合并骶骨骨折的骨盆后环损伤的治疗2015省骨科年会

合并骶骨骨折骨盆后环损伤的手术治疗选择,南阳市中心医院 骨科一病区 汤立新,骨盆解剖,骨盆环后部是承担体重 的主要部位，骨盆环 的承重弓即主弓：骶 股弓、骶坐弓骨盆环前部为联结弓即 副弓骨盆的后环很重要， 涉及到骨盆的垂直以 及旋转不稳定,骨盆骨折的分型,Tile分型：基于垂直面的稳定性、后方结构的完 整性、以及外力作用的方向分为 A.B.C 三型。A型：为稳定型，移位轻微，一般不波及骨盆环； B型：为旋转不稳定型(部分稳定型）； C型：为垂直不稳定型 (不稳定型）。,骨盆后环的概念,骨盆后环:目前统称为骶髂关节复合体，其 损伤包括：骶髂关节、骶髂周围韧带与骶棘 韧带，骶结节韧带与盆底肌肉等。临床上骨盆后环骨折脱位主要为：骶髂关节骨折脱位、骶骨骨折、髂骨翼骨折。从Tile 分类属于B 型与C 型不稳定性骨折。,骶骨骨折的分型,骶骨骨折对骨盆后环稳定性的影响,1、从解剖意义上来说，骨盆后环（或称骨盆后弓）是 指骶骨13节、骶髂关节和髋臼以近的后半部髂骨。 2、由于单纯骶髂关节分离和髂骨后翼骨折并不多见， 所以骶骨骨折是骨盆后环损伤中最常见类型。 3、骨盆后环是人体应力传导最重要结构，其损伤可导 致人体脊柱和下肢间应力传导连续性受损。如骨折 后未经良好复位和固定，对人体负重、行走和骨盆 稳定性将造成严重影响。,4、 尤其是骨盆前、后环同时损伤的患者，仅固定前环，由于负重后骨盆后环移位，将增加前环固定物应力，从而使骨折移位或内固定失效。,骶骨骨折常合并神经损伤,当S1、S2 骶孔压缩50%以上，尤其是75%以上的挤压，易产生不可逆的神经挤压伤，手术干预可促进神经损伤恢复，应积极手术治疗。早期手术能够将骶骨骨折复位，解除骨折处的神经压迫， 防止神经根的长期牵拉，同时复位可减少骨痂形成和纤维化导致的神经损伤。,骶神经损伤的临床表现,下腰部、臀部、腹股沟区疼痛、鞍区感觉障碍,膀胱括约肌功能障碍，大腿内收、后伸肌群肌力减退, 性功能障碍, 严重者出现尿潴留、肠麻痹。,治疗方案的选择,骨盆的稳定性神经系统受累程度,常用的固定方法,骶髂螺钉后路重建钢板固定骶骨棒前路钢板固定椎弓根系统髂-腰间固定,骶髂螺钉：,特点：力学强度高，可经皮固定，损伤小。不足之处： 只适合骶骨骨折移位不明显，或通过外科干预能基本复位 的患者，对于骶骨Denis 、型骨折及骨折粉碎严重的病例不适用。 对于Denis 区骨折，骶髂螺钉加压有可能导致骶孔附近骨折移位或嵌入，损伤骶神经根或加重原骶神经根损伤。 而Denis 区骨折因为骶骨体部骨折，骶髂螺钉无法获得有效把持力，亦不适应。,错误的打法：,骶骨棒和后路重建钢板：,适用于Denis 型骨折，对于Denis 及型骨折，骶骨棒的横向加压作用可能引起或加重骶神经损伤。生物力学研究显示：骶骨棒和后路重建钢板生物力学强度很低，不宜作为单一方法进行骶骨固定。,前路钢板：,只适合：固定骶髂关节分离或者骶骨翼外侧部分骨折，术中暴露困难且固定区域小，适用范围有限。,椎弓根系统髂-腰间固定,适用于：除髂骨后部同时存在粉碎性骨折之外的所有骶骨骨折，尤其适用于：, 骶骨粉碎性骨折，尤其是Denis 区和区骨折； 骶骨明显移位或通过其他手段难以获得良 好复位的骶骨骨折。,手术方法,1、俯卧位，后正中切口。2、硬膜外麻醉或插管全麻。3、L4、L5 经两侧椎弓根置入椎弓根螺钉，从 切口内腰背筋膜外触摸髂后上棘，于其顶 点偏后内侧为入点，向髋臼上方开口扩孔 后，旋入直径6.5mm 椎弓根螺钉。,手术方法,4、通过模棒获得连接棒的形状，将合适长度的连接棒 进行预弯后，与 L4、5 椎弓根螺钉进行固定。5、减压：切除相应的骶椎椎板，根据术前的临床检查 及影像学资料，探查相应的骶神经，去除对神经构成 压迫的骨块和瘢痕组织，使之充分松解。6、不做骶髂关节的融合。,手术注意事项, 选择正确的髂骨入点： 如果髂骨入点过于偏后，可能由于软组织越来越薄，使螺钉尾端或者连接构件顶于皮下，导致皮肤坏死甚至内固定外露；或者影响患者平卧。 如果入点过于偏前，则给连接棒的预弯和安装带来困难。我们的经验是入点位于：髂后上棘的后上内端为宜。, 精确细致的髂骨螺钉尾端处理： 螺钉及连接构件的尾端应尽可能植入骨质内，以减轻其对皮肤软组织的顶压，但不主张将髂骨后翼咬出一个不精确的缺口再植入椎弓根螺钉。 因为入点过大的皮质缺损可能降低螺钉固定强度，从而影响整个椎弓根系统固定的稳定性。,手术注意事项, 腰椎固定节段的选择： 从下腰椎到髂骨后翼有一个角度很大的曲线，因此越靠近下腰椎，在预弯和安装连接棒时越困难，但这种困难完全能通过仔细精确的操作来克服。 术中一般选择L4、L5 椎弓根植钉即可。, 精确的连接棒预弯和安装是保证良好复位的关键。,总 结,通过连接棒和椎弓根螺钉实现了髂-腰间三维固定，使得骶骨骨折块近段通过腰椎、远段通过髂骨经椎弓根系统获得良好的三维复位和固定。 避免了对骨折端过度加压，在生物力学上更显优越性。 对于合并骶神经损伤的患者，在采用椎弓根 系统获得坚强固定时可同期