张雪梅浆置换基本原理与ICU临床应用

血浆置换基本原理与ICU临床应用,内容提要,血浆置换的原理及临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用Severe sepsis / septic shockHepatic failureMODSMG、SLE,血浆置换,将含有毒素或致病物质的血浆分离出来再将余下的血液有形成分加入新鲜血浆或代用品回输体内达到清除毒性物质的目的是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化治疗,血浆置换技术的进展,1914 Abel 首创60年代出现间断性血细胞分离器70年代出现膜式分离器,血 液 滤 过,血 液灌流,血 浆置换,血 液 透 析,清 除 方 法,血液净化清除物质分子量范围不同血液净化手段清除物质各有侧重,膜孔径0.040.05 m , MW1 500D,膜孔径0.10 m, MW5 000D,膜孔径0.20.6 m, MW6 000 000D,肌酐、尿酸、中分子物质、酚类、胍类、吲哚、有机酸及多种药物，但不能去除尿素、磷酸盐、水分及电解质,血浆分离器的特征,血浆成份分离器参数,细胞成分,血浆区,血细胞,置换液,废弃液,血浆置换plasma exchange,分离弃掉含毒素血浆, 补充正常血浆,血浆成分,动脉血路,静脉血路,新鲜冰冻血浆,超滤分离出血浆,置 换 液,新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+白蛋白新鲜冰冻血浆+羟乙基淀粉,血浆置换的量-效关系,血浆置换量根据体重计算全身血量根据红细胞压积计算血浆量(L)EPV=0.065（1-血细胞比容） 体重（Kg)实际血浆置换量应置换固有血浆量的65%70%; 循环次数越多, 交换效率越低,置换血浆总量,血浆置换量效时间函数,y = V x,20,40,60,80,120,140,160,180,200,100,实际置换血浆量,内容提要,血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用Hepatic failureSevere sepsis / septic shockMODSMG,Plasmapheresis,去除血浆去除其中的亚成分：胆红素（584）免疫球蛋白自身抗体 免疫复合物 副蛋白：冷球蛋白 游离轻链、重链 胆固醇 胆红素 药物 毒物全血中的细胞成分白细胞红细胞血小板,血浆置换的适应症,清除内毒素补充中和抗体稀释毒素清除炎症介质,血浆置换适应症（常见疾病）,肝功能衰竭风湿免疫病药物中毒全身性感染或感染性休克重症肌无力及其危象格林巴利综合症系统性红斑狼疮,血浆置换适应症,血浆置换的技术 血浆分离速度,血流速度与血浆分离速度呈正相关血流越快，血浆分离越多。理想血流为100-150ml/min 血浆分离速度可达30-50ml/min,血浆置换的技术 血浆分离速度相关因素,1.滤过膜的面积 分离速度随着膜面积的增大而增加。 空心纤维膜面积：0.12-0.6m2,通常0.45m2的分离器。 分离速度为1.0-1.5L/h,血浆置换的技术 血浆分离速度相关因素,2.滤过膜特性 膜孔径大小、稠密度和形状、孔径均等度等。 3.TMP 在一定范围内，随TMP升高，血浆分离速度呈直线增快。超过限度，由于细胞成分阻塞膜孔，分离速度不再增加，有时反下降。TMP保持在50mmHg以下。 4.血细胞比容：HCT增大，分离速度减慢。 5.血液黏度：血液黏度升高，可使血浆滤出速度减慢。,并发症及处理（一）,出血 给予补充新鲜冰冻血浆及Ca离子，减少肝素抗凝的剂量低血容量/低血压 引血时流速要慢，如果患者的循环不稳定，可先给予液体输注维持相对稳定后在引血,并发症及处理（二）,代谢性碱中毒 补充盐酸精氨酸，监测血气，目标宁酸勿碱过敏/发热反应 给予抗过敏药物及解热对症处理，可给予适当多补充Ca，有利于减少过敏反应的发生,并发症及处理（三）,心律失常 维持合适的容量状态，维持电解质的稳定低血钙 补充钙离子，推荐CaCl2，8001000ml血浆补充5CaCl2 20ml,并发症及处理（四）,高血容量/心功能不全 输注胶体时速度要慢，如果是输注20%白蛋白引起可改5%的白蛋白输注感染：乙肝、丙肝、HIV 临床上使用正规途径来源的血制品，加强对人民的宣教,内容提要,血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用Hepatic failureSevere sepsis / septic shock MODS MG,PE-sepsis and septic,16例肝衰竭血浆内毒素 TNF IL-1 IL-6 PE 后血浆内毒素减少 PE 后血清TNF IL-1 IL-6降低 PE能有效清除炎症介质 Crit Care Med 1998 May;26（5）8736,PE-MG,16例MG（重症肌无力）PE 共四次 隔天一次 每次置换血浆量为2500ml 14例患者完全治愈 Neurology 1995 45(2)338-44,病历报告,26岁女性双胎妊娠，妊娠合并急性脂肪肝，急性肝功能，急性肾功能衰竭，术后大出血，DIC，腹腔血肿第一天即给予CRRT治疗，第三天行了腹腔血肿清除术，术后给予血浆置换+血液灌流 ；置换量为2200ml,第八天转消化科第三十天出院,胆红素和肌酐的变化,PE-安全性,Intensive Care Med (2002) 28:14341439,54例 P