血 管 活 性 药 的 应 用

血 管 活 性 药 的 应 用,北京大学人民医院麻醉科 李绯,常用的血管活性药,作用于肾上腺素受体的药物,肾上腺素受体激动药,肾上腺素去甲肾上腺素异丙肾上腺素去氧肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺多培沙明,肾上腺素受体阻滞药,酚妥拉明乌拉地尔艾司洛尔拉贝洛尔酚苄明,钙通道阻滞药,硫氮唑酮硝苯地平尼卡地平,周围血管扩张药,硝普钠硝酸甘油,作用于肾上腺素受体的药物,肾上腺素受体分布及效应,效应器官 受体类型 效应心脏 窦房结 1 HR+ 心房肌 1 收缩性和传导速度+ 房室结 1 心室肌 1 收缩性，传导速度，自 律 性及异位节律+,小动脉 皮肤、粘膜 收缩+ 骨骼肌 ,2 收缩+；舒张+ 冠状动脉 ,2 收缩+; 舒张+ 腹腔内脏 ,2 收缩+；舒张+ 脑 , 收缩；舒张 肾 ,1 ,2 收缩+；舒张+,静脉 ， 收缩+；舒张+支气管平滑肌 2 松弛+,常用的肾上腺素受体激动药,肾上腺素,药理作用,小剂量兴奋受体, 大剂量兴奋受体。,心脏,兴奋1受体心肌收缩力, 传导, HR, 心肌兴奋性 SV, CO, 同时 心脏作功, 心肌耗氧,血管,主要作用于小动脉和毛细血管前括约肌，对大动脉和静脉作用较弱。冠脉血流增加。,0.2g/kg.min(1020g/min)主要兴奋受体、兼有受体激动效应。,血压,极小剂量(0.005g/kg.min或0.1g/min)可使MAP,但对DBP的影响很小或不变。,中等剂量(0.050.2g/kg.min)时SBP,DBP,MAP稍或不变。,大剂量(0.20.4g/kg.min)时SBP、DBP、MAP及SVR均。,呼吸,兴奋支气管平滑肌的2受体支气管扩张；抑制肥大细胞释放过敏介质,代谢,兴奋和2受体肝糖原分解和糖原异生,抑制胰岛素释放,促进胰高血糖素分泌,以及减少外周组织对葡萄糖的摄取血糖,临床应用,局部止血延缓局麻药吸收过敏性休克的急救缓解支气管痉挛心脏复苏纠正低心排血量综合征,去甲肾上腺素,药理作用,非选择性兴奋1、2受体, 对心脏1受体的作用较弱,对2受体的作用更弱。,心脏,兴奋1受体心肌收缩力,HR兴奋受体BP,HR反射性； SVR,心脏后负荷 CO可以不变,甚至下降,血管,兴奋受体小动脉、小静脉收缩 SVR但冠脉血流增加,血压,0.2g/kg.min时,心脏兴奋及外周血管收缩,SBP,DBP轻度不变,脉压差加大。 较大剂量使血管强烈收缩,SVR、SBP、DBP,脉压减小。,代谢,大剂量可以引起血糖。,临床应用,嗜铬细胞瘤切除术后的严重低血压危及生命的严重低血压状态,而且对其他药物反应欠佳时,可伍用小剂量受体阻滞药如酚妥拉明,可以部分拮抗其强烈的血管收缩作用。,异丙肾上腺素,药理作用,非选择性地兴奋1、2受体,对受体没有作用,心脏,兴奋1受体HR,心肌收缩力,心肌自律性CO。作用强于肾上腺素。,血管和血压,0.050.1g/kg.min,骨骼肌血管扩张,SVR、DBP,肾、肠系膜、脑及冠脉血管扩张,SBP不变或,脉压差加大。如DBP明显,冠脉血流。,支气管平滑肌,兴奋2受体支气管平滑肌松弛；抑制过敏介质释放,临床应用,、度房室传导阻滞低心排血量综合征 支气管哮喘,多巴胺,药理作用,呈剂量依赖性依次直接兴奋突触后DA1、1、1受体,心血管,小剂量(0.53g/kg.min)主要兴奋外周DA1受体肾、肠系膜血管扩张,中等剂量(310g/kg.min)兴奋 心脏1受体,兼有DA1兴奋作用心肌 收缩力,CO,HR变化不明显,SBP略 有,SVR、DBP无明显改变,大剂量(1020g/kg.min)明显兴奋外周血管受体及1受体CO,HR,SVR,BP,而肾血流量,肾脏,小剂量兴奋DA1受体肾血管扩张大剂量兴奋受体肾血管收缩,临床应用,低心排血量综合征 抗休克急性肾功能衰竭,多巴酚丁胺,药理作用,选择性兴奋1受体,对2、受体作用很弱,对DA1受体无作用,心脏,215g/kg.min可使SV,CO,HR、BP无明显变化,PVR可或不变 15g/kg.min时,HR,SVR,BP,甚至心律失常,临床应用,心源性休克心梗并发充血性心衰无严重低血压的急性心衰低心排血量综合征,多培沙明,药理作用,明显兴奋DA1和2受体,对DA2、1受体作用较小,对受体无明显作用,心血管,直接兴奋2受体；弱的1受体兴奋作用；使内源性去甲肾上腺素的作用加强；间接兴奋1受体心肌收缩力、CO,HR,阻力血管舒张,SVR,MAP无明显变化。不增加心肌耗氧量,无明显致心律失常作用,反而对缺血心肌有抗心律失常作用。,呼吸,兴奋支气管平滑肌2受体支气管扩张,肾脏,兴奋肾血管、肾小管上DA1受体肾血流量,脑、肝,兴奋2受体SVR脑、肝血流量,临床应用,急慢性心力衰竭 低心排血量综合征 低排高阻型休克器官移植 如原位肝移植,去氧肾上腺素,药理作用,仅兴奋受体SVR,SBP、DBP,而CO不变或,周围血流量,HR反射性,临床应用,阵发性室上性心动过速 麻醉中低血压,常用肾上腺素受体兴奋药的比较,药物 心肌收缩力 心排血量 心率 总外周阻力 平均动脉压 肾血流 支气管舒张肾上腺素 + + + + - - +去甲肾上腺素 + - - + + - - - 0异丙肾上腺素 + + + - - - +多巴胺 + + + + + - 多巴酚丁胺 + + + + +多培沙明 + + + - - - - + +去氧肾上腺素 0 0 - - + + - - - 0,常用的肾上腺素受体阻滞药,酚妥拉明,药理作用,对1、2受体的阻滞作用选择性较低阻滞血管平滑肌受体；较强的直接扩血管作用SVR,BP,PAP；反射性交感神经兴奋；阻滞去甲肾上腺素能神经末梢(突触前)2受体；阻滞受体,保留受体效应心肌收缩力,HR,CO,临床应用,嗜铬细胞瘤的围术期高血压控制急性心梗和伴有肺水肿的充血性心衰抗休克周围血管痉挛性疾病,乌拉地尔,药理作用,阻滞突触后1受体；中度阻滞突触后2受体；兴奋中枢5-羟色胺-1A受体SVR,CVP,PAP,HR不变,SV、CO、CI不变或稍,心肌耗氧量。冠状动脉、内脏动脉、肾动脉血流,而脑血流不 增加,临床应用,充血性心衰 围术期高血压控制性降压妊高症,艾司洛尔,药理作用,选择性阻滞1受体,超短效；无受体阻滞作用HR,而负性肌力作用轻微；很少引起严重的房室传导阻滞。,临床应用,室上性心动过速 心脏手术时心肌缺血的防治 心脏术后高血压的治疗 减轻气管插管的心血管反应,钙通道阻滞药,钙通道阻滞药的药理作用,扩血管作用,减少细胞外Ca2+内流,抑制Ca2+与调钙蛋白结合,使血管平滑肌和其他平滑肌松弛。 扩张小动脉,使BP(降压作用机制)；扩张大小冠状动脉,甚至侧支循环,使冠脉血流量(预防及治疗心绞痛作用机制)。 扩张周围血管包括肾、脑、肠系膜及肢体的血管,使SVR。对静脉的作用弱于动脉,一般不降低心脏前负荷。 也可松弛支气管、胃肠道和子宫平滑肌。,对心脏的作用,抑制心肌收缩力,阻滞2期Ca2+经钙通道内流,使细胞内Ca2+浓度,而呈负性肌力作用。此作用呈剂量依赖性,且不同的药物作用程度不同。此作用可被异丙肾上腺素、强心甙和增加血浆中Ca2+浓度拮抗。,减慢心率及延缓传导,抑制窦房结区起搏细胞电位的发放频率、振幅,抑制房室结区细胞除极还能延缓传导,而呈负性频率作用。此作用可被扩血管降压引起的交感神经反射部分抵消。,对心肌代谢的影响,其负性肌力作用和降低心脏后负荷使心肌耗氧量。此类药物还可通过减少自由基产生,降低细胞内Ca2+浓度,维持细胞内离子的稳定性,降低ATP分解和能量的利用,改善缺血区的微循环,从而对缺血心肌有保护作用。对缺血脑组织也有类似保护作用。,抗动脉粥样硬化,能阻止或延缓由高胆固醇引起的动脉粥样硬化的发展并促进其消退,也能抑制由电或机械刺激造成的内皮增生性损伤。,钙通道阻滞药的药理学分类,WHO分类,选择性 非选择性 维拉帕米类 硝苯吡啶类 硫氮唑酮类 氟桂嗪类 心可定类 其他类选择性阻滞Ca2+通道 + + + - - -同时也阻滞Na+通道 - - - 0 + +抑制窦房结和房室结 + + + 0 + +负性肌力作用 + + - - 0 0抑制血管平滑肌 + + + - 0 0 抗高血压效应 + + + - 0 0抗Bay K8644效应 + + + - - -防止心血管细胞内过多 + + + + + +Ca2+的损还害,按临床作用分类,类：对心肌及血管平滑肌钙通道均有阻滞作用,但主 要作用于心脏,有抗心律失常和中等程度的血管 扩张作用。如维拉帕米、硫氮唑酮。类：对心肌及血管平滑肌钙通道有阻滞作用,显著扩 张血管,但不抑制心脏,也无抗心律失常作用。如 硝苯吡啶、尼卡地平。 类：对心脏无作用,仅对血管有扩张作用。如氟苯桂 嗪。类：对心脏或血管有选择性作用,电生理作用复杂。,常用的钙通道阻滞药,维拉帕米,临床应用,高血压 与受体阻滞药合用副作用增加心律失常 阵发性室上性心动过速(PSVT) 快速房颤、房扑肥厚型心肌病(HCM) 但不适用于有流出道梗 阻病人心肌缺血和心肌梗塞原发性肺动脉高压,禁忌征,病窦综合征低血压心功能不全度房室传导阻滞洋地黄中毒禁止于受体组织药合用,硫氮唑酮,临床应用,心律失常 PSVT发作、房颤心肌缺血和心肌梗塞高血压CABG术后防治动脉桥痉挛,禁忌征,病窦综合征度房室传导阻滞心力衰竭与硝酸盐类合用明显降低血压,硝苯地平,血管扩张反射性交感神经兴奋,很大程度抵消了其负性肌力作用,也无明显抗心律失常作用,临床应用,高血压 与受体阻滞药合用可增强疗效心绞痛 劳力型心绞痛和变异型心绞痛 对不稳定型心绞痛可加重心肌缺血肺动脉高压高血压合并心衰雷诺氏综合征贲门失迟缓症,禁忌征,主动脉瓣狭窄肥厚性梗阻型心肌病不稳定性心绞痛急性心肌梗塞,尼卡地平,在降压的同时,可增加各器官的血流量。具有较强的冠脉扩张作用,增加心肌血供,降低外周血管阻力,从而降低心脏后负荷,故改善心肌氧供需平衡,增加CO；对肾动脉的扩张作用较强,增加肾血流量和肾小球滤过率,使尿量增加。 具有剂量依赖性降压作用。,尼卡地平,预防性服用尼卡地平对低温CPB心肌缺血/再灌注损伤有保护作用28。电镜下观察到心肌超微结构得到了较好保护，同时心肌酶谱及丙二醛的升高均减少，推想尼卡地平可保存能量贮备及对抗自由基对质膜的损伤。另有动物实验证实尼卡地平可改善心肌氧的供需平衡5，与多巴胺合用对OH所致的心功能损害有保护作用29。,尼卡地平,尼卡地平对脑缺血/再灌注损伤有保护作用。机制为抑制Ca2+内流、扩张大脑动脉、增加脑血流量及抑制血小板聚集和血栓形成等。氯胺酮为非竞争性NMDA受体拮抗剂，可减少NMDA受体介导的Ca2+的内流，二者联合应用效果更优30。,临床应用,围手术期异常高血压 高血压急症 控制性降压CABG术后防治动脉桥痉挛,禁忌征,颅内出血尚未完全止血者脑中风急性期颅内压增高者,钙通道阻滞药的心脏及血流动力学效应,硝苯地平 维拉帕米 硫氮唑酮 尼卡地平周围血管扩张 + + + +冠脉扩张 + + + +心肌收缩力 0 0窦房结及房室结传导 0 0心脏前负荷 0 / /心脏后负荷 平均肺动脉压 0 心率 0血压 心率血压乘积 ,周围血管扩张药,硝普钠,药理作用,血管,选择性直接松弛血管平滑肌,强烈扩张小动脉和小静脉ABP,SVR,PAP、CVP、LVEDP。对血管运动中枢和交感神经末梢无任何直接作用；不影响心肌收缩力。,心脏,取决于LVEDP的高低 用于心功能正常、LVEDP15mmHg者,SVR、LVEDP,心脏前负荷、后负荷,心室功能明显改善,SV、CO,HR无明显改变,甚至减慢,心肌耗氧量。 用于慢性心功能不全或低心排血量综合征,SVR, 心脏后负荷和射血阻抗,使循环功能改善,心肌耗氧量,CO,HR轻度。,临床应用,围术期严重高血压麻醉期控制性降压心功能不全或低心排血量综合征,硝酸甘油,药理作用,血管,对胆碱能及肾上腺素能神经支配的平滑肌都产生松弛作用,但对血管平滑肌的作用最显著。其对大小动脉和静脉都有舒张作用,但以容量血管更为显著回心血量,心脏前负荷,LVEDP,左室射血阻抗,心肌耗氧量,SV、CO无明显影响。,心脏,心脏血管平滑肌松弛,冠状动脉扩张；HR和LVEF冠脉血流量心肌氧供量左室容积,LVEDP及左室壁张力心肌耗氧量,血压,用药量增大,可引起ABP,但同时伴有心动过速和颅内压升高。,临床应用,心绞痛 控制性降压 心功能不全和心肌梗塞CABG术中高血压发作和心肌耗氧量增加低心排血量综合征,血管活性药的合理使用及配伍使用,心脏手术后低心排血量综合征,第一步,多巴胺(大剂量有作用并可升高肺动脉压力)或多巴酚丁胺(仅有作用,不升高肺动脉压) 同时配合使用血管扩张药如硝酸甘油(冠心病、风心病)、硝普钠(先心病、风心病)、尼卡地平(冠心病、风心病、先心病),第二步,多巴胺 + 多巴酚丁胺 配合使用血管扩张药,第三步,肾上腺素或异丙肾上腺素(仅用在伴用窦房阻滞或度房室传导阻滞者,有诱发室性心律失常的危险,且明显增加HR和心肌耗氧量) 配合使用血管扩张药,第四步,去甲肾上腺素(难以纠治的低心排,为维持心肌及各器官的供应压,小量使用)