压疮护理.

2017/11/3,1,压疮的护理,2017/11/3,2,压疮（Pressure Sore),定义： 是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者 。,2017/11/3,3,压疮发生的内源性因素,4.年龄：老年人 70岁的老年病人5.体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者6.体温：发热病人7.精神心理因素 :神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。,2017/11/3,4,压疮-外源性因素,目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿,2017/11/3,5,分期,期 期期期可疑深部组织损伤不可分期,2017/11/3,6,期 在骨隆突处，皮肤出现压之不褪色的局限性红斑，但皮肤完整。期 表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤，完整的或开放/破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。,临床表现,2017/11/3,7,期 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。可有潜行和窦道期 全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。,临床表现,2017/11/3,8,可疑深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色不可分期 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部被腐痂（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和/或痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖,临床表现,2017/11/3,9,病案资料,姓名：周明辉 性别：男 年龄： 53岁 婚姻状况：已婚 文化程度：中学 过敏史：无 主诉：“ 右臀部软组织溃烂渗出10+天”,2017/11/3,10,病案资料,现病史：患者5+小时前外出劳作后突发胸部大汗淋漓，全身无力站立不稳，伴恶心无呕吐。既往史：高血压病史，糖尿病病史。,现病史：患者于10天前出现右臀部皮肤发红，逐渐破溃，渗出，予伤后换药后病情无好转，院外自行护理，伤口无好转，创面逐渐扩大渗出增加，患者症状反复且加重，右臀部部创面扩大，遂即到我院就诊。患者创面位于右臀部，创面大小为5*6cm2，深约4cm，创面内部分坏死的黑色组织，渗出较多，为脓性分泌物，创周红肿，局部皮温较高，基底系老化的肉芽组织，深达骨膜，患者自带尿管入院，保留导尿已经2月，于2013.9.24日更换尿管。患外伤手术室,2017/11/3,11,外伤手术史： 2+年外伤后腰椎骨折出现双下肢截瘫既往病史： 2+年外伤致胸11,12骨折钢板内固定术，术后出现瘫痪及大小便失禁病史，5+月前右臀部行褥疮皮瓣转移术。,病案资料,2017/11/3,12,病案资料,查体： T37.2 P86次/分 R20次/分 BP134/88mmHg 面容正常，生命体征平稳，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏，唇无发绀，气管居中，心肺听诊无异常。创面位于右臀部，创面大小为5*6cm2，深约4cm，创面内部分坏死的黑色组织，渗出较多，为脓性分泌物，创周红肿，局部皮温较高，基底系老化的肉芽组织，深达骨膜，患者自带尿管入院，保留导尿已2+月。随机血糖：6.8mmol/L。,2017/11/3,13,1、完善血尿常规、生化全套、输血前检查、凝血功能等检查2、创面分泌物细菌培养,辅助检查,2017/11/3,14,目前诊断,1、右臀部压疮；2、截瘫；3、尿路感染？,抗炎、对症治疗；,2017/11/3,15,抗炎、对症治疗 哌拉西林钠他唑巴坦钠q6h 加强抗炎 丹参川芎嗪注射液 改善微循环 小牛血清去蛋白注射液 营养微循环 地佐辛、科洛曲片缓解、解除疼痛患者于1月22日行了右臀部压疮切除皮瓣转移术。,治疗,哌拉西林钠他唑巴坦钠q6h,2017/11/3,16,护理程序,护理诊断,护理目标,护理措施,效果评价,2017/11/3,17,护理措施,护理诊断,护理目标,效果评价,一、感染：与压疮发生有关,炎症得到控制，不发生新的感染,*遵医嘱用抗炎药*加强伤口换药处理，严格无菌操作。*保持床单元的整洁，勤更换。,炎症被控制,2017/11/3,18,护理措施,护理诊断,护理目标,效果评价,二、皮肤完整性受损：与长期受压、大小便失禁有关关,压疮痊愈，没有新的压疮发生,*要求做到六勤*定时翻身,使用气垫床、减压垫，减轻受压部位的压力*避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，注意皮肤清洁卫生,保持皮肤干燥，保护骨突部位*进局部血液循环*合理的饮食，保证蛋白质、维生素的合理供给增*进营养的摄入、积极治疗。*健康教育,压疮愈合良好，无渗出,2017/11/3,19,六勤,勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换,2017/11/3,20,护理措施,护理诊断,护理目标,效果评价,三、疼痛：与脊髓损伤有关,缓解病员的疼痛,*心理辅导*遵医嘱用止痛药*与神经性疼痛有关的健康教育,疼痛缓解,2017/11/3,21,护理措施,护理诊断,护理目标,效果评价,四、自理能力缺陷：与截瘫有关,病人生活需求得到满足、不发生坠床、跌倒等安全事件。,*家属陪伴，加强巡视，协助日常生活，常用的生活用品放置在易于患者拿取的地方。*讲解防坠床跌倒知识、床栏保护。,病人基本需求得到满足，无不良事件发生。,2017/11/3,22,护理措施,护理诊断,护理目标,效果评价,五、知识缺乏：缺乏压疮防治相关知识,了解压疮预防措施、治疗方案，配合手术,*加强压疮的健康宣教，促进病人及家属树立压疮康复的信心*向病人和家属讲解压疮发生的原因、治疗及护理措施，并说明压疮是可以治疗和预防的，鼓励他们与医护人员积极配合，树立康复的信心,了解相关知识，配合治疗，掌握压疮预防措施。,2017/11/3,23,护理措施,护理诊断,护理目标,效果评价,六、潜在并发症：肺炎，尿路感染，静脉血栓、术后出血,不发生感染、血栓,*要求做到六勤*翻身拍背指导排痰*会阴护理*指导、鼓励患者活动，促进血液循环*多饮水，冲洗尿道,无并发症发生,2017/11/3,24,护理措施,护理诊断,护理目标,效果评价,七、排便异常 大小便失禁：与脊髓受损有关,*留置尿管，对病人进行控制排便训练，每隔2-3小时，让病人放一次尿，让病人训练自己排便习惯。*可以臀部垫尿布，及时清除粪便，保持病床清洁干燥。注意臀部清洗，保持皮肤清洁干燥。居室要保持良好通风，保持空气新鲜。*保持皮肤清洁，衣褥与尿垫勤洗勤换，尽可能地令病人感到舒适。,会阴处皮肤清洁干燥,保持会阴部皮肤清洁,2017/11/3,25,用药指导,饮食指导,心理指导,压疮的预防,健康教育,2017/11/3,26,健康教育,用药指导 1）遵医嘱合理服用止疼药。 2）告知药物用法、作用和不良反应。,健康教育,健康教育,健康教育,健康教育,2017/11/3,27,健康教育,心理指导 积极乐观的心态，家属及社会支持。饮食指导合理的饮食，保证蛋白质、维生素的供给，高蛋白、高热量、高维生素矿物质饮食。,2017/11/3,28,健康教育,压疮的预防1、评估（压疮风险评估(Braden)、确定危险因素2、皮肤护理 每天检查皮肤请况，保持清