浅述中国高血压基层管理指南修改

浅述中国高血压基层管理指南（2014版）,我国高血压的负担,全国2亿高血压患者 全国每年由于血压升高而过早死亡150万人中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关 亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关全国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位,高血压概念,高血压是常见的慢性病，是以动脉血压持续升高 为特征的“心血管综合征”，是我国心脑血管病最主要 的危险因素，也是我国心脑血管病死亡的主要原因。 控制高血压是心脑血管病预防的切入点和关键措施。,新版防治指南的要点,2009年基层版中国高血压防治指南，对基层高血压防治起到指导作用。自2013年10月启动了该指南的修订，新出台的2014年版是更新或强调的主要内容，也是本指南的要点：,（1）加强血压测量，把高血压患者从人群 中检测出来，提高高血压知晓率；（2）规范测量血压，稳定推广使用国际标准认证的合格的上臂式自动（电子）血压计，逐步代替水银血压计；（3）对高血压患者进行综合评估，根据心血管危险度（低、中、高危）来决定治疗措施，强调降压的同时，要干预其他危险因素；,（4）中国是脑卒中高发区，明确治疗高血压的主要目标是预防脑卒中；（5）长期坚持生活方式改善是高血压治疗的基石（限盐、限酒、减轻体重是有利于高血压的控制），合 理使用降压药是血压达标的关键 ；（6）根据当地实际情况，选用合适的降压药，五大类降压药（CCBACEIARB利尿剂-受体阻滞剂 ）；,（7）对2级或2级以上高血压或高于目标血压20/10mmHg的高危患者，可起始用小剂量联合治疗或复方制剂；（8）一般高血压治疗的血压目标是小于140/90mmHg ；（9）血压达标的主要措施：尽量使用长效药或联合治疗或复方制剂；及时调整治疗措施（加量或加另一种药）；加强患者的教育和随访管理；,（10）根据血压是否达标决定随访频率；（11）强调患者自我管理，推荐家庭血压测量；（12）加强对公众、高血压患者健康教育；,高血压的检出,提高人群高血压知晓率、治疗率和控制率的第一步；高血压通常无自觉症状, 但可使患者发生心、脑、肾等器官损害，导致脑卒中或心肌梗死，俗称“无声杀手”；只有检出高血压，早期预防和治疗，才能保护心脑肾靶器 官，降低心血管事件的发生 。,血压测量规范,1、选择符会标准的水银柱血压计或通过国际标准认证的上臂式电子血压计进行测量，一般不提倡使用腕式或手指式电子血压计；2、袖带的大小适合患者的上臂的臂围，袖带气囊至少覆盖80%上臂周经；3、被测者测量前30分钟应避免剧烈运动、进食、喝含咖啡、茶的饮料、吸烟、服用影响血压的药物（高血压患者服降压药除外）；精神放松、排空膀胱；至少安静休息5分钟，测压时患者保持安静，不讲话。,4、被测者应坐在有靠背的座椅上，双脚自然平放，裸露上臂，袖带与心脏处于同一水平，老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测量站立位血压；5、将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm，松紧以能插入1-2指为宜，用水银柱血压计时将听诊器胸件置于肘窝肱脉搏动明显处；,6、在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第I时相（第一音）和第V时相（消失音）。收缩压读数取柯氏音第I时相，舒张压读数取柯氏音第V时相；12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲亢、主A关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV相（变音）作为舒张压读数；,7、确定血压的读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8），电子血压计以显示血压数据为准；8、应间隔1分钟重复测量，一般测量3次血压，至少取2次读数平均值记录，如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。,血压测量有三种方式，即诊室血压、家庭自测血压、动态血压。诊室血压读数高于家庭血压和动态血压24小时平均读数，目前高血压的诊断以诊室血压为主。,易患人群高血压筛查,易患人群包括：血压高值：收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg；超重：（ BMI 24.027.9 kg/m2）或肥胖（BMI28 kg/m2）；或腹型肥胖：腰围男90 cm ，女 85 cm ；高血压家族史（一、二级亲属）；长期 膳食高盐；长期过量饮酒：每日饮白酒 100 mL(2两）；年龄 55岁。 这些人要求每半年测血压1次。,高血压的诊断与评估,高血压的定义：在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，可诊为高血压；既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药、血压虽低于140/90mmHg的也诊断为高血压。,初次血压升高者的处理,第一次发现血压达到收缩压 140mmHg和/或舒张压 90 mmHg。如重度升高即收缩压 180mmHg和/或舒张压 110mmHg时，排除其他干扰因素，并安静休息后，复测仍重度升高，则可诊断为高血压；如轻、中度升高即收缩压 140而180 mmHg；和/或舒张压 90而 110 mmHg者，建议4周内复测血压2次，均达到高血压诊断标准的则诊断为高血压；如未达到高血压诊断标准的则增加血压测量次数，有条件的进行动态血压测量或家庭血压测量。,排除继发性高血压（继发性高血压占高血压总数的5-10%）,常见继发性高血压：慢性肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压睡眠呼吸暂停综合征皮质醇增多症,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；夜间睡眠时打鼾，出现呼吸暂停；降压效果差，不易控制；长期口服避孕药者。,排除继发性高血压,血压水平的分级,级 别收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准； 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,指的是18岁以上成人血压按不同水平定义和分级。,心血管总体危险量化估计预后（危险分层）,根据患者血压水平，现存危险因素、靶器官损害、伴发临床疾患进行危险分层，将患者分为低危、中危、高危三层。,危险度分层,低危：1级高血压，140159/9099mmHg，且无其他危险因素中危：2级高血压，160179/100109mmHg；1级高血压并伴 有1-2个危险因素高危：3级高血压，180/110mmHg；高血压1级、2级伴有3 个危险因素；任何级别的高血压伴有任何一项靶器官损 害；任何级别的高血压并存任何一项临床疾患。,初诊高血压的评估干预流程,高血压患者危险分层的评估指标（1）,询问病史和简单体检：基本要求常规要求测量血压，分为1、2、3级肥胖：BMI28Kg/m2 或腰围男90cm，女85cm性别，年龄正在吸烟已知血脂异常缺乏体力活动早发心血管病家族史脑血管病 病史心脏病病史周围血管病肾脏病糖尿病,高血压患者危险分层的评估指标（2）,实验室检查基本要求 常规要求空腹血糖7.0mmol/L心电图（左室肥厚）血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL）尿蛋白尿微量白蛋白30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比22mg/g:空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.3mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/眼底出血、视乳头水肿X线胸片左心室肥厚超声(颈动脉内膜增厚或斑块， 心脏左室肥厚)动脉僵硬度（PWV12m/s）其它必要检查：选择性检查项目； ：应当检查项目； 基本要求 ：最低要求完成的检查,高血压治疗（一）高血压非药物治疗,1 坚持预防为主2 非药物治疗有轻度降压作用3 具体内容：合理膳食 限盐少脂适量运动 控制体重戒烟限酒 心理平衡,非药物疗法内容和目标,内 容目 标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；营养均衡，控制总热量；规律运动每周57次中量运动，持续每30min/次；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；戒烟坚决戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡调节情绪，缓解压力。,高血压治疗目标,基本目标是血压达标，以期最大 限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。我国是脑 卒中高发区，治疗高血压的主要目标是预防脑卒中；目标血压：一般高血压患者血压降至140/90 mm Hg，推荐或考虑启动降压药治疗,高血压药物治疗高血压药物治疗的原则：,小剂量开始：2级以上的高血压患者，起始可以用常规剂量。 尽量使用长效药：有效防止耙器官的损害，要 求每天24h内稳定于目标范围内，最好1天1次的长效制剂。联合用药：增大降压效果而不增加不良反应，2级以上或高危患者常需联合用药。个体化治疗,常用降压药的种类,钙拮抗剂（CCB）：包括二氢吡啶和非二氢吡啶类，如尼群地平、硝苯地平及控释片和缓释片、氨氯地平、左旋氨氯地平（施慧达）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：如卡托普利、赖诺普利、依那普利等血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)：如氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦等利尿剂： 噻嗪类：氢氯噻嗪（DCT）吲达帕胺 袢利尿剂：呋塞米 保钾利尿剂：氨苯蝶啶 醛因酮拮抗剂：螺内酯受体阻滞剂：倍他洛尔、美托洛尔、普萘洛尔、阿替洛尔等另外还有复方制剂：复方利血平、复方利血平氨革蝶啶、缬沙坦/氢氯噻嗪、珍菊降压片、厄贝沙坦+DCT（依伦平）等。,降压药选择,医生应对每一患者进行个体化治疗，根据具体情况选择药。首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了解降压效果和不良反应。考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要。,不同降压药均有其强的的适应症和不良反应，应合理选择和合理联合应用：,（二氢吡啶）钙拮抗剂（CCB）,CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。可单用或与其它4种药合用，慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。适用于（1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿,利尿剂（噻嗪类）,降压作用明确小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。尤对老年高血压，心衰者有益与ACEI/ARB、 钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用注意糖脂代谢噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平,受体阻滞剂,降压作用明确小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的12级高血压；慢性心衰对心血管高危患者的猝死有预防作用可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平,基层常用降压药（1）,通用名每次剂量 每日次适应症禁忌症 主要不良反应一、钙拮抗剂（二氢吡啶）老年高血压相对禁忌症： 头痛，水肿 周围血管病快速心律失常收缩期高血压充血性心衰心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化尼群地平1030mg 2氨氯地平2.510mg 1拉西地平48mg 1非洛地平缓释片2.510mg 1硝苯地平1020mg 23硝苯地平缓释片20mg 12左旋氨氯地平2.55mg 1,基层常用降压药（2）,通用名每次剂量 每日次适应症禁忌症 主要不良反应二、ACEI充血性心衰； 绝对禁忌症咳嗽心梗后；左室肥厚；妊娠左室功能不全；高血钾； 血管神经水肿糖尿病肾病 ；侧肾动脉狭窄蛋白尿；微蛋白尿；非糖尿病肾病依那普利1020mg 1-2卡托普利12.550mg 23贝那普利1040mg 12三、ARB同ACEI 血管神经水肿 糖尿病肾病蛋白尿；微蛋白尿；心力衰竭；左室肥厚；心房纤颤预防；ACEI引起的咳嗽 氯沙坦25100mg 1缬沙坦80160mg 1厄贝沙坦150300mg 1替米沙坦2080mg 1 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；,基层常用降压药（3）,通用名每次剂量 每日次适应症禁忌症 主要不良反应四、利尿剂 （噻嗪类） 绝对禁忌症：老年高血压痛风低血钾 老老年高血压 收缩期高血压心力衰竭氢氯噻嗪6.25-25mg 1吲哒帕胺1.25-2.5mg 1五、阻滞剂绝对禁忌症： 心动过缓心绞痛；哮喘支气管痉挛心梗后；慢性阻塞肺病快速性心律失常 2-3度传导阻滞充血性心衰阿替洛尔12.525mg 12美托洛尔2550mg 2比索洛尔2.510mg 12,基层常用降压药（4）,通用名每次剂量 每日次适应症禁忌症 主要不良反应六、复方制剂1-2级高血压 相关成分禁忌症 相应成分的副作用复方利血平片 1