高血压危象

高 血 压 危 象 ( Hypertensive Crisis ),流行病学,1991年高血压标化患病率为11.26%10年间患病率增加了25%2020年，非传染性疾病将占死亡原因的79%，其中心血管病将占首位,诊治现状,知晓率 城市36.3 农村13.7治疗率 城市17.4 农村 5.4控制率 城市 4.2 农村 0.9,Situation in the USA,血压水平的定义和分类（WHO/ISH，1999）,高血压危象,高血压病人在短期内血压明显升高而引起一系列严重症状的临床现象。 高血压危症(hypertensive emergency) 高血压急症(hypertensive urgency),高血压危症,颅内出血栓塞性脑血管意外 珠网膜下腔出血高血压脑病主动脉夹层急性肺水肿子痫,嗜铬细胞瘤高血压危象KW3-4级眼底病变急性肾功能不全不稳定性心绞痛 急性心肌梗死其他儿茶酚胺过量综合征,DBP130mmHg 伴有,高血压急症,DBP120mmHg轻度或无靶器官损害,高血压危症 分类,急进型恶性高血压 (accelerated malignant hypertension)高血压脑病 （hypertensive encephalopathy）,病因 急进型恶性高血压,急进型高血压(accelerated hypertension) DBP130mmHg，KW III级眼底病变恶性高血压(malignant hypertension) DBP130mmHg，KW IV级眼底病变,Keith-Wagener眼底分级,病因 高血压脑病,血压降低后12小时内大脑功能可恢复,病理生理 急进型恶性高血压,血管紧张素依赖型血管反应异常缩血管物质增高 血管紧张素II、儿茶酚胺、抗利尿激素扩血管物质降低 激肽原、激肽、前列腺素,病理生理 高血压脑病,MAP180mmHg MAP=1/3SBP+2/3DBP 正常范围 60120mmHg,脑血量与平均动脉压,临床表现 急进型恶性高血压,头痛、视力减退、意识障碍心、肾功能不全,临床表现 高血压脑病,颅高压表现 头痛 呕吐视神经乳头水肿,诊断 急进型恶性高血压,舒张压水平眼底视网膜出血、渗出 视神经乳头水肿不同程度的心、肾功能障碍,鉴别诊断 急进型恶性高血压,其他原因所致的左心衰竭其他原因所致的肾功能不全 脑肿瘤,诊断 高血压脑病,舒张压水平颅内压增高的临床表现,鉴别诊断 高血压脑病,脑梗死脑出血脑肿瘤,治疗原则,根据不同的临床情况选择合适的药物适时将血压降至安全范围,临床情况,病因年龄高血压病程病前水平升高的速度和严重程度基础疾病并发症,适时,降压过快可使脏器供血显著减少,加重功 能障碍 需迅速降压者： 恶性高血压 高血压脑病 主动脉夹层 肺水肿 嗜铬细胞瘤 应用抗凝剂患者,安全范围,正常范围病前水平160-180/100-110mmHg,各类主要降压药选用的临床参考,用于高血压急症的注射用降压药,用药原则,选择合适的药物小剂量开始逐渐加量，随血压调整用量不可骤然停药,硝普钠（sodium nitroprusside）,血管直接扩张剂 A=V立即起效，停药后持续12分钟起始10ug/min，可逐渐增至200-300ug/min 适用于心力衰竭及其他降压药物无效的 高血压危象临用前配置，避光使用 6小时更换，持续应用不超过72小时 只能用5%GS配置,硝酸甘油(nitroglycerin),血管直接扩张剂，VA5分钟起效，停药后作用持续30分钟起始5-10ug/min，每5-10分钟增加 5-10ug/min，常用剂量20-50ug/min适用于冠心病青光眼禁用，连续使用可产生耐受性,尼卡地平(nicardipine),二氢吡啶类钙拮抗剂510分钟起效，停药后维持14小时起始0.5ug/（kg min），可用至 6 ug/（kg min） 适用于缺血性脑病颅内出血禁用,乌拉地尔(urapidil),1受体 阻滞剂15分钟起效，停药后作用持续28小时10-50mg静脉注射后以0.4-2mg/min 静滴维持 适用心力衰竭不良反应较少,制止抽搐和减轻脑水肿,地西泮 苯巴比妥呋塞米 甘露醇,并发急性左心衰竭,硝普钠 硝酸甘油病因治疗、体位、吸氧 利尿、吗啡、扩血管、强心,并发急性心肌梗死,硝酸甘油 硝普钠休息、吸氧、镇痛、再灌注治疗 治疗并发症,并发脑血管意外,尼卡地平、乌拉地尔脑出血 SBP 150mmHg脑梗死 DBP 100mmHg,合并妊娠,硝苯地平、拉贝洛尔、肼苯达嗪 避免使用利尿剂镇静、降压、终止妊娠,合并肾功能不全,呋塞米避免使用硝普钠,嗜铬细胞瘤,酚妥拉明避免单独使用-阻滞剂,主动脉夹层,硝普钠、普萘洛尔 治疗目标 SBP 100120mmHg HR 6075次/分,术后高血压,硝酸甘油、尼卡地平、硝普钠,临床实例,男，72岁，心悸、胸闷1小时。神清，HR 150次/分，Af律，BP210/130mmHg,双肺（）。既往有高血压。女，60岁，胸闷、气促2小时。神清，气促，双下肺湿罗音，HR130/分，Af律，BP160/100mmHg。既往有冠心病。,参考文献,吕卓人. 高血压危象. 见：王一镗，主编 急诊医学 北京：学苑出版社，1998.239-243.戚文航. 原发性高血压. 见：叶任高，主编. 内科学. 第5版. 北京：人民卫生出版社，2000.258-270.中国高血压防治指南起草委员会. 中国高血压防治指南(试行本). 高血压杂志，2000,8:94-112.Kaplan NM. Systemic Hypertension: mechanics and diagnosis. In: Brounwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Philadelphia: Saunders,2001.941-971.Kaplan NM. therapy. In: Brounwald E, Zipes D