血透患者常见并发症的中医护理对策

血透患者常见问题的中医护理对策,黑龙江中医药大学附属第一医院 宋淑娟,皮肤瘙痒,皮肤瘙痒,在慢性肾功能不全患者中,皮肤瘙痒是一种常见和难以耐受的症状，在维持性血液透析患者中发病率为6090。随着透析时间延长，症状逐渐加重，使患者终日焦虑，十分痛苦，严重影响患者的生活质量。如护理不当者会并发皮肤感染而增加医疗费用,甚至威胁患者的生命。因此，如何改善患者瘙痒症状，有效提高透析患者的生活质量，是血液透析医护人员亟待解决的问题。,原因分析,一、电解质代谢障碍,慢性肾功能衰竭患者由于排磷减少，血磷水平反复升高，血离子钙水平下降，从而刺激PTH(甲状旁腺激素)分泌而导致继发性甲状旁腺功能亢进。,研究表明，继发性甲状旁腺功能亢迸可致皮肤瘙痒，其增高可引起高钙血症、皮肤钙化和刺激皮肤肥大细胞释放组胺，因而PTH增高被认为是一个重要致病原因。 即使患者进行规范化透析治疗，一些与慢性肾功能衰竭相关的并发症也是影响患者存活的危险因素，尤其PTH的含量将越来越高，导致症状逐日加重。,目前，常用的治疗手段包括： 指导患者必须限制饮食中磷的摄人，建议磷的含量最好少于6001200 mgd，避免食用豆制品类食物及动物内脏； 应用活性维生素D补钙；调整透析液至适当的钙浓度，防止高钙血症；服用磷结合剂，减少肠道对磷的吸收；,定期选做HP联合HD或HDF(血液透析滤过)治疗；指导患者改变抓痒的方式。用手轻拍打，勤剪指甲。叮嘱患者特别注意保持动静脉内瘘侧手臂皮肤的完整性，以免造成内瘘感染。若局部感染者，穿刺时应避开，并遵医嘱使用百多邦抗生素软膏。,二、氮质代谢产物潴留,氮质代谢产物潴留对皮肤的刺激以及使皮脂腺及汗腺萎缩，使皮肤出现不同程度的干燥、脱屑而引起瘙痒。患者皮肤外观像鱼鳞癣样，皮肤瘙痒难忍，经常搔抓，甚至抓破皮肤而不能得到缓解。,氮质代谢产物增多与透析不充分有关。有的患者由于经济原因，每周透析2次，并选用廉价而低通透量的透析器(超滤系数15 mLmmHghm2)进行治疗。同时有的低通量透析器还连续多次复用。复用次数增多可造成患者透析不充分，氮质代谢产物蓄积，加重皮肤瘙痒的症状。,因此，为了保证透析的充分性，减少氮质代谢产物对皮肤的刺激，采取以下护理措施： 建议患者减少低通量透析器的复用次数，增加透析次数(3次周)，条件允许，可选用中通量的透析器(超滤系数1530 mLmmHghm2)进行透析。在透析过程，严密观察透析机器运作是否正常，尽量做到早发现、早预防、早处理。,各项护理操作要规范，执行治疗时注意无菌操作，保证透析治疗期间的安全。指导患者用冷水、冰毛巾湿敷减轻瘙痒，皮肤干燥时可外涂皮肤润滑剂和使用乳酪肥皂。,三、过敏反应,慢性肾功能衰竭患者易发生过敏反应主要因为肝素、软化血透管通路增塑剂及消毒透析器和血路环氧乙烷等可刺激透析患者的脾、骨髓及皮肤内肥大细胞增殖，导致血中组胺浓度增高而诱发皮肤瘙痒。可使用抗组胺类药物治疗得到缓解。,对此，在护理过程中应注意：鼓励安慰患者，减轻患者紧张情绪。选择生物相容性好的透析器，以减少环氧乙烷所致的过敏反应。,透析前可选择生理盐水充分预冲复用透析器及管道，上机时做好残余消毒液检测，保证透析治疗安全。此类过敏反应引起的瘙痒多伴有皮疹，指导患者避免用力搔抓而造成皮肤破损，可使用一些清凉药油外涂，减轻症状。,健康指导,心理护理：患者由于皮肤瘙痒而抓痒导致自我形象的缺陷。使患者十分焦虑。随着症状的逐天加重，影响夜间的睡眠质量，可在医生指导下服用镇静剂。以免情绪过于焦虑。由于HP联合HD较单纯实施HD治疗治疗费用增加，会带给患者一定的心理压力，导致透析患者接受HP联合HD治疗依从性不高，因此应做好健康指导工作，提高患者治疗依从性。保证治疗顺利进行。,指导患者日常生活中要穿棉质、宽松的内衣裤。洗澡水不宜太热，一般用40温水洗澡为宜避免使用碱性香皂及沐浴液。为了避免皮肤干燥引起瘙痒，局部可涂保湿润滑剂，同时做好个人卫生，勤澡、勤更衣。不宜饮酒，少吃刺激性的食物。正确指导患者服用磷结合剂，定期抽血检查各项指标，加强营养摄入的宣教，提高患者治疗依从性，延缓远期并发症的发生。,中医治疗方法皮肤透析,皮肤透析是中医治疗瘙痒症的一大特色。原理：利用中药的清热解毒作用,产生的气体滋润皮肤,化湿止痒,直接通过肌肤进行吸收扩散,促进血液循环,加速全身新陈代谢,通过皮肤排出体内的毒素；,原理：通过以皮肤为透析膜直接进行物质交换,排出毒素;通过神经反射作用增强肾脏及肠道排泄废物能力,达到祛邪、降低血肌酐、排除尿素、减轻皮肤瘙痒的目的。,中药熏蒸疗法,中药熏蒸疗法是最常用的皮肤透析方法之一 。又叫蒸汽疗法、气浴疗法，是借助药力和热力通过皮肤而作用于机体的一种治疗方法。 中药熏蒸疗法是根据中医辨证论治的原则，根据疾病治疗的需要，选配一定的中药组成熏蒸方剂，将中药煎液趁热在皮肤或患处进行熏蒸、熏洗，而达到治疗效果，是一种祖国医学最常用的传统外治方法。,中药熏蒸疗法,应用 JS-809B 医用智能汽疗仪进行中药熏蒸治疗。基础组方: 土茯苓30g，黄柏20g，千里光20g，苦参10g，马齿苋20g，生甘草10g。煎制成500ml 800ml 液体备用。,中药熏蒸疗法,1.将煮好的中药500 mL800mL置于雾化器中并加适量水关闭盖子。2.打开机器使舱内温度达3840。3.病人穿好一次性浴衣(腹膜透析病人用洗澡保护袋固定好导管预防感染)进入舱内,头部外露,舱内坐椅高度根据病人身高调节至合适。4.根据病人耐受力调节舱内温度在3845,每天1次,每次20min30 min,一般7次10次为1个疗程。,注意事项：1.治疗过程中，温度不可过高，防止出汗过多，引起虚脱、晕厥甚至窒息。2.小儿及智力低下、年老体弱者熏蒸时间不易过长，并需家属陪同。 3.熏蒸浴具一人一用一消毒。4.治疗期间，应停止使用各种化妆品、洗面奶等，以免影响治疗效果。,治疗后的护理 1.让病人温水冲浴,保持室温在25,水温40,洗浴过程中,并尽量使身体浸泡在水中,不断擦洗皮肤,擦洗力度要适中,动作要轻柔,使沉淀在皮肤上的毒素被冲洗干净,切忌抓皮肤。,2.全身皮肤擦干后可根据情况涂抹尿素霜或维康松软膏,以达到预防皮肤干燥和止痒的效果。3.洗浴结束后要注意保暖,防止感冒。4.腹膜透析病人治疗结束后要常规换药1次,预防感染。,中药熏蒸的疗效,中药熏蒸治疗扩张皮肤毛细血管，改善微循环，汗腺活动增加，汗腺、皮脂腺的功能部分得以恢复，帮助排出部分积聚于皮肤的尿毒素和钙磷沉积物，减轻对皮肤的刺激。从中医角度讲，慢性肾衰竭皮肤瘙痒的致病因素不外乎“虚、瘀、毒、风”四个方面，临床证型脾虚湿盛为多见，治疗以解毒除湿为基本原则。,本方中土茯苓解毒除湿为君药，配黄柏、苦参清热燥湿，千里光、马齿苋、生甘草清热解毒，六药合用起到解毒除湿止痒之功效。熏蒸后患者皮肤滑润，瘙痒缓解，生活质量得以改善。,便 秘,便秘：表现为排便次数减少、粪便干硬和(或)排便困难。排便次数减少：指每周排便少于3次。排便困难：包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便口。,中医范畴,中医学认为，便秘的基本病因主要有热、气、冷、虚四个方面。慢性肾衰竭尿毒症患者，脾肾虚损、阴阳皆衰、气血均虚，推动无力、津枯血燥 、二便不通。血液透析属于祛邪疗法，能够祛除水气、湿浊等邪实，改善病人恶心、呕吐、疲倦、浮肿等症状，但其必然导致精微物质的丢失、损及正气，失血失液、气虚血少，且长期控制水的摄入，更致津液枯槁，大肠失于濡润，无水舟停，传导无力，形成便秘。,结肠透析配合中药保留灌肠,结肠透析 利用结肠黏膜作为半透膜,向结肠腔内注入透析液,借助于由结肠黏膜分开的毛细血管内血液及透析液中的溶质浓度梯度和渗透压梯度,通过弥散和渗透原理清除体内潴留的水分及代谢产物,同时由透析液中补充必要的物质,以达到治疗目的。,结肠透析的发展史,从公元前1500年开始人类就利用结肠灌肠来治疗某些疾病，在公元前四、五世纪，古希腊医师希波克拉底已经记录了使用灌肠来治疗发热。随着对人体解剖生理的不断认识和医学科学的发展，结肠灌洗逐步获得了新生并逐渐流行。大肠水疗一词，从1930年开始被正式使用。所谓大肠水疗，就是用水对整个大肠进行内部清洗。,结肠透析的优点,通过全结肠清洗，可清除滞留在肠道内的毒物，防止对其重吸收。利用肠粘膜广阔的透析面积及其生物半透膜特性和弥散、渗透原理，通过全结肠充盈透析液，则可有效清除机体代谢废物。若采用中西医结合的治疗方法，在向结肠内灌入中药液，通过结肠充分的吸收，从而有效调节机体内环境，更好的去除毒素。无创、安全、有效。,结肠透析与清洁灌肠、保留灌肠的比较,结肠透析适应症,外科手术前清洁肠道，手术后通便镜检及钡剂灌肠前的肠道清洗习惯性便秘，慢性溃疡性结肠炎盆腔炎等妇科疾病急性胰腺炎肾功能不全、尿毒症急性高尿酸血症肝性脑病、肝肾综合征重症肝炎、肝硬化、肝腹水,结肠透析禁忌症,严重痔疮、巨结肠，肛瘘、人工肛门、先天性的直肠狭窄者;直肠、结肠癌;心肺功能衰竭，严重高血压及动脉病;下消化道近期手术、疝气;严重肛管黏膜炎症、胃肠穿孔出血等急腹症;对结肠灌注透析有不良症状反应者;妊娠慎用或忌用。,操作方法,1.进行肠道清洗:应用结肠治疗仪注入经过净化的温水,通过水流对整个肠道进行分段清洗,直到排除的清洗液无粪便、残渣等,一般约需要时间15分钟。2.将预先配置好的结肠透析液（可用血液透析机配置）液体温度调节在37. 538.5之间,进行结肠透析,视患者的耐受程度决定透析时间,一般为6075分钟。3.用结肠治疗仪注入中药灌肠方(含生大黄、煅牡蛎、蒲公英等)50ml,嘱患者保留12小时。,护 理,治疗前护理 1.向患者及家属详细介绍结肠透析的治疗的目的、方法、剂量、时间、配合要点等，尽可能使家属陪同使其了解结肠透析的流程，可能出现的副作用及处理方法，减轻患者的紧张、恐惧心理。,护 理,2.指导患者正常饮食，治疗前1天吃少渣食物，以免多渣大便堵塞套管，管腔不易排出废物，治疗前不要吃得太饱以减少腹压，减轻不适。3.严格无菌操作程序，防止交叉感染，特别要检查各类结肠透析导管的包装是否破损、灭菌或消毒日期、批号和有效期等内容。,护 理,4.治疗前嘱患者排空大小便，以免结肠透析时膀胱发胀和引起不适，有利于结肠透析和节省时间；5.操作前检查透析机各项功能，清洗透析容器，连接好进出液管道。灌肠前监测生命体征，调较液体温度（透析机自动控制在3739之间），可延长灌肠液在患者肠道内的保留时间，从而提高保留灌肠的治疗效果。,护 理,操作中护理1.灌肠的动作要轻柔、细致，尽量减轻患者的痛苦2.治疗过程中要注意观察患者的反应：面色、呼吸血压，询问病人的感受，如患者出现腹痛腹胀，应警惕液体压力有否过大，如症状难忍，应立即终止治疗并报告医生处理。3.准备各种抢救设备及药品。,4.病人选择很重要，禁忌证要排除。特别注意导管介入时安全性，防止肠穿孔发生。5.灌肠结束时将患者臀部抬高1020cm，使药液在肠内保留2h才能达到治疗效果，保留6h以上治疗效果最好。,护 理,治疗后护理 1. 对患者做好解释工作，讲明会出现的症状，密切观察有无乏力，心悸、胸闷、冷汗等低血糖症状及手足抽搐、发麻等电解质紊乱情况。观察大便的性质、次数、性状，并注意有无腹痛等病情变化2.向患者讲解合理饮食与身体恢复的联系及重要性，指导其选择富有营养、易消化、少纤维、少刺激、少油腻食物。,护 理,3.卧床休息，保持病房安静舒适，保持心态平衡 ，减少精神刺激 ，增强自我保健意识和自我调节能力 。,注意事项,1.患者取左侧卧位。2.插管前应用液状石蜡充分润滑肛管和透析用灌洗管。3.插管时动作要轻柔,缓慢插入,如遇阻力不可强插,应退少许,然后边转动灌洗管边缓慢插入,以免损伤肠壁。,4.治疗时,要注意保持灌洗管的进液管和排流管的通畅,如大便堵塞排流管道应立即停止治疗,检查故障原因,必要时要更换灌洗管。5.治疗过程中应多与患者沟通,了解患者治疗感受,减少其紧张情绪。,疗效,1.结肠黏膜是生物半透膜，不仅有渗透、扩散作用，还兼具分泌和吸收作用。2.结肠透析机清洁灌洗可直达高位结肠，既弥补了传统灌肠方式仅能到直肠或乙状结肠的不足，又增加了结肠黏膜表面的可滤过面积，加大刺激肠蠕动。3.潴留在人血循环中的有毒代谢物受到跨肠黏膜中离子梯度的影响，与肠道内的透析液相融，把对人体有益的物质反输送回血，从而达到排除代谢废物的目的。,疗效,4.既将有毒物质排到体外，又能够维持患者体内的电解质平衡；同时采用高位保留灌肠的方法，由结肠透析机向人体肠道内注入配置好的中草药汁，因为已先对肠道进行清洁消毒、除毒素、扩大结肠黏膜面积，黏膜更好地吸收中草药有效成分从而达到治疗的效果。,肾性脑病,肾性脑病,肾性脑病指急、慢性肾功能衰竭患者出现的中枢神经系统症状和体征。主要表现意识障碍。可出现疲乏、失眠、注意力不集中、性格改变、抑郁、记忆力减退和判断失误,并可有神经肌肉兴奋性增加,如肌肉颤动、痉挛、幻觉、癫痈发作和昏迷等。,血液透析加灌流配合醒脑静,醒脑静20ml以0.9%NS200ml稀释后静滴,每日一次。醒脑静注射液：组方源于清代吴塘温病条辨中的安宫牛黄丸,由康香、冰片、桅子等中药组方形成。全方可抑制多种细胞因子介导的炎症反应,具有降低内皮素、清除氧自由基的作用,并可减轻脑缺血再灌注损伤,保护脑细胞功能。,疗效,ESRD患者在有效血液净化治疗同时,中西结合,使用醒脑静注射液可治疗、改善尿毒症脑病相关精神、神经症状,还可在一定程度上防治透析相关性脑病,可延长患者生命、改善生存质量、节约公共医疗资源。,肌肉痉挛,肌肉痉挛,肌肉痉挛是血液透析治疗过程中常见的急性并发症，其发生率高达 20% 左右 ，仅次于低血压，是患者中断透析治疗的主要原因之一。肌肉痉挛的发生不仅给患者带来直接痛苦，而且使患者失去治疗信心，悲观失望，降低了患者透析的依从性与舒适度。,分析原因,在血液透析的过程中，由于短时间内较快速地清除水分，使血管内循环血量减少，为维持血压，肢体的血管发生代偿性收缩，使血液向身体中心部分流动，肌肉内脱水逐渐加重，引起肌肉痉挛的发生 。,中医范畴,血液透析中发生的肌肉痉挛，在中医属于“痉证”“痹证”范畴。患者肌肉痉挛时有肌肉拘紧、屈曲、强硬、疼痛剧烈、痛处发凉、得温痛减、遇寒痛甚的特点。其发病机理是由于素体阳虚、阴寒内盛或感受寒邪，导致气血运行不畅，肌肉筋脉失养，从而发生肌肉拘紧疼痛挛缩。,艾灸法,艾灸，中医针灸疗法中的灸法，点燃用艾叶制成的艾炷、艾条为主，熏烤人体的穴位以达到保健治病的一种自然疗法。灸法的运用当起源于人类掌握用火之后，时间亦在石器时代。艾灸产生于中国远古时代，因为它的作用机理和针疗有相近之处，并且与针疗有相辅相成的治疗作用。,操作方法,根据血液净化中心的环境要求，选用无烟灸法。选取足三里( 双) 、三阴交( 双) ( 以上穴位左右交替选用) 、关元，于每次透析治疗开始时施灸，每穴 1 2 壮，以患者有持续温热感，局部皮肤潮红为度，每周治疗 2 3 次。,护理及注意事项,1.行艾灸时，须注意病人保持舒适体位，以免病人自行移动时，艾灰脱落或艾柱倾倒而发生烫伤或烧坏衣被。 2.艾条灸时，要注意燃点的距离，太近则易烫伤，太远则疗效不佳，应随时询问病人温热感，并观察局部潮红程度。行艾柱灸时，更应认真守护观察，以免发生烫伤。,护理及注意事项,3.灸后如起小水泡，一般不须处理或涂龙胆紫，较大水泡应消素后用无菌针头刺破，涂上龙胆紫或金万红软膏。4.艾条灸毕后，应将剩下之艾条套入玻璃试管内或将燃头浸入水中，以彻底熄灭，防止再燃。如有绒灰脱落床上，应清扫干净，以免复燃烧坏被褥。 5.艾灸毕应为病人盖好衣被，开窗通风，保持室内空气新鲜。,功效,选取足三里、三阴交、关元三穴，应用无烟艾灸扶正壮阳，温通经络、活血通痹、温散寒邪，预防并治疗血液透析中肌肉痉挛。足三里为足阳明胃经之合穴，具有补益气血、行气止痛、活血化瘀、保健强身的功能，三里养后天之气，灸三里可使元气不衰”之说。,功效,三阴交属足太阴脾经，为肝、脾、肾三阴经之交会穴，肝主疏泄，脾主运化，肾主封藏，三阴交有补脾胃、助疏泄、调气血、益肝肾之功。关元经属任脉，系三阴、任脉之会，又是三焦元气所发之处，联系命门真阳，为阴中之阳穴，具有培元固本、补益下焦之功。三穴合用，阴阳相配，气血调和，血脉畅通，经气充盈，筋络得养，疼痛自除。,动静脉内瘘的中医养护,手术前护理,中医历来十分重视情志致病和对疾病的影响，如 素问汤液髎醴中说：“精神不进，志意不治，故病不可愈”。术前应向患者及家属详细介绍血液净化治疗的方法和血管造瘘的目的，以解决患者的思想顾虑，使之树立与疾病作长期斗争的信心，自愿接受治疗并积极配合。术前测出凝血时间，保持造瘘侧肢体皮肤的完整和清洁，保护造瘘侧肢体的血管，避免在造瘘侧肢体动静脉穿刺。,手术后护理,内瘘术后常规使用抗凝剂 35 日，如潘生丁、阿司匹林，中药如口服丹参片、田七粉等以防止术后血管内凝血。穿袖口宽松内衣，抬高术侧肢体，促进血液回流，减轻肢体肿胀，避免肢体受压，不要穿紧袖衣服，不可戴手表，不可测血压，不可负重，预防感染。局部锻炼,促使瘘管成熟。手握橡皮握力圈，每日 34次，每次 10 分钟。每天热水或中药方湿热敷,临床常用中药方,桃仁 30 g、赤芍 15 g、桂枝 10 g、丹参 20 g主要取其活血化瘀之功效。黄芪30g、三棱15g、莪术15g、没药15g、川芎20g、当归15g，具有破血祛瘀、消肿生肌、定痛之功效乳香15g、没药15g、皂角刺15g、红花15g、赤芍15g、川草乌15g具有消肿托毒、散瘀止痛之功效以上诸方煎水，每天湿热敷 2 3 次，每次 15 20 分钟。,内瘘使用期间的护理,使用前的评估手术后的瘘管，原则上是术后 48周成熟后方可使用。未成熟的内瘘，静脉管壁薄，早期穿刺易引起损伤或局部血肿，影响内瘘的使用寿命。每次穿刺前护士检查瘘管有无感染、红斑、皮疹、动脉瘤、是否通畅，发现问题及时报告医生以便及时处理。,内瘘使用期间的护理,操作中护理消毒：以穿刺点为中心，采用碘伏消毒 2 次，直径范围大于 10 cm。穿刺：穿刺时首先用绳梯法，其次是纽扣法，切忌定点法，穿刺动脉穿刺