TDM治疗药物监测

Therapeutic Drug Monitoring（TDM）治疗药物监测,肖灿2013年11月11号,治疗药物监测Therapeutic Drug Monitoring,简称TDM是在药物代谢动力学、药效动力学原理的指导下，应用现代化检测、分析技术，测定患者血液中或其他体液中药物浓度，根据血药浓度与药效的相关模式，阐明血药浓度与药效的关系，从而通过指导临床合理用药、拟订合理的给药方案、诊断药物过量中毒、判断患者的用药依从性等，以达到提高疗效、避免或减少不良反应的目的。,本世纪60年代末药代动力学的发展成熟，使人们得以用简练的数学公式表达药物在体内随时间的量变规律。而60年代末和70年代初，相继报告了普鲁卡因胺和地高辛药物效应与血药浓度的关系，形成了以血药浓度为客观依据，调整剂量指导临床用药的设想。随着科学技术的发展，各种高灵敏度，特异性的检测方法的引入，使仅微量存在的药物检测得以进行。另一方面，越来越多的药物的有效血药浓度范围及中毒浓度也相继确定。以血药浓度为客观依据，运用药代动力学理论指导制定合理用药方案的优越性，日益为广大临床医生接受和采用，从而促进了TDM的发展。目前，TDM在欧美等发达国家，已成为临床化学实验室的主要常规工作之一。国内一些有条件的医院也从80年代起，逐步开展了这一工作。,背景,近年来，世界卫生组织（WHO）及我国卫生部药物不良反应监测中心的统计资料均显示，因用药不当而致死者远远高于同期死于各种传染病的人数。而用药不当死亡者中，大多是剂量不当所致。可以说随着医疗技术整体水平的提高，在TDM的指导下制定和调整个体化的合理用药方案，是药物治疗学发展的必然趋势。另一方面，也应看到TDM工作的开展，使历来主要为诊断服务的临床化学实验室工作，开辟了积极参与临床药物治疗的广阔新领域。,目的,通过测定血液中或其它体液中药物的浓度并利用药代动力学的原理使给药方案个体化，以提高药物的疗效，避免或减少毒副反应；同时也为药物过量中毒的诊断和处理提供有价值的实验室依据。,TDM的临床意义,指导临床合理用药给药个体化药物过量中毒的诊断确定合理的给药间隔药物遗传学监测判断病人的用药依从性或耐药法律、医疗差错、医疗纠纷的鉴定依据,什么药物需要进行治疗药物检测？,传统的治疗方法是平均剂量给药，其结果是仅一些患者得到有效治疗，另一些则未能达到预期的疗效，而有一些则出现毒性反应。显然，不同的患者对剂量的需求是不同的。,（一）治疗指数低的药物 治疗指数低的药物，其有效血药浓度范围狭窄，治疗量与中毒量十分接近，易产生毒副作用，故应进行治疗药物监测。如地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、氨茶碱、氨基苷类抗生素、抗癫痫药、甲氨喋呤等。这些药物常需根据药代动力学原理以及病人的治疗药物监测的具体结果，仔细设计和调整给药方案。,二、体内消除按非线性药动学进行的药物,按非线性药代动力学消除药物的给药剂量与血药浓度的关系,这类药物在体内的消除能力有一定限度，即体内消除药物的能力易为药物用量所饱和。当出现饱和限速时，剂量稍有增加其血药浓度可超比例的增加，半衰期也随着剂量增加而延长，药物易在体内蓄积而发生中毒。如苯妥英钠、水杨酸类、茶碱、保泰松等,三、治疗作用与毒性反应难以区分的药物,地高辛,治疗室上性心律失常,中毒量导致室上性心律失常,地高辛对室上性心律失常有治疗作用，但它也可以引起室上性心律失常的毒性反应。测定血浆药物浓度有助于区分该心律失常是由于用药剂量不足或用药过量所致。,四、患有肝、肾、心脏等疾病,正常时和肾功能不全时庆大霉素血药浓度的变化（庆大霉素剂量：1.7mg/kg;箭头表示每8h静脉注射）,肝功能不全或衰竭的病人，使用经肝代谢的药物（利多卡因、茶碱等）消除变慢，血浆中药物结合蛋白减少。肾功能不全或衰竭的病人，使用经肾排泄的药物（氨基苷类抗生素等）排泄减少。,五、 合并用药,奎尼丁对依托泊苷血药浓度的影响,合并用药常致药物相互作用而使药物的吸收、分布、生物转化和排泄发生改变，可通过测定血药浓度对剂量进行调整。例如奎尼丁与依托泊苷合用可使地高辛的血药浓度增加2.5倍，应减少地高辛给药剂量以避免药物中毒。,六、 需要长期用药的患者七、血药浓度个体差异大，具有遗传差异的药物（三环类抗抑郁药、抗凝血药华法林）八、判断病人用药的依从性或耐药,实际上，这也是实施治疗药物监测的基础。通过治疗药物监测可了解所用剂量的治疗水平，从而指导临床对用药剂量进行反馈调整，使血药浓度处在有效范围之内，以避免药物中毒或治疗无效。 通过治疗药物监测可及时发现病人在治疗过程中是否停药、减量或超量用药，进而说服病人应按医嘱用药。,根据血药浓度与药效的关系，可将血药浓度划分为三个范围：无效范围、治疗范围与中毒范围,中毒范围,治围疗范,无效范围,血浆药物浓度与药效的关系,最大有效浓度,最小有效浓度,目标浓度,治疗药物监测标本：血清、血浆唾液尿液,取样时间急性药物中毒时：立即取样治疗效果观察时：根据临床需要,1.光谱法,紫外分光光度法荧光分光光度法,优点：a：设备简单 b：费用低廉,缺点：a：操作繁琐b：灵敏度低c：专一性差,2.色谱法,气相色谱高效液相色谱法（HPLC）液质联用（LC-MS）高效毛细管电泳法(HPCE）,优点：a：灵敏度、特异性、重复性均佳 b：可对多种药物同时检测,缺点：a：技术要求高b：预处理繁琐c：通量不够,免疫法,放射免疫法(RIA)荧光偏振免疫法(FPIA)受体结合法(RBA)微粒子酶免分析法（MEIA）,中心实验室治疗药物监测,T1 心律平（PPF/5-OH-PPF）T2 恬尔心（TEX）T3 美西律（MXL）T4 索他洛尔（SOL）T5 维拉帕米（WLPM）T6 胺碘酮（ADT）,关于治疗药物监测的论述错误的是（ D ）。A治疗药物监测的常用英文缩写是TDMB是临床药学服务的重要内容之一C治疗药物监测可以实现给药个体化D所有的治疗药物都必须进行监测E可以了解血药浓度,进行TDM的标本多采用( B )A、全血B、血清C、尿液D、唾液E、血浆,可同时进行治疗药物及其代谢物浓度监测的技术是( A ) A、高效液相色谱法(HPLC) B、免疫化学法 C、毛细管电泳技术(CE) D、荧光分光光度法 E、离子选择电极,谢谢,T1 心律平（PPF/5-OH-PPF）（抗心率失常药）,心律平片（普罗帕酮）主要用于致命性室性心律失常。也用于室上性心律失常以及在急性心梗时出现的心律失常。,T2 恬尔心（TEX）（心脑血管用药）1.冠状动脉痉挛引起的心绞痛2.高血压3.肥源性心肌病,T3 维拉帕米（WLPM）（为钙通道阻滞剂 ） 用于治疗高血压、心绞痛、心率失常、脑血管病、手指血管痉挛、腹痛、食道失驰缓症、偏头痛、肺动脉高压和预防早产,T4 索他洛尔（SOL）（类抗心律失常药物 ） 该品用于治疗室性和室上性心律失常、高血压、心绞痛和心肌梗死后，尤其适用于各种危及生命的室性快速型心律失常,T6 胺碘酮（ADT）（类抗心率失常药 ）,适用于房性早搏及室性早搏；对反复性阵发性室上性心动过速、心房颤动、心房扑动、室性心动过速及室颤可防止反复发作,临床需要进行TDM的药物,强心苷类 地高辛、洋地黄毒苷抗心律失常药 普鲁卡因胺、丙吡胺、利多卡因、奎尼丁、 胺碘酮抗癫痫药 苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸钠、酰胺咪嗪、 扑米酮、乙琥胺、卡马西平