抗菌药物的选、管、用

抗菌药物的选、管、用,许昌儿童医院 xxx,专家预测2050年全球1000万人 将死于超级细菌感染,是否有指征应用抗菌药物？,抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物,抗菌药物临床应用指征,根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影响学结果。诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分支杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原体所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。,动态监测PCT水平的意义,有助早期诊断,评估病情进展程度,判断预后结果,指导抗生素治疗,多种疾病易误诊为细菌感染,发热是细菌感染的最常见症状，但发热不一定就存在感染“发热待查FOU”患者的常见病因： 1、1/3感染病如肺外结核、伤寒、心内膜炎、肝脓肿、病毒感染如传单 2、1/3结蹄组织病如血管炎、SLE 3、肿瘤如淋巴瘤,如何选好抗菌药物？,抗菌药物治疗性应用的基本原则,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,临床诊断容易 病原诊断困难,临床诊断肺炎尿路感染胆囊炎脑膜炎心内膜炎,病原诊断金葡菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌支原体.,药敏试验的临床意义,敏感（S）-常规剂量时平均血浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效中介（l）-常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效耐药（R）-药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效,细菌耐药性细菌感染治疗的又一个难点,不同的细菌选用不同的抗菌药同一个细菌，耐药性不同选用的抗菌药也完全不同细菌耐药性高、上升迅速,抗菌药物治疗性应用的基本原则,三、抗菌药物的经验治疗,经验治疗多 病原治疗少经验治疗容易造成广覆盖、过度使用抗菌药问题,经验治疗根据不同感染部位的常见病原菌及其对抗菌药的敏感性选择抗菌药,病原治疗不同细菌的感染，选用不同抗菌药物同一种细菌感染，根据不同的药物敏感性选用不同抗菌药,对有“经验”的医师来说，经验治疗是简单、易行的方法对没“经验”的医师来说，是“瞎蒙”,为何可以进行经验性抗菌治疗？,现实性：许多细菌感染并不能获得病原菌如社区获得性肺炎病原微生物培养的阳性率低必要性：细菌培养需要的时间长，临床不可能等待病原微生物报告后再用药，等细菌培养及药敏结果出来后再调整用药可行性：各类感染、各部位感染均有其常见微生物，当地细菌耐药性可通过细菌耐药性监测获知,经验性抗感染治疗的依据,应当参考： 流行病学：病原菌分布及敏感性 危险因素 原发病诊断 指南推荐 革兰染色涂片 显色培养基筛选,个体化经验治疗影响因素,年龄基础疾病发病场所疾病严重程度感染类型,先前用药药物过敏史耐药菌定植肝、肾功能,经验治疗不是无目标的用药,经验治疗中“隐含”者病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌的治疗经验治疗广覆盖治疗（“大万能”）使用广谱抗菌药,抗菌药物治疗性应用的基本原则,四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特 点选择用药,需要掌握的抗菌药特性,药效学 抗菌谱、抗菌活性、联合抗菌作用、抗 生素后效应 作用机制、杀菌抑菌作用药动学 吸收、分布（组织浓度）、排泄途径（肝胆、肾脏） PK/PD特性临床应用 适应症 各类部位感染、各类细菌感染应用的注意点不良反应 常见不良反应 注意点，特殊病理、生理人群的应用,如何管好抗菌药物？,一、建立抗菌药物临床应用管理体系,首先明确抗菌药物管理的宗旨根据抗菌药物临床应用管理办法的要求通过科学化、规范化、常态化的管理；促进抗菌药物合理使用，减少和遏制细菌耐药；安全、有效、经济地治疗患者；,技术支撑团队建设,职责制定医院抗菌药物分级目录建立抗菌药物处方集制定基于本院耐药数据的抗菌药物使用指南制定相关培训计划并执行审查和监测抗菌药物的使用评估干预效果并监控依从性,体系建设,抗菌药物处方集； 严格控制品种、品规数量； 目标：优化结构、确保临床合理需要； 保证抗菌药物类别多元化； 在同类产品中择优选择（抗菌活性强、药动学特性强、不良反应少、性价比优、循证医学证据多和权威指南推荐的品种）； 定期评估调整 近期医政医管局发布的考核标准，青霉素G、呋 喃妥因、氟胞嘧啶不计入品种数；,二、抗菌药物临床应用实行分级管理,抗菌药物管理分级非限制使用：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，国家处方集和国家基本医疗保险，工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。限制使用：经长期临床证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。特殊使用：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；需要严格控制使用，避免病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物；价格昂贵；新上市，在适应症、疗效或安全性方面尚需进一步考证的抗菌药物。抗菌药物分级管理目录的制定,三、加强病原微生物的监测工作,病原微生物 对病原微生物检测和微生物室建设提出更为具体要求； 目的：促进目标治疗，减少经验治疗； 增加“细菌耐药监测”内容： 明确监测意义 监测和数据发布要求 耐药菌的重点监测 与抗菌药物管理，院感防控的配合,四、注重综合措施，预防医院感染,抗菌药物管理工作组应与医院感染管理科密切合作，制定手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等各类医院感染的预防制度，纠正过度依赖抗菌药物预防感染的理念和医疗行为通过加强全院控制感染的环节管理，如手卫生管理、加强无菌操作，消毒隔离和耐药菌防控、缩短术前住院时间、控制基础疾病，纠正营养不良、低蛋白血症、控制患者术中血糖水平、重视手术中患者保温等综合措施，降低医院感染的发生率，减少抗菌药物过度的预防应用。,五、培训、评估和督查, 医疗机构对医务人员的培训； 对使用趋势和合理用药的点评； 反馈和干预（PDCA模式）； 卫生行政部门的督查； 较前一版更加侧重医疗机构内部的管理；,如何用好抗菌药物？,抗菌药物的给药途径,1、给药途径-全身应用有口服，肌注或静脉给药口服-适用于轻中度感染患者，应采用口服吸收完全，生物利用度高者（60%-90%以上）。常用者如多西环素、米诺环素、利福平、氟康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、罗红霉素、SMZ/TMP、左氧氟沙星等肌注-处理中等度感染患者除口服外亦可采用肌注给药。但某些药物局部刺激性较强，需与局麻剂同用，并局部可有硬结形成影响吸收。四环素盐酸盐、红霉素乳糖酸盐、万古霉素、两性霉素B等不宜肌注静脉推注或滴注-严重感染宜静脉给药,抗菌药物的局部应用宜尽量避免,抗菌药物的局部应用只限于少数情况 1、全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时如用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿内注入抗菌药物等）； 2、眼部及耳部感染的局部用药等； 3、某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。,联合用药的适应症,1、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2、单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。3、需长疗程治疗，如某些侵袭性真菌病，结核和肺结核分支杆菌。4、毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。,抗菌药物的疗程,治疗急性感染通常宜用至体温正常、症状消退后3-5天感染性心内膜炎的疗程需4-6周或更长，宜用杀菌剂临床在热退后至少继续用药7-10天布鲁菌病的疗程需6周以上，有的患者需用多个疗程溶血性链球菌咽炎或扁桃体炎用青霉素疗程不宜少于10天，以防止或减少风湿热发生流脑-流感杆菌脑膜炎疗程1周，李斯特菌、B组链球菌、革兰 阴性杆菌脑膜炎2-3周CAP患者至少治疗5天，停止治疗前，应体温正常达48-72小时，并且存在不超过1项CAP相关的临床不稳定症状VAP如非铜