2015脓毒性休克新

儿童脓毒性休克诊治专家共识 (2015版),01,儿童脓毒症的相关概念起源及历史,02,脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的定义及诊断,03,脓毒性休克的治疗,内 容,脓毒症的相关概念起源及历史,2005年首次公布国际儿科脓毒症相关概念和定义专家共识2006年我国儿科重症医学专家制定的“儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗”推荐方案2012年“拯救脓毒症战役”之严重脓毒症、脓毒性休克国际指南加入了血流动力学、组织灌注、器官功能不全等量化指标，使脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的诊断和治疗更具客观性 严重脓毒症、脓毒性休克诊治指南（2012版）2015年儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(201 5版),脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的定义及诊断,脓毒症(sepsis)： - 指感染(可疑或证实)引起的全身炎症反应综合征严重脓毒症(severe sepsis) - 指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注脓毒性休克(septic shock) - 指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。脓毒性休克主要为分布异常性休克，在儿童常同时伴低血容量性休克。儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常，休克晚期呈难治性低血压。,脓毒性休克表现,1低血压：血压该年龄组第5百分位，或收缩压5g(kgmin)或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素3具备下列组织低灌注表现中3条： (1)心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率脉搏增快 (2)皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥,脓毒性休克表现,(3) 毛细血管再充盈时间(CRT)延长(3 s)(需除外环境温度影响)，暖休克时CRT可以正常(4) 意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥(5) 液体复苏后尿量仍2 mmolL,脓毒性休克分期,代偿期： 当患儿感染后出现上述3条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正常失代偿期： 代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则进展为失代偿期 不同年龄儿童低血压标准 年龄 收缩压(mmHg) 1个月 60 1个月1岁 70 1岁9岁 70+(2岁) 10岁 7.15即可。,继续输液,维持输液,1/2-2/3张液体，6-8h内输液速度：5-10ml/kg.h,1/3张液体，24h内输液速度：2-4ml/kg.h,脓毒性休克治疗（血管活性药物）,多巴胺 适应症 剂量,用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿。多巴胺对心血管作用与剂量相关 。,中剂量5-9g(kgmin)增加心肌收缩力，用于心输出量降低者。大剂量1020g(kgmin)使血管收缩血压增加，用于休克失代偿期。根据血压监测调整剂量，最大不超过20g(kgmin)。,脓毒性休克治疗（血管活性药物）,多巴酚丁胺 适应症 剂 量肾上腺素 小剂量0.05-0.3g/(kgmin),正性肌力作用，较大输注剂量0.32.0g/(kgmin)用于多巴胺抵抗型休克。,正性肌力作用，用于心输出量降低者,剂量520g/(kgmin),脓毒性休克治疗（血管活性药物）,去甲肾上腺素 适应症 剂量 说明：需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素。,暖休克时首选去甲肾上腺素,输注剂量0.051.0g/(kgmin),脓毒性休克治疗（血管活性药物）,米力农 属磷酸二酯酶抑制剂。 适应症 剂量 硝普钠 适应症 剂量,具有增加心肌收缩力和扩血管作用，用于低排高阻型休克。,负荷量25-50g/kg(静脉10min)，然后维持量0.25-1.0g/(kgmin)静脉输注。,心输出量降低、外周血管阻力增加、血压正常可予正性肌力药物加扩血管药物,硝普钠058.0g(kgmin)应从小剂量开始，避光使用。,脓毒性休克（抗感染治疗）,4 5 32. 1,PCT、CRP动态检测有助于指导抗生素治疗,尽快确定和去除感染灶，如采取清创术引流术,诊断脓毒性休克后的1h 内应静脉使用有效抗微生物制剂，依据流行病学特点选择覆盖所有疑似病原微生物的经验性药物治疗。,积极寻找感染源，可选择合适的影像学检查。,在应用抗生素前获取血培养或其他感染源培养。,脓毒性休克（肾上腺皮质激素）,适应症： 1.对液体复苏无效、儿茶酚胺抵抗型休克(正肾、付肾) 2.有暴发性紫癜 3.因慢性病接受肾上腺皮质激素治疗 4.垂体或肾上腺功能异常药物及剂量： 氢化可的松 ：应急剂量50 mg/ (m2d)，维持剂量3-5 mg/ kgd 最大剂量可至50mg/kg.d。 甲泼尼龙 ： 1-2 mg/(kgd)，分2-3次给予,脓毒性休克（控制血糖）,血糖监测目标 ： - 连续2次血糖超过10mmol/L (180 mg/d1)，可予以胰岛素静脉输注，剂量0.05-0.1 u/(kgh)，血糖控制目标值10 mmol /L血糖监测频率 ： - 开始每12小时监测血糖1次，达到稳定后4 h监测1次。,脓毒性休克（连续血液净化）,在下列情况行连续血液净化治疗：AKI lI期；脓毒症至少合并一个器官功能不全时；休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无效，可予以CBP，防止总液量负荷超过体重的10。,脓毒性休克（抗凝治疗）,对高危患儿(如青春期前)可应用普通肝素或低分子肝素预防深静脉血栓的发生；如出现血栓紫癜性疾病(包括弥散性血管内凝血、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜)时，给予新鲜冰冻血浆治疗。,脓毒性休克（体外膜肺氧合）,对于难治性休克或伴有ARDS的严重脓毒症患儿，如医疗机构有条件并患儿状况允许可行体外膜肺氧合治疗。,脓毒性休克（其他）,血液制品：若红细胞压积(HCT)70 g/L即可。血小板10 109L(没有明显出血)或血小板50109L)。,脓毒性休克（其他）,丙种球