2016心肌梗死

心肌梗死（myocardial infarction,MI）,山东医专临床教研室,2,课时目标,1、掌握急性心肌梗死的临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗原则2、熟悉急性心肌梗死分类3、了解急性心肌梗死的病因、发病机制、病理及预后,3,一、定义,心肌梗死：是指在冠状A病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌出现严重而持久的急性缺血导致的心肌缺血性坏死。是冠心病的严重类型。,4,一、定义,临床特点（1）持续的胸骨后剧烈疼痛，发热。 （2）WBC，血清心肌酶。 （3）心电图进行性改变 （4）可发生心律失常、休克和心衰。,5,（一）基本病因： 主要为：冠状动脉粥样硬化 少数为：冠状A栓塞、炎症、 先天畸形、痉挛、 冠状动脉阻塞,二、病因和发病机理,6,（二）发病机制：由于上述冠状动脉病变，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧枝循环又未能充分建立。 在此基础上，一旦血供进一步 急剧减少或中断， 使心肌持续缺血1h以上， 即可发生心肌梗死。,二、病因和发病机理,7,（三）诱因：1.管腔内血栓形成，粥样斑块破溃或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭合。2.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致排血量骤降，使冠状动脉灌流量锐减。3.重体力活动，情绪过分激动、BP剧升，致左心室负荷明显，儿茶酚胺分泌过多，心肌氧需量猛增，冠状动脉供血明显不足。,二、病因和发病机理,8,促使斑块破裂及血栓形成的诱因,1、饱餐（尤其是进食大量脂肪）因餐后血脂增高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；2、睡眠：血流缓慢，血小板聚积，冠状动脉易痉挛3、情绪激动、用力大便：增加心脏负荷。4、6am12am：交感活性增加，冠脉痉挛。休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者,9,三、病理,心脏血液供应,10,（一）冠状动脉病变：冠状A有广泛的粥样硬化病变，常见的血管闭塞处和相应的心肌梗死部位依次为：,三、病理,11,（一）冠状动脉病变：1.左冠状A左前降支闭塞：引起左心室前壁、心尖部。下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。,三、病理,12,（一）冠状动脉病变：2.右冠状A闭塞：引起左心室膈面（右冠状A占优势时）、后间隔和右心梗死，可累及窦房结和房室结。,三、病理,13,（一）冠状动脉病变：3.左冠状A回旋支闭塞：引起左心室高侧壁，膈面（左冠状A占优势时）、后间隔和左心房梗死，房室结。,三、病理,14,（一）冠状动脉病变：4.左冠状A主干闭塞：引起左心室广泛梗死。,三、病理,15,（二）心肌病变 心肌坏死范围大小程度，决定于冠状动脉分支闭塞发生的部位、速度和侧支循环建立的情况。,三、病理,16,（二）心肌病变1.冠状动脉闭塞后：2030 min，相应的缺血心肌开始坏死。12h之间，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、 水肿、伴有多量炎症细胞浸润。4d后坏死分界明显，心肌溶解并有肉芽组织形成，12W后心肌坏死组织开始吸收，并逐渐纤维化；68W形成疤痕而愈合陈旧性心梗。,三、病理,17,（二）心肌病变 2.心肌病变程度：(1)有Q波心肌梗塞：心肌梗塞累及心室壁厚度的全层或大部分（ 1/2心室壁厚度），心电图上出现Q波，称为有Q波心肌梗塞（透壁性心肌梗塞）。,三、病理,18,（二）心肌病变 2.心肌病变程度：(2)无Q波心肌梗塞：心肌梗塞呈灶性分布而仅累及心室壁的内层，不到心室壁厚度的一半，称为无Q波心肌梗塞（心内膜下心肌梗塞）。,三、病理,19,（二）心肌病变 2.心肌病变程度：（3）心脏破裂、心室壁瘤： 梗死区心室壁薄弱到不足以承受心室内压，坏死心室壁向外膨出，在早期能发生心脏破裂（心室壁游离壁破裂，室间隔穿孔，乳头肌断裂），后期可形成心室壁瘤。,三、病理,20,主要为左心室舒张和收缩功能障碍所致的血液动力学改变，其严重程度和持续时间取决于梗死部位、程度和范围。 1.心肌收缩力 、顺应性 ，心肌收缩力不协调。使BP、HR 、或有心律失常（心电功能紊乱）。,四、病理生理,21,2.心室重构：出现心室壁厚度改变，心腔扩大和心衰。可发生心源性休克。 3.右心梗死（少见） 主要改变是右心衰的血流动力学变化，表现为右心房压力LVEDP，心排血量，BP。,四、病理生理,22,五、临床表现,（一）先兆： 绝大部分患者再发病前数日有不稳定性心绞痛等前驱症状，其中以初发型心绞痛或恶化性心绞痛最为突出。,23,（二）症状1、疼痛2、全身表现3、胃肠道症状4、心律失常5、低血压和休克6、心力衰竭,五、临床表现,24,五、临床表现,（二）症状： 1.疼痛（胸痛） 多于清晨发生，多数无明显诱因 典型者：疼痛部位、性质与心绞痛相似，常在安静时发生，程度重，时间长（30min），可达数小时或数天，休息或含服硝酸甘油片多不能缓解，常伴有出汗、恐惧、烦躁不安或濒死感。,25,五、临床表现,（二）症状： 1.疼痛（胸痛） 不典型者： （1）无疼痛，为少数患者，多见糖尿病 （2）疼痛部位：上腹部 （3）部分病人疼痛放射至下颌、颈部、背部上方、牙周痛,26,五、临床表现,（二）症状： 2.全身症状：由于坏死组织吸收所致（1）发热：发病后24-48h出现，T 38左右，持续约1周。（2）心动过速、WBC、ESR等。 3.胃肠道症状：可有恶心、呕吐、上腹胀痛、下壁心梗时多见，重者可发生呃逆。与迷走神经受刺激和组织灌注不足有关。,27,五、临床表现,（二）症状： 4.心律失常：多见 7595的病人伴有心律失常，起病1-2W内，以24小时内为最多见，以室性心律失常最多，可伴有乏力、头晕、晕厥等症状。,28,五、临床表现,（二）症状： 4.心律失常：包括（1）室性心律失常：室早、室速，室颤-常见于前壁心梗；如出现频发室早（成对或短阵室速）、多源性或RonT（易损期）时，常为室颤先兆。,29,五、临床表现,（二）症状： 4.心律失常：包括（2）AVB：各种类型均可出现，下壁心梗易发生严重的AVB；（3）室上性心律失常：多见于心房梗死合并心力衰竭者，可出现房早、房速、房颤等。,30,五、临床表现,（二）症状：5.低血压和休克：（1）低血压 原因：疼痛时，24h禁饮食，利尿剂及扩血管药物的应用，使心排血量，相对有效循环血量，致低血压状态。,31,五、临床表现,（二）症状：（2）休克： 20%患者，数小时-1W内发生 主要原因：心源性休克，为心肌广泛（40%）坏死，左心室排出量急剧降低；剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张；因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足。,32,五、临床表现,（二）症状： 休克表现：疼痛缓解SBP仍80mmHg，尿量20ml/h，伴烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、大汗淋漓、神志迟钝、甚至晕厥。,33,五、临床表现,（二）症状：6.心力衰竭： 40%左右 心梗后心脏收缩力显著减弱且不协调，故在起病最初几天易发生急性左心衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、烦躁、不能平卧等症状。严重者发生急性肺水肿，可有紫绀及咯大量粉红色泡沫样痰，后期可有右心衰竭，右心室心肌梗塞者在开始即可出现右心衰竭。,34,五、临床表现,（三）体征：1.心脏体征：（1）心浊音界轻度至中度增大。（2）心率，少数心率；可出现各种心律失常。（3）心尖部S1减弱， 可出现S4 （房性）奔马律， 少数有S3（室性）奔马律。,35,五、临床表现,（三）体征：1.心脏体征：（4）20%左右起病后2-3天有心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致。（5）心尖区可闻及粗糙的收缩期杂音或伴有收缩中期喀喇音，为乳头肌功能失调或断裂所致。（6）L3.4出现收缩期杂音，见于室间隔穿孔。,36,五、临床表现,（三）体征：2.血压：早期个别血压增高，绝大多数患者血压不同程度下降，起病前有高血压者，血压可降至正常，且可能不再恢复至发病前水平。3.其他：可有心律失常、休克、心衰有关的体征。,37,五、临床表现,急性心梗时的心衰称泵衰竭心源性休克急性肺水肿。死亡率极高,38,五、临床表现,泵衰竭：按killip分级法可分为：级：无明显心力衰竭，但PCWP（肺毛细血管楔嵌压）可升高，病死率0-5%。级：有左心衰，肺部啰音50%两肺野 病死率35-40%。级：出现心原性休克，血压90mmHg，尿0.1mv，方可进行再通治疗。心梗发病后6h内再通治疗是最理想的。发病6-12h于ST段抬高的AMI。,121,（七）心肌再灌注：,方法：1.溶栓疗法2.PCI（常用PTCA+支架）3.CABG（冠脉旁路移植术）,122,（七）心肌再灌注：,1.溶解血栓疗法（1）作用：用纤维蛋白溶酶激活剂， 激活血栓中纤维蛋白溶酶而溶解冠状A内血栓。（2）准备：用药前先检查“血Rt、PLT、BT、CT、血型”备用。,123,（七）心肌再灌注：,（3）常用药物： 尿激酶：100万-150万U ivdrip，30min内静滴完。 链激酶：皮试，150万U ivdrip，60min内静滴完。注意：用药前半小时用异丙嗪25mgim，并地塞米松2.5-5mg同时滴注，防止发热、寒战等副作用。,124,（七）心肌再灌注：,（3）常用药物： 重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)：静脉给药：90min内给予100mg，先iv15mg，继而30min静滴50mg，后60min再静滴35mgPTCR：用药量减半,125,（七）心肌再灌注：,注：用rt-PA前先用肝素5000U静滴，用药后 续以肝素700-1000U持续静滴48h，以后改为 500U ih q12h，连用3-5天。,126,（4）注意事项：用药期间注意出血倾向不宜溶栓的情况：年龄75岁ST段抬高,时间12h就诊时严重高血压（180/110mmHg）,（七）心肌再灌注：,127,不宜溶栓的情况：仅有ST段压低（如非Q波心梗）及不稳定性心绞有出血情况、外伤、活动性溃疡病、糖尿病视网膜病变、脑出血史及6个月内缺血性脑卒中史，夹层动脉瘤、半个月内手术等,（七）心肌再灌注：,128,（5）除rt-PA用肝素外：用其他溶栓药后也应复查凝血酶原时间，待恢复到正常的1.5-2.0倍时，用肝素500-1000U静滴，根据凝血时间（CT）调整剂量，使保持在正常的1.5-2.0倍之间，5日后停用。预防血栓形成。治疗开始后服Aspirin 0.3 qd po，3日后改为75-100mg qd 长期服用。,（七）心肌再灌注：,129,（七）心肌再灌注：,（6）溶栓后判断血管再通指标 冠状动脉造影直接判断 临床间接判断再通指标：抬高的ST段于溶栓后2h内回降50胸痛在2h内基本消失2小时内出现再灌注性心律失常血清CKMB酶峰值提前出现（发病后14h内）,130,冠状动脉造影管腔通畅,131,（七）心肌再灌注：,2. PCI（冠脉介入治疗）：（1）直接PTCA（经皮冠状动脉成形术）+支架不进行溶栓治疗，直接进行PTCA作为冠状A再通的手段，其目的在于挽救心肌。有溶栓禁忌，对升压药无反应的心源性休克者应首选直接PTCA；对有溶栓禁忌症的高危患者如年龄70岁，既往有MI史、广泛前壁心梗以及收缩压100mmHg、心率100次/分或Killip分级1级患者，有条件可选择直接PTCA。,132,（七）心肌再灌注：,2.PCI（冠脉介入治疗）：（2）补救性PTCA 经溶栓治疗，冠状A再通后再堵塞，或再通后仍有重度狭窄者，如无出血禁忌症，可紧急施行PTCA，随后再安置支架，预防再梗和再发心绞痛。,133,（七）心肌再灌注：,2.PCI（冠脉介入治疗）： （3）溶拴治疗再通者PTCA的选择对溶栓治疗成功的患者，若无缺血复发，应在7-10d后进行择期冠状动脉造影，若病变适宜可行PTCA,134,经皮冠状动脉成形支架术后管腔通畅,135,2017/11/2,136,经皮冠状动脉成形支架术后压迫止血,137,（八）消除心律失常,及时处理，避免演变为严重心律失常或猝死1.室性期前收缩（成对、RonT）或室速，立即利多卡因50-100mgiv5-10min重复一次，至期前收缩消失或总量已达300mg。继以1-3mg/min静滴维持（100mg+5%GS100ml 1-3ml/min），待情况稳定后改为美西律150mg q6h po。,138,（八）消除心律失常,2.发生室颤：尽快非同步直流电除颤。室速药物无效：及早用同步直流电复律,139,（八）消除心律失常,3.慢性心律失常：阿托品0.5-1mgim或iv4.有或AVB伴血液流动力学障碍者，宜用临时人工心脏起搏器，待传导阻滞消失后撤除。5.室上性快速心律失常：可用洋地黄制剂、维拉帕米药物不能控制者：可考虑同步直流电复律,140,（九）控制休克,根据中心静脉压、肺毛细血管楔嵌压检测结果1补充血容量估计血容量不足，中心V压和PCWP者，有低分子右旋糖酐、10% GS 500ml或0.9% NS 500ml ivdrip输液后中心V压18cmH20，PCWP 15-18mmgHg则停用。注：右心室梗塞时，补充血容量为主要措施，中心V压未必是禁忌症。,141,（九）控制休克,2应用升压药补充血容量后BP仍不升，而PCWP及排血量正常时，提示周围血管张力不足，此时可用升压药。5葡萄糖液100ml+多巴胺10-30mg或间羟胺10-30mg静滴，两者可合用，亦可选用多巴酚丁胺。,142,（九）控制休克,3血管扩张剂：经上述处理后BP仍不升，而PCWP，CO，周围血管收缩致四肢厥冷时：10%GS100ml+硝普钠5-10mg或硝酸甘油1mg静滴。,143,（九）控制休克,4主动脉内球囊反搏术（LABP）：上述治疗无效时可考虑应用LABP,在LABP辅助循环下形冠造，随即PTCA、CABG。,144,（十）治疗心衰,主要治疗左心衰，以应用吗啡和利尿剂为主，可选用血管扩张剂，多巴酚丁胺方法：严格休息、吸氧。1.镇静：吗啡2.利尿剂：速尿（呋噻米）,145,（十）治疗心衰,3.血管扩张剂：常用10%GS 500ml+硝普钠50mg 50ug/min ivdrip4.强心：多巴酚丁胺10ug/(kg.min),146,（十）治疗心衰,5.洋地黄类药物（24h内慎用）因急性心肌梗死时，由于常有血氧过低、酸中毒、局部心肌缺血易发生室性心律失常。右心室梗塞病人应慎用利尿剂。,147,（十一）其他治疗,有助于挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小梗塞范围。1.受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI制剂。（1）发病早期及无泵衰竭时长期应用,受体阻滞剂,地尔硫卓,防止梗死范围扩大改善预后减少再梗、减少猝死,（2）ACEI中的卡托普利有助于改善 心肌重构，降低心衰发生， 从而降低死亡率。,148,（十一）其他,2.极化液疗法：有利于心脏收缩，减少心律失常，有利于ST段恢复 10% GS 500ml 胰岛素8u ivdrip qd， 7-14d 10%氯化钾10ml,149,（十一）其他,3.右旋糖酐40或706代血浆：降低血粘度，改善微循环 250-500ml ivdrip qd， 14d。,150,（十一）其他,4.促进心肌代谢药物：能量合剂：10% GS 500ml+VitC（3-4g）、辅酶A（50-100u）、肌苷（200-600mg）、VitB6（50-100mg）细胞色素C（30mg）缓慢 ivdrip qd， 14d。1.6二磷酸果糖：10g ivdrip qd， 7d辅酶Q10： 150-300mg/d 分次 po,151,（十二）并发症的处理,1.栓塞：溶栓或抗凝治疗2.心脏破裂：乳头肌断裂、室间隔穿孔手术。3.心室瘤：影响心功能或引起心律失常，手术。4.心肌梗塞后综合征：皮质激素、Aspirin或消炎痛等（对症）。,152,（十三）右室梗死的处理,表现为右心衰竭伴低血压，治疗以扩容为主维持血压治疗：1.扩容：24h内 ivdrip补液3-6L， 直到BP恢复或PCWP达15-18mmHg。2.若补液1-2L血压仍不回升：可选用正性肌力药物多巴胺， 伴AVB可予以临时起搏器注意：不宜用利尿剂,153,（十四）无Q