抗菌药物临床应用管理培训2

抗菌药物临床应用管理培训,2,抗菌药物临床应用相关的规定,抗菌药物在我院使用的现状,我院抗菌药物应用中应注意的几个问题,content,一、抗菌药物在我院使用现状,4,一、抗菌药物在我院使用现状,1、门急诊病人抗菌药物的使用率：2015年第一季度：门诊19.92%、急诊32.17%2015年第二季度：门诊17.03%、急诊26.7%2015年第三季度：门诊13.6% 、 急诊36.3%2015年第四季度：门诊14.03%、急诊30.8%卫生部要求门诊不得超过20%，急诊不得超过40%住院病人：抗菌药物使用率平均为64.98%，使用强度平均为50.32卫生部要求不得超过60%，使用强度不超过40,5,我院目前在使用的抗菌药物有35种，48个品规青霉素类 5种 8个品规头孢菌素类 11种 14个品规 其他内酰胺类 3种 3个品规碳青霉烯类 2种 2个品规氨基糖甙类 2种 2个品规大环内酯类 2种 4个品规硝基咪唑类 2种 4个品规氟喹诺酮类 2种 5个品规林可酰胺类1种 糖肽类1种 抗真菌药3种（4个品规）,6,2、药敏情况 在微生物送检方面，特殊使用级抗生素送检率偏低，未达到80%的送检率目标。 卫生部要求特殊使用级送检率不得低于80% 可能原因：a 送检意识不够 b 以经验使用为主,7,3、围手术期预防用药情况,判断标准卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知，习惯称“38号文件”。2015年抽查我院清洁手术病历,8,清洁手术平均用药疗程合理率：37.2% 一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时 清洁手术平均用药剂量合理率：100%,9,4、联合用药情况： 我院联合用药较少，使用基本合理5、越级使用情况 我院现实行电子病历，越级使用现象较少,二、我院抗菌药物应用中应注意的几个问题,11,1、适应症,是否是细菌感染？上呼吸道感染、病毒感染、没有感染 如：腰椎压缩性骨折，保守治疗-头孢匹胺+甲硝唑 胸闷-加替沙星 感冒-依诺沙星+阿奇霉素,12,2、围手术期的抗菌药物使用,卫生部38号文件（2009）中关于围手术期抗菌药物预防性应用的要求a 有预防用药指征的，参照下表常见手术预防用药表.docb 类切口手术如乳腺、甲状腺、疝修补一般不需要预防使用。（四种情形除外）C 正确用法 术前0.52小时手术时间长于3h或失血1500ml，术中应补充第二剂。总预防时间一般不超过24小时，个别可延长至48小时。,13,我院情况, 大多使用一二代头孢，仍有部分使用三代头孢或含酶抑制剂的抗菌药物预防术后感染，或无内酰胺类过敏的选择克林霉素预防。分析：手术及术后切口感染与细菌 头、颈、四肢手术-葡萄球菌（金葡、表葡等） 肠、腹、盆腔手术-肠杆菌、厌氧菌 应根据可能感染的细菌选用药物 选用药动学参数较好的药物 价格便宜的药物,14,例：腰椎间盘突出症，手术腰椎间盘摘除术，使用头孢哌酮舒巴坦左锁骨骨折，手术左锁骨切开后复位内固定术，使用头孢哌酮舒巴坦,15, 预防用药选择时间不对 不是术前0.52小时内给药 入院即用，手术前不用，术后用 择期手术 手术前不给药，术后用 术前小剂量，术后大剂量，再小剂量 术后用药时间过长 38号文件-一般24h，个别可延长至48h 我院用药疗程偏长，短则3天（妇产科），长则用至出院（无任何感染症状）,16,抗生素要用多长时间？,1类择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过24h手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果国内外学者对使用时间进行了许多研究Kager 比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势,17,248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好,P0.05,18,3、用法、用量问题, 门急诊、儿科时间依赖性药物单次给药 时间依赖性药物的PK/PD参数-%TMIC即血药浓度高于MIC的时间是最主要的参数一般 %TMIC 30-40% 起效 %TMIC 40-50% 保证有效清除细菌 青霉素类 %TMIC 40% 头孢菌素类 %TMIC 50%因此时间依赖性药物必须一天多次给药，否则不能有效控制感染，还易产生耐药对策：选择浓度依赖性药物或药动学参数好的药物，如头孢曲松、头孢尼西 氟喹诺酮等。,19, 老年病人抗菌药物使用量的问题我院病历中 a 很少有老年人抗菌药物使用减量 b 一些主要经肾排泄或对肾脏有毒性的药物没减量，没延长给药间隔。肾功能受损时无需调整剂量的抗菌药物：阿奇霉素、头孢曲松、克林霉素、多西环素、甲硝唑、莫西沙星、萘夫西林老年人应尽可能选用毒性低的杀菌剂，青霉素类、头孢类。氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素应尽可能避免使用，高龄或主要经肾排泄的药物应减至正常量的2/3-1/2。,20,4、换药、疗程问题,治疗过程中更换抗菌药物的基本原则：a 诊断明确的急性细菌感染，在使用某种抗菌药物72小时后（重症可48小时），效果不明显或病人病情明显加重，此时应按细菌培养和药敏结果或根据经验更换药物。b 对于重症感染的患者，为挽救生命控制病情，已给予了强效、广谱抗菌药物（重锤猛击）后，感染已有效控制，48-72小时后根据可靠药敏，进行选择性目标治疗。（降阶梯治疗）c 病人发生了严重的、不可耐受的药物不良反应d 其他原因需更换,21,因此，对于治疗有效的抗菌药物应继续使用至细菌完全清除，不必中途更换，换药必须要细菌学的依据，或者是临床症状和医师的经验，同时要参照药物的药理作用、药动学特点和不良反应，切不可盲目乱换。误区：循环疗法（替换疗法）=对病人定期随意换药。,22, 疗程例1 COPD肺部感染，入院使用头孢米诺+左氧氟沙星，使用7天后，病志记录头孢米诺使用到疗程，故改用哌拉西林他唑巴坦。例2 慢支并肺部感染、自发性气胸，入院使用头孢吡肟+阿洛西林，使用12天后改用洛美沙星+头孢哌酮舒巴坦，原因为头孢吡肟+阿洛西林使用已达疗程。,23,抗菌药物临床应用指导原则上明确规定“疗程是因感染而异，一般宜用至体温正常，症状消退后72-96小时，特殊情况可延长，如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎等”由此可见，疗程是因疾病不同而异，不是以用药时间和药物种类而异，不能以药物使用10天左右作为换药的标准。各种常见细菌感染的疗程，在指导原则中有详述。,24,5、细菌培养与药敏,我院2015年特殊使用级抗菌药物细菌培养送检率低于卫生部要求的80%。查明感染的病原，根据病原种类及药物敏感试验选用抗菌作用强的药物是有效控制感染的关键所在。,25,标本的采集： 正确的采集标本 真正的病灶处 采集时间 抗菌药物使用前（或停用抗生素48小时后）（我院大部分病例在开始使用抗菌药物后留取标本）、若持续使用抗生素（选择抗生素血药浓度低的时间段），血培养基中含有吸附抗生素的树脂（考虑选用），应反复采集 培养基的选择 特殊的、营养要求高的细菌选择特殊培养基，如厌氧菌、L型细菌等,26,结果的判断,检验结果 治疗结果 对策 敏感 有效 正确的用药，继续治疗 耐药 失败 调整用药方案 敏感 失败 假敏感，分析原因，调整方案 耐药 有效 假耐药，分析原因，继续治疗结果阳性不一定是感染或是该菌感染，需结合临床表现综合分析，如果标本污染的可能性较小。（标本来自密闭腔、血液、脑脊液）阳性结果则诊断细菌感染可能性较大，反之标本取自有正常菌群寄生部位则要考虑假阳性的可能。反复培养有相同结果常常表示致病菌的可能，而反复培养结果变化不一，则污染可能较大。,27,若患者临床症状明显而反复培养阴性，则要考虑特殊病原体的感染、厌氧菌、支原体等，是否需要特殊培养基的选用或特殊的培养方法。试验报告的评估敏感（S）：表示检测菌所致感染能用推荐的抗微生物药常规剂量给药后，在体内达到浓度所抑制或杀灭。耐药（R）：检测菌不能被测定药常规剂量给药后在体内达到的浓度所抑制。中介（I）：对某药中介的菌株其MIC值接近于该药的血药浓度或组织液浓度，与敏感菌株相比，临床疗效不好。,28,需注意的几个问题：,1、产AMPC，ESBLs的细菌药物特性 抗生素 产AMPC菌 产ESBLs菌 三代头孢 R R/S 四代头孢 S R/S 头霉素类 R S 碳青霉素类 S S,2010年之前CLSI（美国临床实验室标准化委员会）推荐对大肠杆菌科产ESBLs菌进行筛选和确证试验，并规定对产ESBLs菌株将青霉素、头孢菌素和氨曲南的药敏结果由敏感改为耐药。2010年由于更多的耐药机制的发现，和对内酰胺类药物PK-PD参数对治疗效果的决定作用的研究，CLSI决定将肠杆菌科细菌的对头孢菌素和氨曲南的敏感要求提高。因此头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟、头孢唑肟、氨曲南以临床治疗为目的的报告，将直接判读结果：即敏感即为敏感，耐药即为耐药，不必再确证是否产生ESBLs而更改结果。,29,2，细菌对此种药物耐药，常提示对同类药物耐药3、注意区分定植菌、污染菌及致病菌4、注意药敏结果的时效性,30,6、经验性用药思路是否感染？感染部位？哪种病原体可能性大？ 病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？哪类细菌？革兰氏阳性菌？阴性菌？阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？ 产ESBLs？产AMPc酶？两种酶均产？革兰阳性菌：葡萄球菌，MRSA？肠球菌？或VRE 肺炎链球菌：青霉素是否高耐？病情评估？确定经验用药方案,31,7、抗菌药物使用强度（DDD）,DDD是指每100人天中消耗抗菌药物的DDD数。DDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。DDD值与DDD数DDD值：按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量计算，同一通用名的不同药物剂型DDD值也不同。世界卫生组织推荐DDD为研究药物使用合理性的指标，并颁布了用来规范此类研究的每一种抗生素的标准DDD值。某个抗菌药物的DDD数该抗菌药物消耗量除以DDD值（克/DDD值）。,32,DDD数反应医院对某种/类药物使用的喜好程度，受 药物使用剂量 药物使用时间长短 有无出院带药等因素的影响。卫生部要求抗菌药物使用强度（累积DDD数）必须保持在40DDD以下。整治活动开始后，我院该数据明显下降，但距卫生部要求仍有很大差距，2015年我院平均抗菌药物使用强度为50.32,三、抗菌药物临床应用相关规定,34,2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,35,一、抗菌药物临床应用基本原则,1、抗菌药物临床应用是否正确合理基于两方面： 有无指征应用抗菌药物 选用的品种及给药方案是否正确、合理2、抗菌药物应用的指征 诊断为细菌性感染者方有应用指征,36,3、抗菌药物的治疗方案，应综合考虑患者、病原菌及药物三方面的因素而制定A 患者 年龄，疾病，肝肾功能状态，特殊的生理状态B 病原菌 细菌（G与G+）、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫C 药物 药物药理作用，药代或药效动力学参数，药物的毒副反应，药物相互作用4 、药物治疗方案应遵循的原则a 选择病原菌敏感的药物b 选择合适的剂量c 合理的给药途径d 适当的给药次数e 疗程：抗菌药物的疗程因感染不同而异，一般至体 温正常，症状消失后7296小时,37,5、抗菌药物联合应用的指征,一般情况只需单用：轻、中度感染者，局灶感染药敏试验证实的敏感药物明显诱酶药物单用：如头孢西丁、泰能、克拉维酸联合制剂泰能、美平、马斯平、舒普深、特治星指征： 病原菌未明的严重感染 单一抗菌药物不能控制的混合感染 单一抗菌药物无法控制的重症感染（感染性心内膜炎、败血症等） 需长程治疗，防耐药产生（结核、深部真菌病） 利用药物协同作用，减少毒性大药物剂量（两性霉素B+氟胞嘧啶）,38,错误的联用：相同毒性的抗菌药物抗菌谱相同的抗菌药物作用于同一靶位的抗菌药物,39,6、抗菌药物的预防性应用的基本原则,a 内科及儿科的预防用药原则用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；预防在一段时间内发生的感染可能有效；患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,40,b 外科手术预防用药原则,预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。清洁手术：仅在下列情况时可考虑预防用药： （1）手术范围大、时间长、污染机会增加； （2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等； （3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等； （4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。清洁-污染手术：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆汁大量溢出或开放性创伤未经扩创已手术野的严重污染。,41,C 给药方法：,抗菌药物的选择视预防目的而定。给药方法：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,42,7、肾功能减退时抗菌药物的应用,注： *需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。,43,8、肝功能减退时抗菌药物的应用,注：*活动性肝病时避免应用。,44,9、老年患者抗菌药物使用,肾功能呈生理性减退 正常治疗量的2/31/2老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类 氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用,45,10、新生儿患者抗菌药物的应用,肝、肾均未发育成熟， 内酰胺类药物需减量，抗菌药物应按日龄调整给药方案。应避免应用毒性大的抗菌药物 氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等严重不良反应的抗菌药物，影响新生儿生长发育 四环素类、喹诺酮类禁用， 磺胺类药和呋喃类药避免应用,新生儿因用抗菌药物后可能发生的不良反应,46,11、小儿患者的抗菌药物应用,氨基糖苷类抗生素：小儿患者应尽量避免应用。万古霉素和去甲万古霉素：小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测。四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。,47,12、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物应用,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,48,哺乳期：治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,49,13、抗菌药物分级管理原则,抗菌药物分级管理目录由卫生部另行制定。医疗机构可以调高抗菌药物的管理级别，但不得降低其管理级别。,经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,非限制使用,与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。,限制使用,1.具有明显或严重不良反应2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；4.药品价格昂贵的抗菌药物,特殊使用,50,抗菌药物分级管理原则,预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。二级以上医院应当对本机构执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。,51,抗菌药物分级管理原则,抗菌药物使用知识和规范化管理培训和考核内容应至少包括：（一）药品管理法、执业医师法、抗 菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、中国国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床使用及管理制度；（三）抗菌药物临床应用指导原则；（四）细菌耐药与抗菌药物相互作用；（五）抗菌药物不良反应的防治。,52,抗菌药物分级管理原则,中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。临床使用特殊使用级抗菌药物。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。,53,二、抗菌药物临床应用管理办法,监督管理：建立抗菌药物临床应用逐级排序、公示和诫勉谈话制度。卫生部、省级卫生行政部门和医疗机构分别对各省（自治区、直辖市）、医疗机构和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排序，并按照排序结果分别召集排名靠前的省级卫生行政部门负责人、医疗机构负责人和医师进行诫勉谈话，对排名情况和相关数据进行公示。医疗机构应当组织药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，并将点评结果作为科室和医务人员绩效考核依据。,54,医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权： （一）抗菌药物培训考核不合格； （二）不按照规定开具处方，造成严重后果的； （三）不按照规定使用药品，造成严重后果的； （四）因开具抗菌药物处方牟取私利的；,55,医疗机构应当对以下抗菌药物临床使用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理： （一）使用量异常增长的抗菌药物； （二）半年来使用量排名，始终居于本机构异常前列的抗菌药物； （三）临床经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物； （四）企业违规销售的抗菌药物； （五）药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物。,56,法律责任,医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生、中医药行政部门按照医疗机构管理条例第四十八条的规定，责令限期改正，并可处以5000元以下罚款；情节严重的，吊销其医疗机构执业许可证：（一）使用未取得抗菌药物处方权的人员、已被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的；（二）违反中华人民共和国药品管理法第三十四条的规定，从未经国家相关部门批准的生产、经营企业购入使用抗菌药物的；（三）违反中华人民共和国药品管理法第一十四条和第二十三的规定，非药学部门从事抗菌药物购销、制剂和处方调剂活动的；（四）违反中华人民共和国药品管理法第二十七条的规定，未对抗菌药物处方组织实施适宜性审核，给患者造成严重损害的。,57,医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生、中医药行政部门按照执业医师法第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药品处方的；（二）未按本办法相关规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（三）使用未经批准使用的抗菌药物的；（四）索取、非法收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取其他不正当利益的；（五）违反本办法其他规定的。,58,三、卫生部38号文件关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,一、以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理（略）二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。,59,三、严格执行抗菌药物分级管理制度（略）四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,60,四、2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,重点内容：明确抗菌药物临床应用管理责任制医疗机构负责人是抗菌药物临床应用第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入议事日程，明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制