股骨转子间骨折的分型、治疗

股骨转子间骨折分型与治疗,榆林市第一院 脊柱外科,概述,转子间骨折临床非常常见，治疗方法很多，手术来讲髓内髓外外固定关节置换等等，然而没有统一的标准来指导如何选择手术方式。手术方式的选择是仍然存在争议的话题。目前虽然绝大多数病例每个医生都有自己喜欢的术式，都能取得良好的临床结果，但出现问题的病例也并不少见。与股骨颈骨折相比较而言，转子间骨折更易发生于高龄人群。老年人更易受骨质疏松和医疗条件的影响，而且他们的行动比较困难，更不稳定的、粉碎的骨折发生率正在增加，这与世界人口老龄化是成正比的。当转子间骨折发生在年轻的患者，或由于高处坠落、交通伤所致时，需要按照高能量损伤来处理。比如年轻人下肢股骨干、胫腓骨骨折，如果受伤暴力较大，需要同时查骨盆平片，临床上下肢骨干骨折漏诊髋部骨折的并不少见，这是有过教训的。,梨状肌窝,股骨头,大粗隆,粗隆间嵴,股骨颈,小粗隆,转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪式应力最大的部位。,股骨距的存在决定了粗隆间骨折的稳定性。,股骨距：由于力线分布的特殊性， 在股骨颈、干连接的内后方，形成 致密的纵形骨板，称为股骨距。板状面稍成弧形，沿小转子的前外侧垂直向上，上极与股骨颈后侧骨皮质相连，下极与小转子下方的股骨干后内侧骨皮质融合，前缘与股 骨上端前内侧骨皮质相连，后缘在,股骨上端外后侧相连。,这个骨小梁图案最早由Ward描述。自股骨头顶扇形分开止于股骨颈内侧的骨小梁是初级压力骨小梁，这是股骨近端最致密的松质骨，且将身体的重量传递至肢体远端。自股骨头窝骨皮质外侧到大转子远侧的弧形结构是初级张力骨小梁组。次级压力和张力骨小梁组分布于股骨颈外侧皮质，Ward三角是骨小梁结构相对缺乏区域。,两个概念需要明确：Ward三角和Singh指数,股骨近端骨小梁的分布情况及骨小梁吸收消失的程度1978年Singh提出用X线测量骨小梁形态以衡量骨的机械强度，根据没有骨折的髋部正位片把骨质疏松分为6个等级。级，级是指所有的5组骨小梁结构都存在，级是指严重的骨质丢失切有证据表明所有的骨小梁组均有丢失，包括一部分初级压力骨小梁组。研究发现，骨折稳定的失败与低Singh指数之间有联系。骨质疏松病理程度越严重，级数越低,Ward三角和Singh指数有助于了解骨质疏松患者的股骨头及股骨颈骨质结构的密度和强度变化，对医生选择内固定及内固定位置有帮助。,分型,转子间骨折最著名的分型Evans分型出现于1949年的文献，直到1975年，丹麦的Jensen发布了改良Evans分型，即Evans-Jensen分型，这种改良分型为日后大多数研究粗隆间骨折的学者采用。目前临床上常用的粗隆间骨折分型为Evans-Jensen分型和AO分型。,型顺转子骨折分为四个亚组，分别为： a型骨折无移位，小转子无骨折，为稳定骨折； b型骨折有移位，小转子有骨折，复位后内侧骨质能附着，骨折稳定； c型骨折有移位，小转子有骨折，复位后内侧骨质不能附着，骨折不稳定； d型粉碎骨折，大小转子成为单独骨块，为4部分骨折，骨折不稳定。型为逆转子骨折，骨折线自大转子下方斜向内上方，到达小转子上方。,Evans分型认为稳定复位的关键是修复股骨转子区后内侧皮质的连续性，简单而实用，并有助于理解稳定性复位的特点，能够预见股骨转子间骨折复位和穿钉后继发骨折移位的可能性。,这一分型方法将股骨转子间骨折分为5型，型: 2 部分骨折，骨折无移位。型: 2部分骨折，骨折有移位。型: 3部分骨折，由于大转子骨折块移位而缺乏后外侧支持。型: 3部分骨折，由于小转子或股骨矩骨折缺乏内侧支持。型: 4骨折片段，缺乏内侧和外侧的支持, 为型和型的结合。,Jensen指出大小转子的粉碎程度与复位后骨折的稳定性成反比。 Jensen等在Evans分型的基础上改良，应用更广，研究表明，Jensen-Evans分型为判断复位后的稳定性和骨折再次移位的风险提供了可靠的预测。,A1型：经转子的简单骨折(两部分)，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。1、沿转子间线；2、通过大转子；3、通过小转子。A2型：经转子的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。1、有一内侧骨折块；2、有数块内侧骨折块；3、在小转子下延伸超过1cm。A3型：反转子间骨折，外侧骨皮质也有破裂。1、斜形；2、横形；3、粉碎。,AO分型便于进行统计学分析。既对于股骨转子间骨折具有形态学描述，又可对于预后作出判断，同时对内固定物的选择方面也具有指导意义。,AO分型和Evans-Jensen分型这两种是最为常用的转子间骨折的分型，在这两种分类中，AO分型又更为通用。我们应该注意到，这些分类的中心是稳定性的概念。稳定的骨折是指后内侧皮质仅在一个平面发生骨折，且在复位后能够抵抗压应力而不发生再次移位。不稳定骨折是指后内侧大的骨折块，多个骨折块或者反转子间骨折，尽管经过复位和固定，骨折依然不稳定且会由于轴向负荷而产生塌陷。这些直观的、可重复的、简单的关于稳定和不稳定的描述，可以指导治疗和了解预后。,这些分类的中心是稳定性的概念。,骨折的稳定与否是分型的重要依据，其决定因素包括： 1.内侧弓的完整性（小转子是否累及，股骨矩是否完整） 2.后侧皮质的粉碎程度（大转子的粉碎程度） 小转子骨折使内侧弓骨皮质缺损失去力学支持，造成髋内翻，大转子骨折则进一步加重矢状面上的不稳定，造成股骨头后倾。,关于稳定和不稳定的描述，可以指导治疗和了解预后。,治疗,转子间骨折的治疗主要目的是让患者早期恢复活动，尽快恢复伤前的功能状态，减少并发症。股骨转子间骨折的治疗如仅考虑骨折愈合，保守治疗(牵引)即可奏效。但由于保守治疗合并症较多，如褥疮、尿道感染、关节挛缩、肺炎以及血栓等。因此，近年来一致认为，如患者伤前能活动，股骨转子间骨折的治疗原则是骨折的坚强内固定及病人术后早期肢体活动。保守治疗只适于不能耐受麻醉及手术的患者(如近期心梗患者)，以及伤前不能活动且伤后无明显不适患者。,Kaufer总结到：骨折内固定的稳定总体上依赖于五个因素： 骨的质量 骨折类型 复位情况 内固定的选择 内固定与骨的位置骨科医生仅能控制后三种因素，但必须考虑前两种因素来制定适当的治疗计划。,保守治疗手术治疗：髓外固定:Richards钉板、DHS、DCS、LCP； 髓内固定:Gamma钉、PFN 、PFNA等。 关节置换 外固定架 没有统一的标准来指导如何选择手术方式,保守治疗,转子间骨折有一定的保守治疗适应症，包括那些不能行走的患者，脓毒症患者和手术切口周围有皮肤破损的患者。Lyon和Nevins认为，如果患者不能行走或没有机会重新行走，非手术治疗将比入院手术更安全，更人道，而且费用更低。闭合治疗有两种方案：早期活动而不考虑患者正常解剖位置（不考虑骨折），或者利用牵引维持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。前一种治疗方法以患者将来没有希望行走为前提，患者可坐在床上或椅子上，可用止痛剂控制疼痛。对可能获得行走能力的患者，通常使用胫骨近端骨牵引，患肢平衡牵引轻度外展，维持力线，避免髋内翻或短缩畸形。维持牵引812周，骨折完全愈合前允许患者部分负重。治疗期间加强护理及康复治疗。,手术治疗,Kaufer总结到：骨折内固定的稳定总体上依赖于五个因素：骨的质量、骨折类型、复位情况、内固定的选择以及内固定与骨的位置。骨科医生仅能控制后三种因素，但必须考虑前两种因素来制定适当的治疗计划。骨折复位对于内固定后的稳定非常重要，应该力求达到解剖复位。因为解剖复位，特别是内后侧骨皮质连续性恢复，仍是复位后稳定的基础。如骨折端严重粉碎而无法解剖复位，则应考虑行截骨术或股骨近端内移，以获稳定的非解剖复位。总之，复位的目的是获得骨折的稳定性。复位方法可采用闭合复位或切开复位。无论骨折类型是否复杂，均应首先试行闭合复位。复位时应用牵引床进行牵引。根据骨折类型，患肢可处于中立位或轻度外旋或内旋位。对于严重粉碎骨折，特别是小转子明显移位者，需加大外旋以闭合内后侧骨缺损。如调整复位牵引可内后侧骨缺损依然存在，则应考虑：切开解剖复位，应用截骨术或股骨近端内移来获得稳定的非解剖复位。近年来治疗股骨转子间骨折的内固定不断发展更新，其中常用的内固定物分为两类：一类是滑动加压螺钉加侧方钢板，如Richards钉板、DHS、DCS等；另一类是髓内固定，如Ender针，带锁髓内针、Gamma钉、PFN、PFNA、INTERTAN等。,DHS 由滑动加压螺钉(Richard钉为代表)发展而来，1970年起在世界范围普遍开展。DHS主钉为一根较粗的螺纹钉，钉的近端为粗螺纹，远端是滑动槽，侧方为套筒钢板，粗螺纹钉远端可在套筒上滑动，具有加压和滑动双重功能，当局部肌肉收缩或下肢负重时，钉远端可在套筒的滑动槽内后退，使骨折断端之间出现压应力，负重后依靠钉板间的滑动产生一个持续性加压有利于促进骨折愈合。,DCS的优点,：它可根据骨折的具体情况正确选择螺钉的入点，手术操作方便。动力加压拉力螺钉与钢板呈95角，适合股骨近端的解剖结构特点，符合髋部的生物力学要求；DCS类似悬臂梁系统，负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上。由于应力分散，骨折端不易变形，且借助长拉力螺钉使固定呈三角化，固定异常牢固；DCS入点高，因而可于骨折近端增加了数枚螺钉固定，增加了骨折近端的抗屈曲、旋转能力，达到牢固固定，从而降低术后并发症发生率；DCS近端带有的2个松质骨钉孔，可打入两枚松质骨钉到股骨颈或股骨颈基底部，有效地控制股骨近骨折端的旋转。,4.小转子是否需要固定 范围大的骨折影响骨内侧皮质支撑作用,长期以来，DHS是公认的金标准，但它还是存在生物力学上的不足，偏心固定，抗旋转能力较差，也并不是对所有的粗隆间骨折均适用。,1.掌握好适应症 DHS最适于稳定性顺转子间骨折，对于不稳定骨折以及反转子间型骨折，股骨远端的螺钉承受较大的应力，容易出现断钉；,统计发现DHS存在较高的失败率， 应用DHS应注意以下几点：,2 .主钉在股骨颈的位置 主钉并非位于股骨颈的中心最好，中心实际上张力骨小梁和压力骨小梁交界的空白区域，即Ward三角为力学的薄弱区，相反骨矩上方，骨质较为坚硬，进钉后较为可靠。,3. 是否加压 老年人普遍骨质疏松，过分强调加压后可能出现骨折端吸收，髋内翻畸形。,DHS不能用于反转子间骨折,Baumgaertner提出TAD（尖顶距）理论，认为螺钉的切割和较大的TAD值密切相关。,如何确定DHS主钉在股骨颈中的理想位置,TAD值,研究发现，螺钉的切割率和TAD值呈正比。当TAD值在25mm时，股骨头切割率是8%，当TAD值在20mm时，没有发生股骨头切割。TAD值大于25mm建议重新置入导针。,Baumgaertner对198例转子间骨折病例进行研究，分别从正位片及侧位片计算螺钉钉尖到股骨头顶点的距离来确定螺钉的位置。,DHS不能用于反转子间骨折,术前，术后一天，术后44天，术后70天,DCS/95度切割钢板治疗反转子骨折,LCP 股骨近端锁定板,如果股骨近端后内侧骨折处理不好，一样能造成固定失败，导致髋内翻，螺钉或钢板松动甚至疲劳断裂。,虽然LCP的设计可能具有治疗转子间骨折的优势，但螺钉长度较短，TAD值不好，仍然是偏心固定。,当后内侧骨皮质连续性被破坏，股骨距不能承担压应力时，髓内固定系统是一种较好的选择。,外固定支架,毫无疑问，使用外固定支架的优点是创伤最小、失血量最少、最为安全的一种手术，但是，外固定支架的针道感染率较高，且让患者戴着一个外固定支架直至骨折愈合，尤其在髋部，对患者生活的影响是显而易见的。,病例1,病例2,Gamma钉1990年Grosse等首先报道应用股骨粗隆周围部带锁髓内钉(即Gamma钉)治疗股骨粗隆间骨折。Gamma钉通过髓内钉和拉力螺钉的结合，使股骨上段和股骨颈在贴近负重线的髓内结合成一体，它能较好地传递应力，具有很好的防髋内翻作用；通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位；它还具有其他优点：闭式操作、创伤小、可早期下地活动，对骨质疏松和不稳定骨折有良好的固定作用。,优点： 1.是一种微创髓内固定方法，切口小、创伤小。 2. Gamma钉通过髓内钉和拉力螺钉的结合，使股骨上段和股骨颈牢固结合成一体，通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位，固定可靠。 缺点： 1.抗旋转能力差。 2.Gamma钉外翻角度过大有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。 3.股骨头坏死的发生及并发症率高， 4骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下拉力螺钉容易从股骨头颈切出。 5.Gamma钉主钉粗大的尾端（17mm）要求对近端进行充分扩髓，对股骨颈的血运的影响较大,Gamma钉,Gamma Nail,但是Gamma钉的并发症亦较多。Gamma钉外翻角度过大形成三点固定，从而使髓内钉远端外侧有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。拉力螺钉从股骨头颈切出是Gamma钉固定的另一并发症。,一例Gamma钉术后发生股骨干骨折，使用加长Gamma钉进行了翻修。,第三代Gamma钉特点：1.近端直径减少至15.5厘米，远端减少至11厘米，减少内置物的体积，减少15-20的切骨量 2.三种颈干角设计130、125、120，便于术中灵活选择3.自攻拉力螺钉，减少切出的发生，节省时间 4.防旋螺钉设计，仅允许拉力螺钉进行单向滑动，便于骨折端进行加压 5.远端锁钉可以选择动力或静力交锁,PFN,Gamma钉的不足主要为头颈钉为单钉，抗旋转力不足，另一不足为远端应力集中，致股骨干骨折。在认识到Gamma钉的不足之后， 1996年，AOASIF对Gamma钉进行改良，推出了股骨近端髓内钉PFN(proximal femoral nail) 。,改良包括：将头颈钉设计为双钉防旋；锁定远端主钉加长防止应力集中；减小直径不必扩髓；髓内钉外翻角6方便主钉打入；远端锁孔呈椭圆形允许纵向滑动。PFN秉承了髓内固定的传统优势，其承受应力的轴心比DHS，DCS等板侧式固定向内移，抗疲劳能力增大，对骨折是否稳定的要求不高，手术显露及创伤小，可早期负重。,Z字效应,PFN的缺点是拉力螺钉或防旋钉退出造成的z字效应。,PFNA(proximal femoral nail antirotation),PFNA是改进的PFN 系统（1）PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(459 mm)，确保最大程度的骨质填压。螺旋旋转进入骨质，对骨质起填压作用。当刀片锁定后，与骨质锚合紧密，不易松动退出，PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑，其抗切出、抗旋转及抗内翻畸形能力比传统的螺钉系统高。（2）PFNA在主钉上有以下改进： 主钉设计为空心，便于引导置入主钉，创伤小;主钉具有6外