绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程

昆明医科大学第一附属医院教授、主任医师，硕士生导师中华医学会计划生育委员会青年委员中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会委员云南省医学会计划生育分会副主任委员云南省医学会生殖内分泌分会常务委员云南省医学会医疗事故技术鉴定专家云南省高校妇产科专业学科带头人北京大学医学部访问学者云南省教育厅高校教师教学比赛一等奖中国实用妇科与产科杂志,黄学惠,绝经激素治疗(MHT)规范化诊疗流程,昆明医科大学第一附属医院妇科 黄学惠 教授,女人的发动机卵巢,何为卵巢？,卵巢既是内分泌器官，也是生殖器官！ 卵巢是女性的第二生命！,雌激素伴随女人的一生,青春期,生育期,绝经后期,绝经前期,50岁,第二性征的发育阴道、子宫、输卵管发育长骨骨骺的生长和闭合腋毛及阴毛的生长女性身材的维持,排卵/月经和谐性生活生育维持骨量,缓解绝经期症状防止骨丢失减少泌尿生殖道萎缩延缓器官衰老、提高生命质量,最后一次月经,雌激素,绝经过渡期,经期,绝,更年期-45至55岁之间女性荷尔蒙减少，排卵停止。,皮肤干燥，失去弹性及光泽。,月经周期消失。,消化系统对钙质吸收减少，加速骨质中钙的流失，造成骨质疏松。,矿物质新陈代谢减慢，骨质加速流失。,体内脂蛋白的代谢减低，血管收缩韧度不够，影响心脏血管的弹性与健康，容易患心肌梗塞、动脉硬化。,生育机能停止。,炎症增加，如阴道炎、尿道炎。,绝经激素治疗,绝经激素治疗是针对女性因卵巢功能衰退、性激素不足所导致的健康问题而采取的临床医疗措施,陈蓉, 郁琦. 绝经激素治疗进展. 2013;145-150.,改善绝经期综合症状 强调：绝经后激素治疗MHT是缓解中度和重度绝经期症状的最有效方法，尤其在年龄60岁或绝经10年内的有症状的女性，其获益远高于风险。改善绝经期骨质疏松症状 强调：在年龄60岁或绝经10年内的有症状女性，合适的MHT可以有效的适当预防骨质疏松相关骨折。,MHT治疗获益（2013年IMS指南解读）,MHT治疗获益（2013年IMS指南解读）,预防心血管疾病 强调：随机对照研究、观察性数据以及meta分析结果都证实，标准剂量的雌激素单独用在年龄60岁或绝经10年内应用激素治疗可以减少冠心病和所有原因的病死率。雌孕激素复方制剂在这一人群中应用也有类似的降低病死率的趋势，但是在大多数随机临床研究中，冠心病的发病率并没有统计学差异。,“HRT潜力治疗窗”： 对于年龄60岁，且无心血管系统疾病，有绝经相关症状的妇女，在围绝经期尽早使用HRT，可以降低风险，增加获益；相反，在老年妇女中使用，特别是超过60岁的妇女，HRT会增加心血管疾病的发生率和死亡率。 在“潜力治疗窗”内使用HRT带来的获益：预防雌激素水平下降导致的骨质疏松降低心血管疾病的发生率和死亡率,2013年中华医学会妇产科学分会绝经学组发表绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程,2013年中国绝经学组发表绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程,中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志. 2013;48(2).155-158.,诊疗流程三步曲,健康指导,HRT,处 理,判断适应症、禁忌症及慎用情况,接 诊,其他治疗,中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志. 2013;48(2).155-158.,HRT慎用情况和处理方法,中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志. 2013;48(2).155-158.,HRT的慎用情况是指绝经期女性有HRT的适应证，同时又合并某些基础疾病，是否该启用HRT，应当根据其具体病情来判定,使用经皮雌激素HRT可使血栓栓塞疾病风险更低,中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志. 2013;48(2).155-158.,HRT的基本原则,启动治疗时机原则-时间窗：尽早启动（绝经10年之内或60岁以前），更多获益、更低风险剂量选择原则：个体化用药。应在综合考虑绝经期具体症状、治疗目的和安全性的前提下，选择能达到治疗目的的最低有效剂量使用时间原则：根据现有的循证医学证据，没有必要对HRT持续时间进行限制，只要受益大于危险，即可继续给予HRT,绝经过渡期HRT策略,症状为主观感受，以患者的自身感受为准,kupperman评分可帮助判断患者绝经症状是否影响其生活质量,中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志. 2013;48(2).155-158.,专家建议：改良kupperman评分中任何一项达到2分即为影响患者生活质量,*症状评分=加权系数程度评分，总分：30为重度，1630为中度，615为轻度，6为正常,中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志. 2013;48(2).155-158.,中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志. 2013;48(2).155-158.,用药1年随访及以后每年至少1次随访,重复启动治疗的所有检查（如果骨密度在启动治疗前是正常的，则23年检查一次）重新评估禁忌证和慎用情况，评估风险和收益情况调整用药，确定次年的用药方案鼓励患者坚持长期治疗，获得远期获益,中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志. 2013;48(2).155-158.,非预期阴道出血处理？,子宫内膜监测：规范化MHT不增加子宫内膜病变发生率老年妇女子宫缩小，宫腔分泌物排出困难：积液、宫腔线分离等推荐经阴道B超内膜厚度以5mm为警戒值超过5mm可观察1-3个月后复查如仍超过5mm建议子宫内膜检查：宫腔镜 诊刮不同出血情况处理少量出血，继续用药观察出血如月经量，暂停药物，出血结束后内膜行B超检查，如正常可继续使用少量频发出血持续4-6个月以上换用其它治疗方案,中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志. 2013;48(2).155-158.,乳腺胀痛处理？,患者感觉乳房轻中度胀痛，向患者解释，非病理性改变，可逐渐减弱年度体检乳腺彩超或钼靶检查乳腺增生：向患者解释，非病理性改变，可逐渐减弱乳腺结节：乳腺外科就诊定期随诊：加强监测，乳腺超声可缩短至4至6个月一次手术：暂停MHT治疗，参考病理结果确定下一步治疗方案,中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志. 2013;48(2).155-158.,激素补充治疗何时停药？,国际绝经指南建议：对于HRT持续时间，没有必要进行强制限制。对于过早绝经的女性，推荐持续治疗，一直到平均的自然绝经年龄为止，然后按照正常绝经年龄的妇女对待。定期重新评估风险和获益的平衡，如果出现任何禁忌症，应该立即停止激素治疗。,总 结,中外最新指南对绝经激素补充治疗的总体指导原则、“时间窗”以及治疗的获益/风险分析结论都是一致的中国指南2012版结合国际指南和中国临床实践特点，其内容更加丰富和具体中国绝经学组为中国临床医生提供了符合中国临床实践及可操作性强的绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程，规范化诊疗实现绝经患者利益最大化,有禁忌症患者,中医与西医治疗更年期综合征的差异,西医,1.卵巢功能减退 低雌激素血症是症状基础2.社会环境、性格 心理因素等诱因,中医,1、肾虚是致病之本2、肾虚可导致多脏器病理改变,调补肾阴阳为主在新的基础上达到相对平衡活化与维持卵巢功能,综合处理性激素疗法,病 因,围绝经期综合征从补肾阴论治,更年期综合征在中医证型中“肾阴虚型”占 90% 左右“肾阴虚”是绝经前后发病基础“心肾不交”是绝经前后阴阳失衡之关键心在上焦，属火；肾在下焦，属水 在正常生理状态下两者处于水火相交的动态平衡中 称为“水火既济”、“心肾相交” 肾阴虚使肾水不能上济心火，则致“心肾不交” 出现失眠多梦、心烦不宁、潮热面红、腰膝酸软 自汗盗汗、头晕耳鸣、手足心热等症状,和颜坤泰胶囊通过滋阴清热、安神除烦来治疗更年期综合征,数据来源：孙爱军,林守清,等. 国家 “十五”攻关项目2004BA720A08,一项“10000例女性服用坤泰胶囊治疗1个月疗效评价”研究结果显示：坤泰胶囊改善失眠、心烦症状具有明显的优势,2017/11/5,33,有效治疗绝经相关症状,和颜坤泰胶囊：4 周一疗程，连续 3 个疗程疗效更佳,坤泰与低剂量戊酸雌二醇 (0.5mg) 对潮热的疗效（评分）,陈蓉,