2015化疗不良反应的观察和护理实习同学讲课化疗不良反应的观察和护理

,儿童肿瘤化疗不良反应的观察和护理,318病区 徐 新,,化疗的历史、概述与定义抗肿瘤药物分类化疗药物给药方法化疗不良反应及护理,讲 课 内 容,化疗的历史,1942年氮芥用来治疗恶性淋巴瘤取得疗效。揭开了现代肿瘤化疗的序幕。半个多世纪以来，在癌症治疗中发展和进步最快的当属化疗。目前已有50多种药物证明对不同种类的恶性肿瘤有效。,,化疗的历史,1940s 氮芥治疗淋巴瘤。1950s CTX . 5-FU. 第1里程碑。1970s DDP（顺铂）. ADM（阿霉素） . 第2里程碑。1990s 紫杉醇类. 拓扑异构酶抑制剂. 维甲酸3大发现。2000s 分子靶向药物:格列卫、美罗华、 赫赛汀、易瑞沙。21世纪 AVASTIN、TARCEVA、ALIMTA、XYOTAXTM。,,,概 述,当代对肿瘤的治疗强调综合治疗恶性肿瘤的治疗主要有五种治疗方法：手术、放疗、化疗、中医中药及免疫治疗、热疗、介入治疗等。前二者主要针对局部、消灭和抑制局部病灶。化疗是全身性治疗，可有效的预防或消灭远处转移灶,不仅单独可以治疗各期的病例，还可以为手术切除和放射治疗创造良好条件,目前化疗的水平,化疗可能治愈的肿瘤：绒毛膜上皮瘤、睾丸精原细胞瘤、恶性淋巴瘤、儿童白血病、横纹肌肉瘤、儿童神经母细胞瘤、肾母细胞瘤等。少数化疗可能治愈的肿瘤：急性粒细胞白血病、成人急性淋巴细胞白血病、小细胞肺癌、骨肉瘤。术后辅助化疗可能治愈的肿瘤：期以上非小细胞肺癌、乳腺癌、大肠癌、胃癌、卵巢癌、软组织肉瘤。,,目前化疗的水平,儿童肿瘤的疗效： 急淋白血病70-80%， 霍奇金病80-90%， 非霍奇金淋巴瘤70%， 肾母细胞瘤85%， 骨肉瘤60%， 尤文氏肉瘤60%， 横纹肌肉瘤70%， 神经母细胞瘤55%（早期80-90%，晚期20%）。,,什么是化疗？,化疗是利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞的生长繁殖和促进肿瘤细胞的分化的一种治疗方式，它是一种全身性治疗手段对原发灶、转移灶和亚临床转移灶均有治疗作用，但是化疗治疗肿瘤在杀伤肿瘤细胞的同时，也将正常细胞和免疫（抵抗）细胞一同杀灭，所以化疗是一种“玉石俱焚”的治疗方法。化疗是一把“双刃剑”。,,,二、抗肿瘤药物的分类,1.烷化剂，择性不强，对骨髓、消化道细胞和生殖细胞也有很强的杀伤作用，环磷酰胺；2.抗代谢药，干扰正常代谢物的功能， 叶酸拮抗剂类：甲氨喋呤等； 嘧啶拮抗剂类：5氟脲嘧啶、健择； 嘌呤拮抗剂类：巯基嘌呤、6-硫乌嘌呤3.抗癌抗生素，生物来源的抗癌药，阿霉素，表阿霉素,,二、抗肿瘤药物的分类,4.植物抗癌药， 长春花生物碱类：长春花碱、长春新碱、长春地辛、诺维本； 鬼臼毒：VP-16； 喜树碱类：羟基喜树碱、拓朴替康、伊立替康 紫杉类：泰素、泰索帝,,二、抗肿瘤药物的分类,5.激素类：强的松、地塞米松、三苯氧胺、托瑞米芬、甲羟孕酮、甲地孕酮、氨鲁米特、兰他隆、瑞宁得、来曲唑；6.生物反应调节因子：a-干扰素、r-干扰素、白细胞介素-2；7. 重金属及其他杂类：氮烯咪胺、顺铂、卡铂、奥沙利铂等,,化疗药物给药方法,静脉注射皮下注射肌肉注射口服给药动脉治疗鞘内注射局部涂抹膀胱灌注胸腔，腹腔注药,,化疗不良反应及护理,化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时也会损害人体的正常细胞,局部反应（如局部组织坏死，栓塞性静脉炎等）全身性反应（包括消化道，造血系统，心脏反应，肺毒性反应，肾功能障碍及其他反应）。,生殖功能障碍致癌作用致畸作用,人体中增生活跃的正常造血细胞、消化道粘膜细胞和毛囊细胞更容易受到损伤,化疗药,近期毒性,远期毒性,,1.化疗药物的局部反应,化疗药物外渗化疗药物在静脉给药过程中意外渗漏静脉外，可导致局部皮肤及软组织非特异性炎症。,化学性静脉炎是由刺激性和腐蚀性化疗药物直接损伤输注的静脉而引起的一种无菌性炎症。,二个概念,,1.化疗药物的局部反应,ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developedby Guild Design Inc.,化疗药物外渗,化学性静脉炎,,长 春 新 碱 外 渗,三个月后伤口愈合,,护 理,预防性护理,治疗性护理,,预 防 性 护 理,化疗护士的选择,改进穿刺技术,加强穿刺前后常规护理,合理选择血管,加强患者健康教育,减少化疗药物对血管壁的刺激,,预 防 性 护 理,改进穿刺技术，建议使用中心静脉置管输入化疗药物。如PICC置管，植入式静脉输液港，CVC，以及留置针等的应用，可有效地避免反复穿刺，减少了化疗药物对血管的刺激及损伤。使用静脉留置针进行化疗时，合理选择穿刺血管，提高穿刺技术，避免在同一穿刺点进行反复穿刺。禁忌选用头皮静脉。此外，连续使用3天以上的留置针，即使推注顺畅，但没有回血的，一般不建议再进行化疗，以免外渗。加强巡视，责任到人，健康教育。,立即停止注射，制动并保留注射针头,尽量回抽残留药物,可在渗漏部位皮下多点注射止痛药物、相应解毒剂，避免局部按压,注入皮质激素，并拔掉针头,据所用抗癌药物进行冷敷或热敷,密切观察及随访，出现溃疡时应考虑手术治疗,疼痛剧烈者可用2%利多卡因局封，可反复多次直至疼痛消失,抬高患肢,化疗药物外渗后的处理流程,物理治疗、中医药治疗、功能锻炼,,常 用 抗 癌 药 物 解 毒 剂,,化 疗 药 物 外 渗 的 处 理,除此之外，临床上冷敷时还可使用冰冰贴代替冰袋。同样可以起到消炎，消肿，止痛的作用，并且轻巧方便，患儿日常生活不受影响。另外有文献报道，应用DX和土豆片外敷治疗化疗性静脉炎，也可取得不错效果。（土豆富含大量淀粉，具有高渗作用，能够缓解局部肿胀，另外，土豆富含B族维生索，可保护皮肤免受炎症侵害)。有文献报道，醋调如意金黄散湿敷于外渗部位，也可起到消炎抗菌的作用。,,2.消化道毒性,包括恶心呕吐、食欲减退、口腔炎、味觉改变、腹胀、腹泻、便秘、食管炎等。,,2.1 恶心呕吐,恶心、呕吐、食欲下降在化疗中最常见副作用，发生频率和程度因不同药物和不同人而有所差异。高度致吐剂：顺铂、氮烯咪胺、环磷酰胺（1000mg/m2）中度致吐药：卡铂、异环磷酰胺、阿霉素、紫杉醇、阿糖胞苷 低度致吐药：足叶乙甙、甲氨喋呤、5氟脲嘧啶、长春花碱、长春新碱、丝裂霉素。,化疗药刺激,呕吐中枢延髓或大脑,5-HT3受体,肠细胞受损，5-HT释放,兴奋胃肠道启动呕吐,机制,营养不良，恶液质,,2.1 恶心呕吐的预防和护理:,在饮食方面应避免食用辛辣，油腻及有强烈气味的食物，如臭豆腐、熏烤制品等注意少食多餐，进食后切忌立即卧床，适当限制餐前餐后1小时的饮水量，以免食物反流而引起恶心感焦虑、抑郁、情绪不良均可使血液中5-羟色胺增高，从而加重恶心呕吐保持乐观情绪及适当加用小剂量抗焦虑药物（如舒乐安定）和小剂量胃肠动力药物（如胃复安、吗丁啉）等，对改善化疗后恶心呕吐症状亦有帮助。目前最为有效控制恶心呕吐症状的方法是使用止吐药物 ：5-HT3受体拮抗剂（托烷司琼，帕洛诺司琼），须在化疗前半小时使用。,,2.2 口腔炎,应用细胞毒抗癌药物导致口腔黏膜和口腔内软组织结构发生炎症称为口腔炎。表现：早期表现为轻度的红斑和水肿，口腔干燥和轻度的灼热感，对酸性刺激敏感。多在用药后5-14天出现，除非有骨髓抑制并继发感染，否册一般在3-4周内愈合。症状进一步发展可出现疼痛、溃疡甚至出血,,2.2 口腔炎的预防与护理,口腔护理：保持口腔清洁。如果出现口腔炎，应避免刷牙，宜漱口，每日用0.2%苏打水漱口3次。止痛措施：如口腔疼痛影响进食，可用2%普鲁卡因溶液含漱，止痛后再进食 抗感染：出现口腔炎时易继发感染，最好根据口腔病菌的培养结果选择性局部或全身应用抗生素 饮食调节：宜进食对口腔黏膜刺激性低富含维生素、高蛋白的流质饮食，易于吸收促进新组织的生长,,2.3 便 秘,指接受化疗的癌症患者出现不规律性的大便干结，通常伴有腹胀腹部不适或疼痛原因 ： 化疗药物的神经毒性，引起胃肠道平滑肌应激性下降， 胃肠蠕动减慢 中枢性止吐药物的应用，因肠蠕动减慢而引起便秘腹胀饮食因素：如脱水、含纤维素性 患者因素：长期卧床，活动减少等,,2.3 便秘的护理措施,多渣粗纤维膳食：除肠道肿瘤外，一旦出现便秘，可指导病人吃含纤维素食物如韭菜、芹菜等蔬菜，促进肠蠕动，解除便秘。而对于肠道肿瘤病人，尤其是肠道术后病人，都会发不同程度的梗阻，如果嘱病人吃粗纤维的食物会加重或诱发肠梗阻，此类病人解除便秘，应以膨胀性、充盈性食物为主如蜂蜜、香蕉、麻油等导泻。多饮水，每日清晨空腹喝一杯淡盐水或白开水，有助于排便，每天至少应喝3000ml液体。,,3.脱 发,化疗后会出现一过性脱发，以头部最常见，是化疗的常见副作用，仅次于恶心呕吐，最早见于化疗后1-2周，化疗停止1-2月后再生。最容易引起脱发的是抗生素类化疗药，如放线菌素D，阿霉素，表阿霉素，博来霉素，平阳霉素。预防措施 使用性质温和的洗发剂 避免热电吹风，染发剂，卷发器及过度梳头脱发的护理 心理护理：告知患者大多数化疗药都有可能容易脱发，停止化疗后1个月就可以再生，使病人消除顾虑。 脱发后每日晨晚护理将脱发扫干净，减少脱发对患者的刺激 帮助患者选择合适的假发，纠正形象紊乱。,目前没有很好的处理脱发的方法更重要的是心理护理。,,4.肝肾毒性,肝损伤与用药剂量成正比，急性肝损伤通常发生于化疗结束后1-2周，一般不严重，表现为肝酶升高，胆红素升高，偶伴有黄疸。治疗 保肝药，降酶药，极化液复查肝功能 ，正常后可继续化疗肾毒性DDP对肾脏影响最大，肾小管的损伤是不可逆的，CTX：出血性膀胱炎是最严重的副作用护理措施观察患者巩膜有无黄染和排尿情况，准确记录出入量。鼓励患者多饮水，加速药物排出，饮食清淡，避免大量肉类加重尿酸的形成。遵医嘱碱化利尿，化疗前后检测肾功能，,,5.肺毒性,多种化疗药物都有肺毒性，其中以博莱霉素为著，其次有亚硝脲类、甲氨蝶呤、环磷酰胺、瘤可宁、卡氮芥等。 可能与其反应性氧代谢物的产生及其引起的肺炎性反应有关 。最初表现为间质性肺炎，以后可发展成肺纤维化。处理病人原有慢性支气管炎、肺功能减退或老年患者，博来霉素绝对不可应用，可用其他药物进行治疗一旦出现肺毒性，应立即停用博莱霉素，但症状仍会继续加重，可给予糖皮质激素，并给予雾化吸人，吸氧对症处理当病人出现呼吸功能减退时，可以做呼吸体操，目的是进行肺功能的锻炼。平时还注意防治呼吸道感染，应预防感冒，做耐寒锻炼，以提高病人的免疫力。,,6.心脏毒性,蒽环类（阿霉素ADM，表阿霉素EPI）对心肌的影响与剂量相关，表现为心肌收缩力受影响，左室射血分数下降。严重时为充血性心力衰竭。右雷佐生、参芪扶正可减轻蒽环类心脏毒性对心脏的传导系统有影响，表现为传导阻滞，心律失常。大量CTX可引起心肌炎，与蒽环类联合使用毒性加重。治疗措施用蒽环类及紫杉醇者要检查心电图、超声心动图、心肌酶谱 化疗前应用右丙亚胺，化疗期间要心电监测。一旦出现心脏毒性的临床表现，应停止使用蒽环类药物并对症治疗，应用心脏保护剂，患者心脏症状一般都能得到缓解。,,7.神经毒性,周围神经：草酸铂，长春碱类，紫杉醇，足叶乙甙，替尼泊甙。 中枢神经：异环磷酰胺，5-FU可出现小脑共济失调顺铂可引起听神经损伤，是停药指征。患者如有主诉，及时请耳鼻喉科会诊。周围神经毒性为可逆性，严重者需及时停药，化疗间歇补充大量B族维生素有利于减轻末梢神经炎。护理措施 .及时询问患者有无麻刺感，灼烧感及手脚发麻无力等症状。 . 对有手指麻木的患者，指导使用高温，尖锐器具及其他危险物品时要注意安全。对平衡感受影响的患者尤其要预防跌倒坠床，浴室加防滑垫。,,8.骨髓抑制,大多数化疗药物均可引起骨髓抑制，表现为白细胞和血小板下降，甚者红细胞、血色素下降等 ,同时可表现为疲乏无力，抵抗力下降，易感染，出血等。,bone marrow,中性粒细胞减少症是化疗常见死因,,8.1 预防感染,一般护理措施 空气清洁：因病人全血细胞减少，抵抗力低下，易并发感染，应保持病室清洁，阳光充足，室内空气新鲜，每日紫外线消毒一次，平时患者要戴口罩，减少探视以降低交叉感染机会。室内严格消毒，即地板每日用0.25%含氯消毒液擦洗消毒。粒细胞缺乏患者要保护性隔离。 皮肤清洁：病人常因发热、出汗，皮脂腺丰富处（毛发密集部位）易发生疖肿，故应保持皮肤清洁，勤洗澡，及时更换内衣，勤理发、剃胡须，以免毛囊皮脂腺管发生阻塞致感染。长期卧床病人，按时翻身，以预防褥疮的发生。 保持口腔清洁：减少口腔内细菌积存和感染的机会，每天晨起、饭后、睡前用盐水或洁口液漱口。 肛门及外生殖器的清洁：每次便后用温水冲洗干净，大便后用15000高锰酸钾溶液坐浴1520 min，女性应注意经期卫生。,,8.1.1 保护性隔离,保护性隔离：层流病房（通过空气净化设备保持室内无菌的病房 ）,保护性隔离：层流床,粒细胞减少：粒细胞减少2109/L粒细胞缺乏：严重粒细胞减少0.5109/L使用升白细胞的药物GCS-F输注粒细胞,,8.2 预防出血,血小板低的病