中成药临床应用指导

中成药临床应用指导原则,兴化市肿瘤医院 胡广银,为加强中成药临床应用管理，提高中成药应用水平，保证临床用药安全，国家中医药管理局会同有关部门组织专家制定了中成药临床应用指导原则（以下简称指导原则）。指导原则由四部分组成，第一部分为中成药概述；第二部分为中成药临床应用基本原则；第三部分为各类中成药的特点、适应证及注意事项；第四部分为中成药临床应用的管理。,目 录,一、中成药的概念 二、中成药分类 三、中成药安全性 四、中成药临床应用原则 五、 中成药临床应用管理,一、中成药的概念,中成药是在中医药理论指导下，以中药饮片为原料，按规定的处方和标准制成具有一定规格的剂型，可直接用于防治疾病的制剂。中成药有着悠久的历史，应用广泛，在防病治病、保障人民群众健康方面发挥了重要作用。 中成药的处方是根据中医理论，针对某种病证或症状制定的，因此使用时要依据中医理论辨证选药，或辨病辨证结合选药。,中成药具有特定的名称和剂型，在标签和说明书上注明了批准文号、品名、规格、处方成分、功效和适应证、用法用量、禁忌、注意事项、生产批号、有效期等内容。相对于中药汤剂来说，中成药无需煎煮，可直接使用，尤其方便急危病症患者的治疗及需要长期治疗的患者使用，且体积小，有特定的包装，存贮、携带方便。,中成药分类的方法较多，按中成药的功效可分为以下20类：1.解表剂 辛温解表、辛凉解表、扶正解表。2.泻下剂 寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施。3.和解剂 和解少阳、调和肝脾、调和胃肠。4.清热剂：清气分热、清营凉血、清热解毒、清脏腑热、清退虚热、气血两清。5.祛暑剂 祛暑清热、祛暑解表、祛暑利湿、清暑益气。,二、中成药分类（1）,中成药分类（2）,6.温里剂 温中祛寒、回阳救逆、温经散寒。7.表里双解 解表攻里、解表清里、解表温里。8.补益剂 补气、补血、气血双补、补阴、补阳、阴阳双补。9.安神剂 重镇安神、滋养安神。10.开窍剂 凉开、温开。,中成药分类（3）,11.固涩剂 固表止汗、涩肠止泻固脱、涩精止遗、敛肺止血、固崩止带。12.理气剂 理气疏肝、疏肝散结、理气和中、理气止痛、降气。13.理血剂 活血（活血化瘀、益气活血、温经活血、养血活血、凉血散瘀、化瘀消癥、散瘀止痛、活血通络、接筋续骨）、止血（凉血止血、收涩止血、化瘀止血、温经止血）。14.治风剂 疏散外风、平熄内风。15.治燥剂 清宣润燥、滋阴润燥。,中成药分类（4）,16.祛湿剂 燥湿和中、清热祛湿、利水渗湿、温化水湿、祛风胜湿。17.祛痰剂 燥湿化痰、清热化痰、润燥化痰、温化寒痰、化痰熄风。18.止咳平喘剂 清肺止咳、温肺止咳、补肺止咳、化痰止咳、温肺平喘、清肺平喘、补肺平喘、纳气平喘。19.消导化积剂 消食导滞、健脾消食。20.杀虫剂 驱虫止痛、杀虫止痒。,三、中成药安全性,中成药的历史悠久，应用广泛，大量研究和临床实践表明，在合理使用的情况下，中成药的安全性是较高的。合理使用包括正确的辨证选药、用法用量、使用疗程、禁忌症、合并用药等多方面，其中任何环节有问题都可能引发药物不良事件。合理用药是中成药应用安全的重要保证。药物的两重性是药物作用的基本规律之一，中成药也不例外，中成药既能起到防病治病的作用，也可引起不良反应。,1.中成药使用中出现不良反应的主要原因,（1）中药自身的药理作用或所含毒性成分引起的不良反应;（2）特异性体质对某些药物的不耐受、过敏等;（3）方药证候不符，如辨证不当或适应证把握不准确;（4）长期或超剂量用药，特别是含有毒性中药材的中成药，如朱砂、雄黄、蟾酥、附子、川乌、草乌、北豆根等，过量服用即可中毒;尤其是某些慢性疾病长期服用有毒性的药物，如心悸用朱砂等。（5）不适当的中药或中西药联合应用。,（5）误用因误用中药而引起的不良反应有如下情况：拘于古方而不了解中药品种或基原。如木通能通乳，为木通科木通，用量可大些；而误用马兜铃科的关木通，超过10g则可引起中毒。误诊误治。辨证不准，药性不明，用药不对症。药名近似，或同名异物、异名同物，造成配方时错配。如将漏芦作藜芦，泽漆作泽泻等。药物形态相似，误用异名，如将天仙子作菟丝子，莽草实作茴香等。,2.中成药使用中出现的不良反应有多种类型,临床可见以消化系统症状、皮肤粘膜系统症状、泌尿系统症状、神经系统症状、循环系统症状、呼吸系统症状、血液系统症状、精神症状或过敏性休克等为主要表现的不良反应，可表现为其中一种或几种症状。,3.临床上预防中成药不良反应，要注意以下几个方面:,（1）加强用药观察及中药不良反应监测，完善中药不良反应报告制度。（）注意药物过敏史。对有药物过敏史的患者应密切观察其服药后的反应，如有过敏反应，应及时处理，以防止发生严重后果。（）辨证用药，采用合理的剂量和疗程。尤其是对特殊人群，如婴幼儿、老年人、孕妇以及原有脏器损害功能不全的患者，更应注意用药方案。（4）注意药物间的相互作用，中、西药并用时尤其要注意避免因药物之间相互作用而可能引起的不良反应。（5）长期服药患者要加强安全性指标监测。,中成药的使用注意（概括）,随着中成药品种的不断增多，临床应用范围的逐渐扩大，中成药越来越受到广大医务工作者及患者的关注，但由于对中成药认识不足，使用不当，中成药的安全性问题受到质疑，为了使中成药更好地服务于临床，需要注意以下几点。（一）证候禁忌（二）配伍禁忌（三）妊娠禁忌（四）饮食禁忌 （五）特殊人群禁忌,四、中成药临床应用原则,（一）中成药临床应用基本原则（二）联合用药原则（三）孕妇使用中成药的原则（四）儿童使用中成药的原则,（一）中成药临床应用基本原则,1.辨证用药 依据中医理论，辨认、分析疾病的证候，针对证候确定具体治法，依据治法，选定适宜的中成药。2.辨病辨证结合用药 辨病用药是针对中医的疾病或西医诊断明确的疾病，根据疾病特点选用相应的中成药。临床使用中成药时，可将中医辨证与中医辨病相结合、西医辨病与中医辨证相结合，选用相应的中成药，但不能仅根据西医诊断选用中成药。,（一）中成药临床应用基本原则,3.剂型的选择 应根据患者的体质强弱、病情轻重缓急及各种剂型的特点，选择适宜的剂型。4.使用剂量的确定 对于有明确使用剂量的，慎重超剂量使用。有使用剂量范围的中成药，老年人使用剂量应取偏小值。,（一）中成药临床应用基本原则,5.合理选择给药途径 能口服给药的，不采用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。 使用中药注射剂还应做到：（1）用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。（2）严格按照药品说明书规定的功能主治使用，辨证施药，禁止超功能主治用药。,（一）中成药临床应用基本原则,（3）中药注射剂应按照药品说明书推荐的剂量、调配要求、给药速度和疗程使用药品，不超剂量、过快滴注和长期连续用药。 （4）中药注射剂应单独使用，严禁混合配伍，谨慎联合用药。对长期使用的，在每疗程间要有一定的时间间隔。（5）加强用药监护。用药过程中密切观察用药反应，发现异常立即停药，必要时采取积极救治措施；尤其对老人、儿童、肝肾功能异常等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。,（二）联合用药原则,1、中成药的联合使用2、中成药与西药的联合使用,1、中成药的联合使用,1.当疾病复杂，一个中成药不能满足所有证候时，可以联合应用多种中成药。2.多种中成药的联合应用，应遵循药效互补原则及增效减毒原则。功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用。3.药性峻烈的或含毒性成分的药物应避免重复使用。,4.合并用药时，注意中成药的各药味、各成分间的配伍禁忌。5.一些病证可采用中成药的内服与外用药联合使用。,中药注射剂联合使用时，还应遵循以下原则：1.两种以上中药注射剂联合使用，应遵循主治功效互补及增效减毒原则，符合中医传统配伍理论的要求，无配伍禁忌。2.谨慎联合用药，如确需联合使用时，应谨慎考虑中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。3.需同时使用两种或两种以上中药注射剂，严禁混合配伍，应分开使用。除有特殊说明，中药注射剂不宜两个或两个以上品种同时共用一条通道。,2、中成药与西药的联合使用,针对具体疾病制定用药方案时，考虑中西药物的主辅地位确定给药剂量、给药时间、给药途径。 1.中成药与西药如无明确禁忌，可以联合应用，给药途径相同的，应分开使用。 2.应避免副作用相似的中西药联合使用，也应避免有不良相互作用的中西药联合使用。,中西药注射剂联合使用时，还应遵循以下原则：1.谨慎联合使用。如果中西药注射剂确需联合用药，应根据中西医诊断和各自的用药原则选药，充分考虑药物之间的相互作用，尽可能减少联用药物的种数和剂量，根据临床情况及时调整用药。2.中西注射剂联用，尽可能选择不同的给药途径（如穴位注射、静脉注射）。必须同一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用，严禁混合配伍。,常见使用不合理情况,1、不合理联用。 如：34种活血化瘀类中成药合用，其中23种含乌头类或马钱子等毒性成分。2、适应症不合理。 如：感冒病人，患者有乏力症状，但辩证属于外感风邪，医生见症使用补益药物参麦注射液。,3、中药注射剂使用溶媒不合理。4、不合理混用。 如：经常可见中药输液中加入山茛菪碱针、地塞米松针等药品。5、疗程不合理。 如：通常情况下连续使用，甚至一方到底，如活血化瘀类查病历最长用药可长达56天。, 双黄连与氨苄青霉素混合后颜色变深； 大黄及其制剂不宜与复方甘草合剂同服，因大黄中的鞣质与甘草酸反应生成沉淀，影响疗效。 一些含有机酸的中药如山楂、乌梅生脉散、五味子、保和丸等药物不宜与磺胺类西药合用，因这些药物可酸化尿液，使磺胺类药物的溶解度降低，致使尿中有结晶析出，引起泌尿道损伤或出血, 含朱砂（含 Hg2+)的中成药，如朱砂安神丸、 人丹、七珍丹、七厘散、紫雪丹、苏合香丸，冠心苏合丸等不宜与具有还原性西药，如溴化钾、溴化 钠、碘化钾、碘化钠、硫酸亚铁、亚硝酸盐等同服；因为它们在胃肠道中可生成具有毒性的溴化汞或碘化汞沉淀物，引起赤痢样大便，导致药源性肠炎。, 含激素成分的中药主要有甘草、鹿茸、人参，以及鹿茸片、参茸丸、甘草浸膏片、脑灵素等均有糖皮质激素 样作用，可使血糖升高（人参作用较弱），减弱降血糖药的疗效；故不宜与降血糖药合用。, 麻黄和氨茶碱均为平喘药，有松弛支气管平滑肌作用，但两者合用效果不如单一使用，而且毒性增加13倍，可引起恶心 呕吐、心动过速、心律失常等； 麻黄及其制剂也不宜与洋地黄、地高辛等强心药配伍，因麻黄碱能兴奋心肌而致心律加快，故可增加强心药对心脏的毒性。,1.妊娠期妇女必须用药时，应选择对胎儿无损害的中成药。2.妊娠期妇女使用中成药，尽量采取口服途径给药，应慎重使用中药注射剂；根据中成药治疗效果，应尽量缩短妊娠期妇女用药疗程，及时减量或停药。,（三）孕妇使用中成药的原则（1）,3. 可以导致妊娠期妇女流产或对胎儿有致畸作用的中成药，为妊娠禁忌。此类药物多为含有毒性较强或药性猛烈的药物组份，如砒霜、雄黄、轻粉、斑蝥、蟾酥、麝香、马钱子、乌头、附子、土蟞虫、水蛭、虻虫、三棱、莪术、商陆、甘遂、大戟、芫花、牵牛子、巴豆等。,（三）孕妇使用中成药的原则（2）,4. 可能会导致妊娠期妇女流产等副作用，属于妊娠慎用药物。这类药物多数含有通经祛瘀类的桃仁、红花、牛膝、蒲黄、五灵脂、穿山甲、王不留行、凌霄花、虎杖、卷柏、三七等，行气破滞类枳实、大黄、芒硝、番泻叶、郁李仁等，辛热燥烈类的干姜、肉桂等，滑利通窍类的冬葵子、瞿麦、木通、漏芦等。,（三）孕妇使用中成药的原则（3）,1.儿童使用中成药应注意生理特殊性，根据不同年龄阶段儿童生理特点，选择恰当的药物和用药方法，儿童中成药用药剂量，必须兼顾有效性和安全性。2.宜优先选用儿童专用药，儿童专用中成药一般情况下说明书都列有与儿童年龄或体重相应的用药剂量，应根据推荐剂量选择相应药量。,（四）儿童使用中成药的原则（1）,3.非儿童专用中成药应结合具体病情，在保证有效性和安全性的前提下，根据儿童年龄与体重选择相应药量。一般情况3岁以内服1/4成人量，35岁的可服1/3成人量，510岁的可服1/2成人量，10岁以上与成人量相差不大即可。4.含有较大的毒副作用成分的中成药，或者含有对小儿有特殊毒副作用成分的中成药，应充分衡量其风险/收益，除没有其它治疗药物或方法而必须使用外，其它情况下不应使用。,（四）儿童使用中成药的原则（2）,5.儿童患者使用中成药的种类不宜多，应尽量采取口服或外用途径给药，慎重使用中药注射剂。6.根据治疗效果，应尽量缩短儿童用药疗程，及时减量或停药。,（四）儿童使用中成药的原则（3）,五、中成药临床应用管理,1、含毒性中药材的中成药临床应用管理2、中成药不良反应的监测3、开展中成药临床应用监测、建立中成药应用点评制度,1、含毒性中药材的中成药临床应用管理,毒性中药材是指按已经公布的相关法规和法定药材标准中标注为“大毒（剧毒）”、“有毒”的药材。其中属于大毒的，是国务院医疗用毒性药品管理办法（1988年）颁布的28种毒性药材，包括砒石（红砒、白砒）、砒霜、水银、生马钱子、生川乌、生草乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、青娘虫、红娘虫、生甘遂、生狼毒、生藤黄、生千金子、生天仙子、闹羊花、雪上一枝蒿、红升丹、白降丹、蟾酥、洋金花、红粉、轻粉、雄黄。,含毒性中药材的中成药品种较多，分布于各科用药中，其中不乏临床常用品种。毒性中药材及其制剂具有较独特的疗效，但若使用不当，就会有致患者中毒的危险。且其中的毒性中药材的毒性范围广，涉及多个系统、器官，大部分毒性药材可一药引起多系统损伤，应引起重视。,中药毒性研究,关于中药有毒、无毒的现代认识,一、毒的涵义 在本草中是一个广义的概念，有毒无毒是指药物对人体有无毒性而言。周礼谓：“聚毒药以共医事”，这里的毒药为中药的总称。 明代张景岳认为：“药以治病，因毒为能，所谓毒者，因气味之偏也”。,一、毒的涵义两重含义：所有可能伤害机体的物质或能力；与药通义，表示治疗能力的强弱。,中药毒性的含义：毒性即为偏性（药性）以偏纠偏是中药治疗疾病的基本原则用之得当即可发挥治疗作用用之不当则可毒害机体,常见中药的中毒反应及其救治基本原则1、乌头类及含乌头类的中成药 如川乌、草乌、附子、天雄、雪上一枝蒿、铁棒槌等。代表制剂如小金丹、万通筋骨片、小活络丹、大活络丸、附子理中丸、金匮肾气丸、右归丸、正天丸、三七伤药片等。,雪上一枝蒿,（1）基本毒理：这类药物含乌头类生物碱，主要毒性成分是乌头碱，致死量为2.5mg，对心脏毒性大。其中毒机理主要为乌头碱中 枢神经 用量稍大即可导致心律失常， 甚至引起室颤、 呼吸中枢麻痹而死亡。,心肌,2）临床中毒表现：唇、舌、颜面、四肢麻木，流涎，烦躁呕吐，心律缓慢，肌肉强直，早期瞳孔缩小后放大，心跳过缓或过速，心律失常，房室传导阻滞，甚至阿斯综合征，呼吸痉挛、窒息、呼吸衰竭而死亡。,（3）中毒解救：清除药物，如洗胃、导泻、灌肠、大量饮水、口服活性炭、输液等处理，加速毒物的排泄。同时给氧，西药对症治疗，根据临床表现定治疗方案可选用阿托品治疗心动过缓、传导阻滞至心跳及瞳孔恢复正常；或用利多卡因治疗异位心率失常（室早、室速）；呼吸抑制或麻痹者，可做人工呼吸或给氧，注射可 拉明、洛贝林等。中药治疗：甘草60g、绿豆30g或生姜、银花、甘草各15g煎汤饮用，中医对症治疗。,阿托品 药理与应用能解除平滑肌痉挛、抑制腺体分泌、散瞳、改善微循环、兴奋呼吸中枢等。用于内脏绞痛、抢救感染中毒性休克及有机磷农药中毒、眼科散瞳、麻醉前给药等。,2、洋地黄类药物 如夹竹桃、万年青等。,洋地黄,洋地黄 别名：毛地黄 Digitalis purpurea Linn.玄参科 Scrophulariaceae 原产于欧洲中部与南部山区。现我国浙江、上海、江苏与山东等地已有大量栽培。性味归经苦、平、心经药理作用及临床应用 1. 对心血管作用：洋地黄对心肌有直接作用，能增强心肌的收缩力，对衰竭的心肌更为明显，并有改善血液循环或直接抑制心内传导系统，使心率减慢。故用于治疗充血性心力衰竭及心房颤动。又对心脏性水肿有显著利尿消肿作用。 2. 毒性：洋地黄有蓄积作用，粉、针、片剂均可能引起恶心、二联脉等中毒现象；用药期间忌用钙注射液；急性心肌炎慎用。,万年青,通常盆栽供观赏；根茎入药，能增强心机收缩和扩张，有清热、解毒、利尿、止血等功效；叶捣汁洗擦，治天疱疮、痔疮、阴囊肿大。 全草含万年青苷甲、乙、丙等多种强心苷、皂苷。,（1）基本毒理： 主要是兴奋延髓中枢，使迷走神经亢进，从而使心律减慢，心肌紧张力递增，导致心律不齐，传导阻滞，心跳骤停。刺激胃肠、子宫收缩，引起恶心、呕吐、流产等。增加血管收缩，使毛细血管充血，以至出血，尤其是内脏,型房室传导阻滞 PR间期逐渐延长，直至脱落一个R波后，PR间期缩短，继之又延长，周而复始。,（2）临床中毒表现：恶心呕吐、腹痛、腹泻、少尿。各种类型的心率失常并存或先后出现，如心动过速或过缓、早搏、二联率、心室颤动、各级房室传导阻滞，严重者可导致死亡。,（3）中毒解救：清除药物，如洗胃、导泻等。支持疗法及对症治疗，如给氧，并根据病情选用口服或静滴氯化钾（静滴阿托品、苯妥英钠、利多卡因、溴苄胺等治疗）。中药治疗：甘草、绿豆煎汤饮用，中医对症治疗。,盐酸利多卡因注射液作用与用途为局麻药，现已广泛用于心律失常，能延长心室的有效不应期，抑制心脏异位节律点的自律性。用于快速型室性心律失常、急性心肌梗塞、心脏手术或毛地黄中毒所致的室性心动过速等疗效显著，对室性早搏疗效亦佳，而对室上性心律失常疗效较差。,3、蟾酥及含蟾酥的中成药 蟾酥、蟾皮。含蟾酥的中成药制剂有六神丸、六应丸、喉症丸、蟾酥丸等。,（1）基本毒理：主要是通过兴奋迷走神经中枢或末梢，可直接作用于心肌，引起心率缓慢，心率不齐，甚至产生房室传导阻滞及心室颤动，最后出现循环、呼吸衰竭而死亡。,（2）临床中毒表现：蟾酥：对心脏的毒性作用类似洋地黄中毒。可见胸闷、心悸、心律不齐、脉缓慢无力，严重时面色苍白、四肢厥冷、口唇发绀、手足心及额汗出等，并使血压下降、休克，甚至心脏骤停而死亡。此外，蟾酥尚可引起消化系统的中毒症状，如呕吐、腹痛、腹泻，口唇、四肢发麻等。,六神丸：含蟾酥、雄黄的毒性药物，中毒可出现蟾酥中毒症状、心律失常、心悸、脉弱缓不规则，胃肠道可见上腹部不适、恶心、呕吐、腹泻等现象。呕吐、腹泻可致脱水、循环衰竭，亦可出现抽搐、昏迷、呼吸衰竭而死亡。临床上报道六神丸中毒，不少为新生儿或小儿滥用且过量服用所致！故应加强对六神丸的管理及宣传、教育，严格掌握用药指征及剂量，不可滥用。新生儿应忌用，小儿应慎用。,（3）中毒解救：清除毒物，如洗胃、灌肠、导泻等。口服蛋清、大量饮水及浓茶。静脉输液、吸氧。西药：阿托品、氯化钾，对症治疗。中药：甘草、绿豆煎汤饮用，中医对症治疗。,氯化钾（体内过程）人体一天的饮食中可供应钾的量约24克，大部分在小肠内吸收，约92经肾脏由尿液排泄，其余经分布排泄，随汗液损失少许。（药物作用）本品为电解质平衡调节药。钾离子为细胞内主要阳离子，是维持细胞内渗透压的重要成分。钾离子通过与细胞外的氢离子交换参与酸碱平衡的调节。如并发代谢性碱中毒时，它即矫治低血钾症，又矫治代谢性碱中毒。,4、马钱子及含马钱子的中成药 中成药代表制剂有：腰痛宁胶囊、万通筋骨片等。,（1）基本毒理：马钱子含番木鳖碱（即士的宁），毒性大，成人一次510mg则中毒，30mg致死。中毒时首先兴奋中枢神经系统，引起脊髓强直性痉挛，继而兴奋呼吸中枢及血管运动中枢，并能提高大脑感觉中枢的机能。可因呼吸肌强直性收缩而引起窒息或呼吸麻痹而死亡。,（2）临床中毒表现：初期出现头晕、头痛、烦躁不安、瞳孔缩小、呼吸加快，咽下困难，胸闷，全身发紧，进而伸肌与屈肌同时做极度收缩、发生典型的士的宁惊厥症状，从痉挛到强直呈角弓反张，可因呼吸肌痉挛窒息或心力衰竭而死。,（3）中毒解救：病人保持安静，避免声音、光线刺激（因外界刺激可引发惊厥痉挛）。吸氧，西药静脉输液促进毒物排泄并使用中枢抑制药制止惊厥（如戊巴比妥钠、安定），对症治疗。中药治疗：甘草100g、绿豆30g煎汤饮用，中医对症治疗。,5、雷公藤及多苷片,（1）基本毒理：二萜类成分主要损伤心、肝、胃肠道及骨髓。生物碱主要损害肝脏，并可破坏红细胞，引起贫血，甚至诱发肾小管缺氧性损害，吸收后损害中枢神经系统，可致严重营养不良性改变。,（2）临床中毒表现：首先出现胃肠道刺激症状，口涩、舌麻、恶心呕吐、腹痛、腹泻，对肝和心肾等脏器可造成损害，可引起肝肿大、肝功能异常甚至肝衰竭。长期服用可引起肝硬化腹水死亡。雷公藤还可损害中枢神经，肾衰及休克是雷公藤中毒致死的主要原因。,（3）中毒解救：清除毒物，如催吐、洗胃、导泻等。对症治疗及支持疗法。中药：甘草60g、绿豆30g煎汤饮用，萝卜或白菜捣烂取汁加糖频服，中医对症治疗。,6、黄药子、壮骨关节丸及含黄药子的其他制剂,（1）基本毒理：主要是对肝、肾的损害。直接或其代谢产物干扰细胞代谢的结果。（2）临床中毒表现：恶心呕吐、头昏、腹痛、腹泻，长期或大量服用对肝脏造成损害，如黄疸、肝功能异常、肝硬化、肝昏迷等，严重时可引起死亡。对循环系统可引起心悸、胸闷气短、心律失常，严重时血压急剧下降，导致心源性休克。对肾脏损害的报道也较多，可能是药物对肾脏的直接毒性作用。口服中毒出现胃肠道刺激症状，部分有发热，逐渐开始出现肾损害症状，并有酸中毒及电解质紊乱表现，肾衰和休克是引起死亡的主要原因。,（3）中毒解救：清除毒物，如催吐，洗胃、导泻等；内服鸡蛋清、活性炭等；大量饮水，静脉输入葡萄糖注射液等。西药治疗：对症治疗。中药治疗：甘草、绿豆煎汤饮用，生姜汁、米醋、甘草煎液混合饮用，中医对症治疗。,7、朱砂、轻粉、红粉等及其复方制剂 中成药如牛黄清心丸、牛黄抱龙丸、抱龙丸、朱砂安神丸、苏合香丸、人参再造丸、安宫牛黄丸、牛黄至宝丹、牛黄千金散、牛黄镇惊丸、紫雪丹、天王补心丹、安神补脑丸、大活络丹、蟾蚧定喘丸、月白珍珠散等。,（1）基本毒理：汞是一种原浆毒，在体内，汞对各种酶的巯基具有特异性结合力，能与肠、血液及其他内脏组织形成松散的蛋白化合物，从而使细胞发生各种营养不良性改变，甚至坏死。进入体内的汞主要分布在肝、肾等脏器中，引起肾小球近曲小管和肝细胞的坏死。尤其对肾脏损害较为突出，导致汞中毒性肾病。汞在脑组织中蓄积，造成中枢神经和植物神经功能紊乱。,服用朱砂安神丸可以降血压、安神，但服用过久，可以造成慢性汞蓄积中毒，损害肝肾功能。 又如含有朱砂的中成药活络丸、冰硼散、安宫牛黄丸、紫雪丹、冠心苏合丸等，长期服用可出现慢性汞中毒症状:失眠多梦、记忆力减退、蛋白尿、甲状腺肿大等，严 重者可出现心、肝、肾及脑中毒,（3）中毒解救：清除毒物，如催吐、洗胃、导泻、口服牛奶、生鸡蛋清等。西药治疗：静脉输液，纠正水和电解质平衡紊乱，应用二巯基丙醇类、硫代硫酸钠等，抗休克、肾透析等对症治疗。中药治疗：甘草60g、绿豆30g煎汤饮用，中医对症治疗。,8、雄黄以及含砷、砒霜等制剂 中成药如牛黄解毒丸（片）、六神丸、牛黄抱龙丸、牛黄清心丸、牛黄镇惊丸、安宫牛黄丸、三品一条枪、砒枣散等。,（1）基本毒理：此类药物中所含三氧化二砷有剧毒，主要是砷进入体内后，与细胞酶蛋白的巯基结合，影响细胞正常代谢，最先使神经系统发生病变，随后出现毛细血管病变和组织营养改变。,（2）临床中毒表现：口干、烧灼感、口中有金属味、流涎、剧烈恶心呕吐、腹痛、腹泻，严重时似霍乱，引起多发性神经炎，七窍流血，心肌受损，血压下降等，多死于出血、肝肾功能衰竭、呼吸中枢麻痹。,（3）中毒解救：清除毒物，如催吐、洗胃、导泻、口服牛奶、豆浆、生鸡蛋清、活性炭等。西药治疗：静脉输液，纠正水和电解质平衡紊乱，应用二巯基丙醇类，抗休克、肾透析等对症治疗。中药治疗：甘草60g、绿豆30g、防风30g、大青叶30g煎汤饮用，中医对症治疗。,9、含铅类药物 如黄丹、密陀僧、樟丹、红丹、黑锡丹等。,（1）基本毒理：铅及其化合物进入人体内后，在细胞内易与细胞器及蛋白质的巯基结合，抑制含巯基酶的活性，使机体的代谢发生障碍及影响细胞的氧化和呼吸，甚至可导致细胞变性、坏死。主要损害造血系统、神经系统、消化系统和肾脏，急性中毒可损害肝脏。,（2）临床中毒表现：口内有金属味，食欲不振、恶心呕吐、腹痛、腹泻或便秘，常有中毒性肝病及贫血、严重者出现中毒性脑病、肾病症状，如头痛、烦躁、惊厥、昏迷、尿少等，终因循环衰竭而死亡。,（3）中毒解救：催吐、洗胃，口服蛋清、牛奶、导泻等排铅。西药治疗：依地酸二钠钙或二巯基丁二酸钠静脉注射。对症及支持疗法。中药治疗：甘草60g、绿豆30g煎汤饮用。,10、斑蝥及其制剂 如斑蝥素片、羟基斑蝥胺片（针剂）、斑蝥酸钠、甲基斑蝥胺、去甲基斑蝥素等。青娘虫、红娘虫中毒，参照斑蝥。,（1）基本毒理：内服可引起胃肠炎症、黏膜坏死；吸收后可引起肾小球变性、肾小管出血及上皮浊肿；心肌出血、浊肿；肝细胞浊肿、脂肪变、肝淋巴纤维性损伤和肝细胞坏死；对毛细血管、神经系统也有毒害作用。,（2）临床中毒症状：口服可出现消化系统症状，如咽、喉、食道及胃有灼痛感，吞咽困难，恶心呕吐，流涎，腹痛、腹泻，大便水样或便血等；泌尿系统症状，如持续性腰痛，尿道烧灼感和排尿困难，甚至出现血尿、尿少、尿闭及急性肾功能衰竭等；神经系统，如头痛、头晕、多汗、视物不清；循环系统，如血压增高，心律不齐等；皮肤触及局部烧灼感，红斑或水泡。,（3）中毒解救：洗胃、服牛奶、蛋清或10%氢氧化铝凝胶等。西药治疗：输液，硫酸镁导泻，镇静等对症治疗。中药治疗：绿豆30g、甘草10g水煎服。,11、半夏、天南星、白附子及其中成药 中成药如藿香正气水（口服液、丸、胶囊等）、参苏丸、通宣理肺丸、如意金黄散、玉真散、小活络片（丹）、五虎丹等。,（1）基本毒理：该类中药含生物碱类毒性成分及刺激性苷3.4一二羟基苯甲醛。生品有强烈的麻辣味，对局部组织及口腔、咽喉、消化道黏膜均有强烈的刺激作用；对心脏有抑制作用，能麻痹运动中枢，严重者可致喉头痉挛，呼吸中枢麻痹。,（2）临床中毒症状：初起口、舌、咽喉灼痛水肿、声音嘶哑、吞咽困难，味觉消失；继而言语不清、流涎、恶心呕吐；严重者呼吸困难，喉头痉挛，最后因呼吸中枢麻痹而死亡。,（3）中毒解救：内服中毒用稀醋或鞣酸液或浓茶洗胃，硫酸钠2530g导泻，饮用蛋清、牛奶等。对症治疗及支持疗法。中药治疗：生姜30g、防风60g、甘草15g煎服。,12、含马兜铃酸及其相应成分的中药饮片和中成药 如关木通、青木香、广防己、马兜铃、天仙藤、冠心苏合丸、纯阳正气丸、龙胆泻肝丸、排石颗粒、小儿金丹片、止咳化痰丸、导赤丸等。,（1）基本毒理：马兜铃酸为一种较强的肾毒性物质，可因慢性蓄积中毒，引起机体内脏发生毛细血管病变，形成出血灶并水肿，破坏肾脏，甚至使肾小管坏死，引起肾功能衰竭，尿毒症而死亡。,（2）临床中毒表现：上腹不适，恶心呕吐，腹痛、腹泻等消化道症状。颜面及全身水肿，少尿或无尿，肾区扣击痛，血尿素氮升高，CO2结合力降低，高血钾，尿中出现蛋白、红细胞等肾功能损害。神经系统有突然出现神志不清、头痛、嗜睡、昏迷等表现。此外马兜铃对心、肺、造血系统也可引起损伤。,（3）中毒解救：立即停药，服牛奶、蛋清。对症及支持疗法。肾透析。,小柴胡汤“肺炎”马兜铃酸“肾衰”鱼腥草注射剂“过敏性休克”双黄连注射液“中毒死亡”活血破血中药脏器出血临床严重毒性报道频频,中药不良反应事件,关于中药毒性的热点问题,“马兜铃”的震撼“小柴胡汤”事件的反思“鱼腥草注射液”的风波,“马兜铃”的震撼,1993年比利时学者首先发现2例女性服中草药减肥治疗后，出现进行性肾间质纤维化，经调查发现该减肥药中加入了防己，患者服用后血肌酐于3个月内升高一倍，肾活检显示广泛间质纤维化。经药物成分分析发现，减肥胶囊中含有马兜铃酸。至1998年在比利时有100人患马兜铃酸肾病。,“马兜铃”的震撼,比利时学者报告了服用含有马兜铃酸的中草药致急进性肾功能衰竭，并称这种肾脏损害为“中草药肾病(Chinese Herb Nephropathy, CHN)”。此后，有关马兜铃酸引起肾脏损害的问题，引起了国内外学者的广泛关注并陆续发表有关研究报告。,“马兜铃”的震撼,国内学者认为，不宜笼统地将马兜铃类植物引起的肾脏损害称作“中草药肾病”。马兜铃酸(aristolochicacid，AA)是引起CHN的一类药物的主要毒性成分之一，故称为“马兜铃酸肾病”(AAN)较为合适，目前国外学者也应用了这一病名。,“马兜铃”的连锁反应,中药马兜铃是马兜铃科多年生植物马兜铃的成熟果实。 苦、微辛，寒，归肺、大肠经。清肺化痰，止咳平喘。用量不宜过大，以免引起呕吐。,中药马兜铃,“马兜铃”的连锁反应,AA是马兜铃科马兜铃属植物中所含的共同成分，含有或可能含有马兜铃酸的常用中药品种为马兜铃、天仙藤、青木香、广防己、关木通、寻骨风、朱砂莲、细辛等。,“马兜铃”的连锁反应,含马兜铃酸的常见中成药有：龙胆泻肝丸、耳聋丸、八正丸、纯阳正气丸、大黄清胃丸、当归四逆丸、导赤散、甘露消毒丹、排石颗粒、跌打丸、妇科分清丸、冠心苏合丸、苏合丸、辛荑丸、十香返生丸、济生桔核丸、止嗽化痰丸等。,“马兜铃”的连锁反应,2002年6月，美国食品药品管理局宣布禁售70多种含马兜铃酸的中成药。香港卫生署发言人宣布：将从2004年6月1日起，停止进口和销售含有马兜铃酸的中药材及其制剂。 欧盟、澳洲等国也禁止含马兜铃的中药材及中成药进口。,香港规管的31种毒剧药,砒石砒霜轻粉 朱砂洋金花闹羊花生巴豆红娘虫红粉青娘虫白降丹水银班蝥雌黄生草乌雪上一支蒿生附子生川乌生狼毒生甘遂鬼臼山豆根雄黄生藤黄生半夏生千金子生天仙子生天南星蟾酥生白附子生马钱子,“马兜铃”的连锁反应,我国发生了龙胆泻肝丸的“马兜铃酸事件” 原因是用关木通替代木通 2003年2月28日国家药品监管局发出关于加强对龙胆泻肝丸监督管理的通知,谁对“龙胆泻肝丸”受害者负责？,2004年2月6日，北京市民李玲接到了该市崇文区人民法院的一审判决书。因为“不能证明其服用了被告生产的龙胆泻肝丸”，她诉北京同仁堂(集团)有限责任公司(下称同仁堂）人身损害赔偿的请求被驳回。这是“龙胆泻肝丸”毒副作用问题去年在国内掀起轩然大波后的第一例相关诉讼。1999年，因为经常上火，50岁的李玲到所在单位的合同定点医院朝阳门医院求诊。据她称，医生给她开了5盒同仁堂生产的“龙胆泻肝丸”。此后，她连续服用该药约半年时间。2001年底，李玲出现了恶心、呕吐、后背疼痛等新症状，到北京医院就诊后被诊断为尿毒症，病历中记载着“马兜铃酸中毒致肾病(曾有长期服用龙胆泻肝丸历史)”。,因为经济原因，直到一年后出现昏迷，李玲才开始接受血液透析。病情稍微缓解后，她立即搜集证据准备起诉。2003年11月，李玲将同仁堂告到了崇文区法院。不巧的是，由于所在单位当时正搞机构改革，科室比较混乱，能证明李玲服用了同仁堂生产的“龙胆泻肝丸”的重要证据两张药方，在报销上交后丢失。“我一点也没有败诉的准备。我的证据比较全：吃剩的药还在，单位也证明了我们的合同定点医院是朝阳门医院。”李玲说，“药方没有了，但是同仁堂和朝阳门医院的会计账目、进货单都在啊。可我们查不到。”一审败诉后，李玲没有上诉。“不是不想上诉，而是真的没钱了。”她说。为这场官司，李玲交了6000多元的律师费和诉讼费，而此前她已为治病用了医药费89117.2l元。现在，除了医保和社保能报销的医药费外，李玲每月要花掉自己和丈夫全部的工资(1500元)来养命。丈夫的工资已借支到今年8月，现在这对夫妇的生活费全靠李玲年迈的父母资助。问题“以往我们遇到的多是假药、劣药的问题。而龙胆泻肝丸符合国家药典委员会公布的生产配方，它是以合法的身份造成如此严重的后果。”,“龙胆泻肝丸源自古方龙胆泻肝汤，但肯定不是古方出了问题。” “龙胆泻肝丸的毒副作用表现出来后，同仁堂的工作人员在文献中查到：古方中有一味药为木通，可今天的丸剂却变成了关木通。按照中华人民共和国药典中的解释：关木通产于东北，含有马兜铃酸，会损害肾小管功能，导致肾功能衰竭；而木通产于南方，无毒。” 2003年9月改过配方的新药下线,木通 为木通科植物三叶木通Akebia trifoliata (Thunb.) Koidz.的木质茎藤。功效：泻火行水 通血脉。,关木通为马兜铃科植物东北马兜铃Aristolochia mandshuriensis Kom.的茎藤。功效：清心火，利小便，通经下乳。,“小柴胡汤”事件,“小柴胡汤”事件,小柴胡汤出自张仲景伤寒论组方：柴胡、人参、黄芩、大枣、半 夏、生姜、甘草，共七味药功效：疏畅气机、调和胃肠、和解表里 主治：伤寒少阳证。往来寒热、胸胁 苦满，苔白，脉弦,“小柴胡汤”事件,常用于感冒、慢性肝炎、肝硬化、急 慢性胆囊炎、胆结石、急性胰腺炎、胸膜炎、淋巴腺炎、胃炎、胃溃疡等国内外研究证明，小柴胡汤对肝癌、肺癌、结肠癌等肿瘤，预防其恶性转化具有一定作用,“小柴胡汤”曾风靡日本,20 世纪70年代初期，日本的津村顺天堂制成了小柴胡汤颗粒制剂。1976年，日本近畿大学东洋医学研究所主任有地滋教授通过年研究，在和汉药研讨会上发表了“津村小柴胡汤颗粒对慢性肝炎有治疗效果”的报告，在日本引起不同凡响。,“小柴胡汤”曾风靡日本,此后有21家汉方厂家加入生产开发小柴胡汤行列，对小柴胡汤进行多方面的研究，呈现了空前的小柴胡汤热。20 世纪70-90年代小柴胡汤在日本是使用最多的药物，广泛地应用于治疗慢性肝炎。估计每年服用小柴胡汤者有100万人，消费金额约90亿130亿日元。,“小柴胡汤”事件,1989年12月日本胸部疾患学会杂志首次报道了小柴胡汤引起药物性肺炎例，之后其他报刊也陆续刊登了小柴胡汤引起肝功损伤之类的报道，对间质性肺炎尤为重视。至1999年底，因服小柴胡汤造成间质性肺炎已升为188例，死亡22例。,“小柴胡汤”事件,1996年3月，日本厚生省在“紧急安全情报”中发出了“关于小柴胡汤严重的副作用间质性肺炎的警告”。 日本厚生省2000年1月14日发出“医药品医疗用具等安全性情报”通令：全面禁止肝炎、肝硬化、肝癌患者使用小柴胡汤。,“小柴胡汤”事件的反思,药方无错 辨证有误。 滥用小柴胡汤是造成悲剧的主因。 中医治病强调辨证论治。不根据症状反应使用小柴胡汤，又长期服用一个方药，脱离了中医辨证论治理论。,“小柴胡汤”事件的反思,中药必须在中医理论指导下应用。 日本的“小柴胡汤副作用死亡事件”实质，是违反了中医辨证论治的原则，违反了中医治病必辨方证的原则。,“鱼腥草注射液”风波,目前上市的含鱼腥草的注射剂,鱼腥草注射液 新鱼腥草素钠氯化钠注射液 新鱼腥草素钠注射液 注射用新鱼腥草素钠 复方蒲公英注射液 炎毒清注射液 鱼金注射液 目前在我国有100多家生产企业生产这类产品 临床使用主要是抗感染治疗,鱼腥草注射液不良反应,鱼腥草注射液等7个注射剂在临床应用中出现了过敏性休克、全身过敏反应、胸闷、心急、呼吸困难和重症药疹等严重不良反应，甚至有引起死亡病例报告。,鱼腥草注射液不良反应,从目前收到的病例报告和文献资料分析 表明，含鱼腥草的注射剂与其所引起的过敏性不良反应，存在较明确的关联性。 过敏性休克的病例报告来源和涉及企业、批号无明显集中现象，说明过敏反应可能是该类品种的共性问题。,2006年6月6日，国家食品药品监管局发出的关于暂停使用和审批鱼腥草注射液等7个注射剂的通告2006年9月：国家药监局发出关于肌注用鱼腥草注射液等注射剂恢复使用申报资料和程序的通知（急件）（国食药监办2006461号）,常见中药中毒原因 1. 剂量过大或长期持续服用。 2. 用法不当，没有按中药的正确用法使用。 3. 炮制不充分，有毒成分含量过高。 4. 患者不遵医嘱，自行服药。 5. 中药品种混乱、有毒药物管理不善。,临床使用含毒性中药材的中成药时应注意：,（1）注意剂量疗程。有毒药、剧毒药在安全剂量范围内是某些疾病的有效治疗药物，但如果治病求愈心切而一味地提高药物的剂量和延长用药的时间，就容易引起严重的后果。诸多中药的不良反应都与超剂量、长期使用有关。如国家药典规定制川乌的使用剂量是1.53g，有学者统计了157例乌头类中药中毒病例，其平均使用剂量为22.94g，超过常规用量7.6515.69倍。因此应针对病情的轻重缓急、患者的体质强弱，正确使用药物，中病即止，不可过服，以防过量和蓄积中毒。,（2）注意用药方法。服用含乌头类的中成药时，常因冒受风寒、饮食生冷或大量饮酒引起不良事件的发生。因此注意服用方法，合理使用药物也是避免不良反应不容忽视的一个方面。,（3）注意个体差异。某些毒性药材对特定人群或机体的特定器官具有严重的损害作用，相关人群应尽量避免使用。如雷公藤对生殖泌尿系统有损害，可导致男子不孕，女子闭经。因此，建议有生育要求的患者慎用含有雷公藤的中成药。再如含马兜铃酸类药材使用不当可导致严重的肾损害，关于加强广防己等6种药材及其制剂监督管理的通知建议在产品说明书的注意项下增补“本品含马兜铃酸，可引起肾脏损害等不良反应。儿童及老年人慎用，孕妇、婴幼儿及肾功能不全者禁用。”,（4）注意配伍禁忌。有些药物与其他药物合用能降低疗效，引起药源性疾病，甚至产生剧烈的毒性反应，必须禁止同用。如含有朱砂的品种不宜与含溴、碘的物质如溴化物、碘化物、巴氏合剂、三溴合剂等同服，因朱砂含有硫化汞，在肠道内与溴、碘化物生成有刺激性的碘化汞或溴化汞，能引起赤痢样大便，从而导致药源性肠炎；含有雄黄的品种不宜与含硫酸亚铁的物质和酶类同服，因雄黄所含砷化物可与硫酸亚铁生成硫化砷，使疗效降低；砷还可与酶、蛋白质、氨基酸分子结构的酸性基因形成不溶沉淀，抑制酶的活性。,2、中成药不良反应的监测,2012年中成药不良反应/事件报告数排名前20名的品种中，口服制剂有3个，分别是咳特灵片(胶囊、颗粒)、维C银翘片(胶囊等)和鼻炎康片。其实，这三种药并非纯中药，而是含化学药成分的中成药。例如，维C银翘片既有金银花、连翘、荆芥等十种中药成分，也含有马来酸氯苯那敏、对乙酰氨基酚、维生素C三种化学药成分。其他中成药如珍菊降压片、消渴丸、扑感片、抗感灵片、 感冒灵片（胶囊、颗粒）、复方感冒灵片（颗粒）等，其中感冒药中中西药复方最为常见。,珍菊降压片,珍菊降压片是中西药复方制剂，由野菊花膏粉、珍珠层粉两种中药成分及盐酸可乐定、氢氯噻嗪和芦丁三种化药成分组成。2012年1月1日至12月31日，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中，有关珍菊降压片的不良反应病例报告共计443例。据该中心的病例报告数据库信息分析提示，珍菊降压片的不良反应主要与其化药成分有关，联合用药时严重不良反应病例的比例增加。珍菊降压片在临床使用中易忽略化药成分的不良反应，增加用药风险。,珍菊降压片,国家食品药品监管局在其官网上发布第52期药品不良反应信息通报，提示关注中西药复方制剂珍菊降压片的用药风险。 在过去10年中，据上海市药品不良反应监测中心数据显示，共接到珍菊降压片不良反应报告100例，仅去年一年就达到18例，主要为头晕、恶心、皮疹、血钾低等。,维C银翘片,维C银翘片是由金银花、连翘、荆芥、淡豆豉、牛蒡子、桔梗、薄荷油、芦根、淡竹叶、甘草、维生素C、马来酸氯苯那敏、对乙酰氨基酚13味药制成的中西药复方制剂，具有辛凉解表，清热解毒的作用。用于流行性感冒引起的发热头痛、咳嗽、口干、咽喉疼痛。维C银翘片是由13味药制成的中西药复方制剂，其所含成分对乙酰氨基酚（又称“扑热息痛”）的不良反应主要表现为皮疹、荨麻疹、药热、肝肾功能损害以及严重过敏反应等；其所含成分马来酸氯苯那敏（又称“扑尔敏”）的不良反应主要表现困倦、虚弱感、为嗜睡、口干、咽喉痛、心悸等。,1未按照说明书推荐的用法用量使用维C银翘片说明书提示：用于成人时，每次2片，每日3次；国家中心接收的病例中约14的患者使用维C银翘片每次34片，每日3次。2同时合并使用与本品成份相似的其他药品维C银翘片说明书提示：本品不能同时服用与本品成份相似的其他抗感冒药。国家中心收到的维C银翘片严重病例报告中有部分病例同时合并使用其他成分相似的抗感冒药。3对本品所含成分过敏者用药。,影响维C银翘片安全性因素分析维C银翘片是由13味药制成的中西药复方制剂，其所含成分对乙酰氨基酚（又称“扑热息痛”）的不良反应主要表现为皮疹、荨麻疹、药热、肝肾功能损害以及严重过敏反应等；其所含成分马来酸氯苯那敏（又称“扑尔敏”）的不良反应主要表现困倦、虚弱感、为嗜睡、口