足于通过硬性或软性内窥镜的工作通道 钬激光主要设备 钬激光的特性 特性三钬激光对组织或结石的效应是通过水蒸气气泡 即空化效应 来产生的 最大效应 如果光纤顶端与组织的距离超过5mm 水蒸气气泡就崩溃 水吸收能量 对组织或结石产生效果 随着光纤顶端的伸入 水蒸气气泡与组织或结石接触并产生效果 综合术前病人选择 术中危险性 术后临床疗效 钬激光是目前各类腔内碎石方法中最理想的手术方式之一 泌尿系腔内碎石 钬激光碎石因易于彻底粉碎结石 粉末化好 结石移位小和术后结石排出率高同时能治疗输尿管狭窄和息肉 使用的光纤能弯曲 具有很好的柔韧性 能通过输尿管镜 体现出较气压弹道碎石术更大的优越 成为目前最主要的泌尿系结石的腔内碎石手段 钬激光泌尿系腔内碎石 激光碎石 原理 利用吸收激光的结石表面和激光头之间形成的气态等离子区膨胀产生的声学冲击波达到粉碎结石目的激光源 Ho YAG特点 可用于硬性或软性镜 工作通道3Fr 4Fr即可顺利通过 光纤必须与结石接触才能将结石击碎须保护眼睛 输尿管肿瘤诊断治疗 病人选择 单侧血尿 尿脱落细胞学阳性 狭窄或充盈缺损不能作出诊断时应进行输尿管镜检查输尿管中下段单发表浅小肿瘤孤立肾 肾功能不全或双侧上尿路肿瘤可以进行腔内治疗者输尿管肿瘤局部治疗后随访观察 输尿管肿瘤诊断治疗 常用方法 输尿管镜肿瘤活检输尿管镜肿瘤电灼输尿管镜肿瘤电切输尿管镜肿瘤激光切除 输尿管肿瘤诊断治疗 注意事项 可能情况下诊断治疗一次完成小肿瘤活检后电灼即可边观察边推进 发现病变先取活检切除深度以切平为度避免损伤对侧黏膜或切除一周是否需后续治疗待病理结果术后留置D J管3月 治疗输尿管狭窄 病人选择 先天性肾盂输尿管连接部狭窄一般需行肾盂裁剪应选择其他术式狭窄长度超过1cm时切开较困难且效果不好不应选择内切开治疗狭窄为血管压迫造成时易造成出血不应采用内切开治疗管腔完全闭锁 导丝不能通过者手术失败率高不宜选择内切开治疗 治疗输尿管狭窄 常用方法 输尿管狭窄扩张输尿管狭窄内切开输尿管网状支架置入 输尿管狭窄内切开 条件 良性病变 可通过导丝方法 气囊扩张电切开冷刀内切开激光内切开 Nd YAG Ho YAG术后处理 留置D J管3月成功率70 以上 输尿管网状支架置入 支架种类 菱形网状 编织网状制作材料 不锈钢 钛合金 镍钛合金规格 长度20 60mm 直径4 6mm条件 良性病变 可通过导丝 狭窄不超过支架长度 不需进入肾盂或膀胱方法 输尿管放入导丝后X线透视下进行 直接放入或扩张 切开后放入 上下均应在狭窄段以外1cm 输尿管镜术后支架管应用 简单手术可不留支架管输尿管碎石后残留结石碎块较多或输尿管镜进出次数较多时需留置支架管3 5天输尿管肿瘤切除或有明显输尿管损伤时需留置D J管3个月输尿管狭窄术后留置D J管3 6个月 并发症 输尿管损伤尿外渗输尿管狭窄感染 输尿管损伤 发病率在3 11 损伤类型 输尿管穿孔 假道 撕脱部位 上段和末端多见原因 与输尿管状态 输尿管镜直径 设备优劣 术者熟练程度 原发疾病及治疗方式有关预防措施 正确选择适应症和治疗方式避免盲目 暴力及勉强条件下进行手