常用抗菌药的临床定位

常用抗菌药的临床定位,传染病科 华山医院 张永信 抗生素研究所,概念,抗生素 抗菌、抗肿瘤抗菌素 抗菌抗菌药物 包括抗生素、化学合成药、 中药等,常用抗菌药物,b-内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 其他b-内酰胺类氨基苷类 四环素类 氯霉素类 大环内酯类林可霉素类 多肽类 氟喹诺酮类 SMZ、TMP 呋喃类 抗结核药 抗真菌药 其他 磷霉素 夫西地酸等,树立正确的抗感染思路,尽早确定致病原 规范留取标本 培养病原 测定药敏 结合临床评价 依据临床特点判断病原 参考经验疗法将抗菌药最突出的特点用于临床选用对患者最安全的方案,“理想”品种,抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全,抗菌药最突出的特点,独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌 万古霉素 替考拉宁 利奈唑酮、 奎奴普汀/达福普汀 产ESBL革兰阴性菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素 耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类感染部位药物浓度高安全,组织浓度,骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠,抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF中浓度难测 CSF浓度MIC CSF浓度MIC CSF浓度MIC 氯 青 链 苄星青 SD 氨苄 庆大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （0.8/d） 伊曲康唑 利福平 呋新 两性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫异烟胺 氨曲南 氟康唑 美罗培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韦 环丙 培氟 阿米卡星 万古,b-内酰胺类,青霉素类头孢菌素类其他b-内酰胺类,青霉素类特点,繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒低对敏感菌感染疗效肯定价廉,青霉素类的抗菌谱,不产酶G产酶葡肠球大肠、流感、 绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌青G +耐酶青+氨青+哌拉+,青 G,青 峰20m/100万，0.5h2034m/500万，6h滴普青峰1.6m/30万，2h苄星青0.3m/240万，8h青 V 峰35mg/0.5g，1h抗菌作用较弱，耐酸,耐酶青霉素,产酶葡链球菌肠球菌肌注0.5口服0.5苯唑+16.78氯唑+18.29.1双氯+23.8氟氯+略高同上青G+,氨基青霉素,氨苄阿莫金葡、链球、大肠相似相似流感杆菌、厌氧菌稍强肠球、沙门强2倍杀菌作用稍强、快峰浓度(0.5)510生物利用度高皮疹等(%)10205,5种广谱青霉素的抗菌作用比较,羧苄 替卡 阿洛 美洛 哌拉葡（酶一） 葡（酶） 链球菌 肠球菌 肠杆菌科 绿脓杆菌 ,头孢特点,具有青霉素类优良属性广谱，覆盖常见致病菌耐酶、耐酸过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵,头孢菌素抗菌谱,G+ G-一代 + +二代 + +三代 + +四代 + +,GG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢、噻吩+中中中单低体内代谢头孢、噻啶 +不耐高低明显入CSF头孢、氨苄 +耐低低低头孢、唑啉 +耐高高单低头孢、拉定+耐高低低无钠、口服 + 注射,第一代头孢,第二代头孢,G+一代二代三代G-一代二代三代对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向,第三代头孢,肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+ +耐肝胆半衰期长，肾入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染,脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L),药物CSFCSF/血清呋辛3.0615.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5.363.73,第三代头孢其他品种的特点,广谱，四代，对绿脓有效对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌( I 型酶)作用T1/2b 2h，蛋白结合率链卡、阿米庆、妥,大环内酯类,具大环内酯环14元环 红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素15元环 阿奇霉素16元环 麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素,大环内酯类特点,抗菌谱窄。 对G+作用强，对G-球菌、厌氧菌具一定作用对非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌等）具良好作用快效抑菌剂口服吸收,组织分布广，胞内浓度高、难入CSF不良反应少，酯化物肝毒性较明显,红霉素,抗菌作用强葡萄球菌等耐药明显对胃酸不稳定，口服吸收少。消化道反应多;血栓性静脉炎;酯化物具肝毒性,红霉素适应证,青霉素过敏者G+、呼吸道感染、猩红热、白喉、蜂窝组织炎替代药 非典型病原所致呼吸道感染、非淋泌尿生殖系感染、结膜炎、鹦鹉热、Q热、回归热、军团菌病 其他：口腔感染、百日咳、空肠弯曲菌肠炎、淋病、皮肤软组织感染,16元环,麦迪、乙酰麦迪、螺旋、乙酰螺旋、交沙、柱晶白霉素抗菌作用0.4)罗氟沙星 Rufloxacin广谱，对绿脓差T1/2b 35h,新氟喹诺酮,妥舒沙星 Tosufloxacin对G+菌(包括MRSA)厌氧菌(包括脆弱类杆)对G相当于环丙血药浓度低， T1/2b 3h司帕沙星 Sparfloxacin类似妥舒对胞内菌(军团菌、衣原体等)作用好T1/2b 18-20h光敏反应多,新 品 种,对革兰氏阳性球菌或厌氧菌作用突出 格帕沙星 grepafloxacin 曲伐沙星 frofafloxacin 加替沙星 gatifloxacin对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用突出 莫西沙星 moxifloxacin 吉米沙星 gemifloxacin Du6859a,药物：加替沙星 莫西沙星 吉米沙星FDA特批 司巴沙星退市 左氧氟沙星,呼吸FQs（续）,氟喹诺酮的作用机理,拓扑异构酶 IV(parC, parE),拓扑异构酶 II (gyrA, gyrB),莫西沙星,氟喹诺酮,突变选择窗口 (MSW),服药后时间,MIC,MPC,血清或组织中药物浓度,肺炎链球菌游离药物AUC/MIC比值,游离AUC/MIC,Adapted from Doern GV. Clin Infect Dis. 2001:33(suppl 3): S187-S192; Ball P. The quinolones: history and overview. In: Andriole VT, ed. The Quinolones. 3rd ed. San Diego, Calif: Academic Press; 2000:1-31.,左氧,500 mg qd,加替,400 mg qd,莫西,400 mg qd,0,50,100,150,200,250,300,左氧,750 mg qd,临床有效 AUC/MIC = 35,预防耐药 AUC/MIC = 100,100,35,主要抗G+菌药物比较,万古霉素 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸抗菌G+菌作用 强 相似 相似，对 对MRSA更强 凝固酶（-） 对其他稍差 葡稍差耐药 少 少 已出现 单用，易产生入CSF 少 少 少 少T1/2（h） 6 6 47 14毒性 耳肾 相似、红 低、局部疼痛 低微 人综合症TDM 必要时 必要时 不需 不需给药途径 .IM. .PO.外用,磷霉素的客观评价,对轻、中度多种需氧菌感染的疗效可靠否不良反应的发生率与严重性对常见致病菌的覆盖率能否解决一些难治性感染医药费用是否合情合理,特 点,化学合成类药物对耐药菌有效与其他抗生素协同作用组织分布好：蛋白结合率低，入CSF谱广，对常见致病菌具良好作用毒性低肝肾功能不全者安全使用价廉,3种咪唑类药物的比较,表3. 深部真菌感染累及部位及选用药物,多烯类 两性B,*抗菌谱广 念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎 芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉 *用于严重感染,可加5FC*分布广、血药浓度不高，难入CSF*不良反应较突出 。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性， 心毒性，神经系毒性 *剂量严格*测验量1-5mg，每日或隔日加5mg ，0.6-1mg/kg.d124月,两性B脂质体,*适用于两性B难以承受者，肾功能不全不宜选用两性霉素B者，两性B疗效不佳者 *不良反应明显为少，剂量可增至3-5mg/kg.d疗效提高,表4 两性霉素B不同制剂的比较,制霉菌素,*抗真菌谱广，对念珠菌属作用较强,口服吸收极差 ，全身用药毒性大，不宜注射用药*适应证：念珠菌肠炎，外用治疗口腔念珠菌，栓剂治阴道念珠菌感染、间断短程口服预防念珠菌全身感染 *脂质体,氟胞嘧啶,*主要作用隐球菌和念珠菌 *口服吸收好，分布好 ，入脑*不良反应较两性B少 *单用易致细菌耐药,吡咯