护理查房.x刘艳清

护理查房 刘艳清,/moban,,Company Logo,Hot Tip,一.简要病情 患者钱众、男、52岁、10床 、住院号：273491因“ 确诊左肺鳞癌一年余，咳嗽、咳痰 加重6小时”于2016年1月6号入住我院。 查体：T:37 P:77次/分 R:17次/分Bp：119/71mmhg,,Company Logo,Hot Tip,二.病史简介1.2014年4月患者因刺激性咳嗽伴咳痰就诊安徽省立医院查胸部CT示：左肺门占位伴少量胸腔积液，气管镜检查提示:左上叶开口新生物，左上叶舌段完全堵塞，左上叶固有段官腔明显狭窄，黏膜浸润肥厚、延续至左主下段。2.2016年6月5号活检病理提示:低分化癌、倾向鳞状细胞癌，查：头颅MRI未见转移灶，骨扫描提示膝关节异常代谢影。3.2014年6月27日至12月10日行“吉西他滨1.8dI，d5+DDp440mgdI-3”方案化疗6周期。4.2015年初患者开始反复出现咳嗽、咳痰带血，伴胸痛不适，拒绝再化疗，予以抗感染、止痛等对症治疗后症状可改善。,,Company Logo,Hot Tip,二.病史简介5.2015年8月患者出现痰中带血加重，头晕头痛伴呕吐，同时伴有左肩部疼痛。检查示：左侧肩袖轻度损伤，左侧肩关节腔少量积液。C3-C4、C4-C5、C5-C6、C6-C7椎间盘突出，颈椎退行性变。脑内多发腔隙缺血或梗塞灶。肺Ca累及胸膜及心包可能，左肺上叶阻塞性肺不张，左侧胸腔积液，左肺感染。6.2015年10月患者病程中反复发热、咳嗽、咯血，对症治疗，体温恢复正常，咯血稍有出现。7.2016年1月6号晚18点左右患者再次咳嗽、咳血急诊入住我科，病程中有活动后胸闷不适，食欲一般，二便尚调，夜寐一般。二.病史简介5.2015年8月患者出现痰中带血加重，头晕头痛伴呕吐，同时伴有左肩部疼痛。检查示：左侧肩袖轻度损伤，左侧肩关节腔少量积液。C3-C4、C4-C5、C5-C6、C6-C7椎间盘突出，颈椎退行性变。脑内多发腔隙缺血或梗塞灶。肺Ca累及胸膜及心包可能，左肺上叶阻塞性肺不张，左侧胸腔积液，左肺感染。6.2015年10月患者病程中反复发热、咳嗽、咯血，对症治疗体温,,Company Logo,Diagram,,Company Logo,因患者拒行化疗、予以抗感染、止血、止咳化痰等治疗。,,Company Logo,五.护理问题及护理目标1.营养失调：低于机体需要量，与癌肿消耗，呕吐，食欲 减退有关。 目标：营养状况得以改善2.睡眠形态的紊乱：与癌痛，反复咳嗽、咳痰有关 目标：睡眠状况得以改善3.疼痛：与癌细胞浸润有关。 目标：病人疼痛程度减轻4.感染：与机体抵抗力低下有关。 目标：感染得以控制5.气体交换受损：与胸腔积液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关。 目标:病人无呼吸困难,,Company Logo,Hot Tip,五.护理问题及护理目标6.恐惧：与疾病恶性程度高，担心预后有关。 目标：病人情绪稳定。7.跌倒坠床：与病人身体虚弱有关 目标：无跌倒坠床发生8.知识缺乏：缺乏疾病相关知识。 目标：对疾病有正确认识,,Company Logo,Hot Tip,六.护理措施1.生活护理：环境 保持病室温湿度适宜，安静整洁，定期开窗通风，消毒，治疗集中进行.保持皮肤及床单位的清洁干燥。满足患者的基本生活需要。指导休息和活动，早期可适当活动，晚期要卧床休息。给予合理的饮食指导 予高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时酌情输血、血浆、复方氨基酸等。2.疼痛的护理：评估疼痛 注意倾听病人对疼痛的诉说，观察其非语言表达疼痛，做出准确评估，了解病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间，加重或减轻的因素。,,Company Logo,Hot Tip,六.护理措施减轻病人的心理压力 由于对疾病忧虑，对死亡的恐惧，情绪波动较大，疼痛加剧，理解病人痛苦，以同情、安慰和鼓励的语言与举止支持病人，减轻病人心理压力，提高痛阈值。分散病人注意力：指导病人采用放松技术，如阅读书报、听音乐、看电视、交谈等方式转移注意力，减轻疼痛的感受弧度。物理止痛 是对慢性疼痛最有效，如按摩、局部冷敷、针灸，指导病人有效的咳嗽、咳痰，降低疼痛的敏感性。药物止痛 使用止痛药物时严格遵照医嘱，定时定量服用，不能漏服也不可根据疼痛的程度私自加减药物，在使用缓释片是不可嚼碎，应整片服下。,,Company Logo,Hot Tip,六.护理措施3.感染的护理：严密监测患者的生命体征。增强免疫力，予以合理的饮食指导。注意保持病房的温湿度，保持干净清洁的环境。减少卧床时间，加强翻身及活动。遵医嘱应用抗感染药物，并定期监测其成效。4.气体交换受损的护理：给氧 缺氧情况给予中、低流量的持续吸氧。减少氧耗，注意休息，避免疲劳。,,Company Logo,Hot Tip,六.护理措施促进呼吸功能a.做好胸穿的术前、术中、术后护理，监测病人穿刺后的反应，预防并发症的发生。b.体位 取半卧位或患侧卧位，减少胸水对健侧的压迫。c.呼吸锻炼 指导腹式呼吸d.病情观察 注意观察病人及呼吸困难的程度，监测血氧饱和度或动脉血气分析。5.用药护理：遵医嘱用药观察药物的不良反应及药效。根据药物的作用，合理控制输液速度。,,Company Logo,Hot Tip,六.护理措施严格遵守输血制度，并观察输血后的反应，做好相应的记录。予以艾灸、耳穴埋豆、中药敷脐等中医特色。艾灸：足三里、七海、关元、中脘，止吐。耳穴埋豆：肺、气管、神门、皮质下，咳嗽。肺、神门、皮质下、交感，胸痛。脾、胃、大肠、交感、皮质下，便秘。中药敷脐：可减轻腹胀。6.心理护理：评估病人有无血压增高、失眠、紧张、烦躁不安、心悸等恐惧表现，评估病人的心理状态和对疾病及治疗的认识。,,Company Logo,Hot Tip,六.护理措施加强沟通 建立良好的护患关系，鼓励病人以积极的心态面对疾病。介绍成功病例，增强病人信心，帮助患者建立良好的社会支持系统，安排家庭成员和朋友看望病人。,,Company Logo,Hot Tip,七.护理评价1.患者体重没有明显减轻，营养状况得以维持。2.睡眠状况有所好转。3.疼痛得以有效缓解。4.感染得以控制，没有继续扩大。5.没有其他交换受损出现。6.对疾病有了一定了解，情绪稳定。7.没有跌倒坠床发生。,,Company Logo,Hot Tip,八.健康指导： 1.疾病知识指导 对肺癌高危人群定期体检，早发现、早治疗。 2.生活指导 提倡健康的生活方式，提倡戒烟，减少或避免吸入致癌物质污染的空气和粉尘。 3.用